社区高血压管理规范

血压控制不满意
• 180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
– 既往未被确诊为高血压患者 – 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 • 血压不满意，有药物副作用 • 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
• 未患高血压居民
• 首选药物：利尿剂
– 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2 次服
– 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服）
• 次选药物：β受体阻滞剂
– 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 – 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次
• 再次：复合制剂
– 降压片 1～2片 每日1～3次 – 降压零号 5～10毫克 每日1次
危险情况评估
• 意识状况 • 提示危险的主诉
– 剧烈头痛 – 视物模糊 – 剧烈呕吐 – 心前区疼痛、心悸、胸闷 – 肢体麻木及活动障碍
• 提示危险的体征
– 强迫体位 – 心肺体征 – 肢体水肿
血压评估
• 收缩压≥180mmHg • 舒张压≥110mmHg • 有前述危险体征之一 • 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 • 有不能处理的其它疾病
四、高血压合并心力衰竭
• 互为因果关系 • 高血压加重心衰 • 药物治疗：
– 症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； – 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和
醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心
力衰竭患者高血压控制原则
五、高血压合并脑血管病
• 非急性脑血管疾病患者
原则
• 早期进行非药物治疗
三、高血压合并冠心病
• 再梗和猝死率高 • 药物选择：
– 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙 拮抗剂；
– 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和 ACEI；
– 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂
– 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠 心病患者高血压控制原则。
• 早期、严格控制血压
– 血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。
• 血压水平
– 130mmHg/舒张压80mmHg – 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。
• 药物治疗原则：
– 常须联合用药 – 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少
心血管事件 – ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制
选其一） – 钙拮抗剂：心痛定 – ACEI：卡托普利
联合用药
利尿剂
钙拮抗剂
B受体阻滞剂
A受体阻滞剂
ACEI/ARB
利尿剂
钙拮抗剂
B受体阻滞剂
A受体阻滞剂
ACEI/ARB
收缩压 >180 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg
• 判断是否出现急性并发症
– 高血压脑病 – 急性左心衰 – 急性肾功能衰竭 – 脑血管意外 – 急性心肌梗死
• 立即转诊至有急诊条件的上级医院
社区高血压病例管理规范
高血压特殊人群的治疗
一、老年高血压
• 平缓降压，提倡给予长效制剂， • 根据耐受情况降压
– 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 – 舒张压不宜低于60mmHg。 – 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在
130/80mmHg
二、高血压合并糖尿病
酮、维拉帕米
– 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下 及时转诊
社区高血压病例管理规范
高血压的双向转诊
原则
• 转诊目的
– 确保患者的安全和有效治疗 – 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协
同作用 – 尽量减轻患者的经济负担
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
• 转出标准
受体阻滞剂、β受体阻滞剂。 – 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg – 重度患者须合用袢利尿 – 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患
者高血压控制原则
七、妊娠高血压
• 定义
– 妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg – 或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次
• 同时辅以相应药物治疗
药物治疗确定步骤
• 第一步：描述生活方式改变情况
– 饮酒 – 吸烟 – 运动 – 食盐
• 第二步：对上述改变的反应
– 继续改进 – 加用利尿剂或ß阻滞剂
• 第三步：对上述治疗反应情况
– 增加剂量 – 调整药物 – 增加药物
• 第四步：对上述质量反应情况
– 增加药物
原则（2）
– 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人 安全转诊（转急诊）
– 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建 议（转门诊）
• 随访
– 社区医生在规定时间内对患者进行随访 – 询问其在上级医院的就诊情况 – 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
– 定期测量血压
• 可疑高血压居民
– 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
• 已确诊的高血压患者
– 纳入本手册进行分类管理
处理（1）——此次血压控制满意
• 从未被确诊为高血压
– 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 – 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压
• 既往被确诊为高血压，
– 则继续原方案治疗，满1月时随访； – 调整用药，2周时随访1次 – 向上级医院转诊，并在2周内随访
血压，应间隔6小时
• 药物治疗
– 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 – 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受
体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） – 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，
可以用于妊娠后期） – 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑
社区高血压及2型糖尿病 管理规范
中国医院协会社区卫生服务分会 2006年
社区高血压病例管理规范
血压及高血压
• 血压的形成
– 血容量 – 血管张力 – 心输出量
• 高血压的形成
– 血容量过多 – 血管张力增加 – 心输出量上升
高血压进展
高血压前期 0～30岁
早期高血压 20～40岁
初期高血压 30～50岁
– 降压治疗有长期益处 – 血压水平应控制在140/90mmHg以下
• 急性脑血管病
– 适当控制血压 – 血压 在160/100mmHg以下可观察 – 保证病人安全的情况下转诊
六、高血压合并肾脏损害
• 互为因果 • 药物治疗原则：
– 常需联合用药 – 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI – 血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α
既往疾病信息收集
脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA）
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾 病
肾功能衰 竭
急、慢性 肾炎
血管疾病
夹层动脉 瘤
症状性动 脉疾病
眼部疾病
视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障
肝脏疾病 脂肪肝
对居民进行全面的检查
– 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高 血压者
• 高血压患者年检表（表2，蓝色表）
– 确诊高血压患者
• 高血压患者随访表（表3，绿色表）
– 高血压患者在每次管理过程中
社区高血压病例管理
高血压的药物治疗
原则（1）
• 怀疑和确定高血压 • 原发性和继发性高血压 • 首先要提供非药物治疗建议
– 强调戒烟 – 减轻体重 – 限制钠盐 – 控制饮酒 – 改善睡眠
• 遵循上级医院医嘱的原则 • “规范”建议优先的原则 • 及时转诊的原则 • 遵循“理论”依据的原则 • 争取患者配合的原则
– 引起高血压病的危险因素 – 自身病变的程度及个体化治疗的意义 – 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 – 坚持服药的意义
抗高血压机理及副作用
心脏射血
β 受体阻滞剂
心动过缓
• 询问患者生活习惯 • 辅助检查
1. 体重、身高、BMI 2. 血压、视力、眼底 3. 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度
脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 4. 心电图、超声／X线检查等
• 进行一般体格检查
说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。
收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者
• 首选药物：利尿剂 • 次选药物：钙离子拮抗剂
– 心痛定 – 尼群地平
• 再次：ACEI类
– 卡普利
收缩压160~179 mmHg或舒张压 100~109 mmHg
• 联合用药
– 利尿剂：双氢克尿塞 – β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者
离子紊乱
容量
利尿剂
血管狭窄
低血压 心脏阻滞
咳嗽
钙拮抗剂、ACEI
几种降压药物的作用
血脂异常 糖尿病 低钾血症 高钙血症 心绞痛 心衰 心律失常 气道痉挛
利尿剂 0 ++ 0