钛网颅骨修补手术体会

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___________2017 Volume 19 No. 5(Serial No. 163)________
Chinese Journal of Medicinal Guide
钛网颅骨修补手术体会
徐博1王莉2,常志田1
(吉林省四平市中心医院神经外科1肾内科2四平16000)
【摘要】目的:探讨使用钛网进行颅骨缺损修补手术的临床应用效果。

方法:单侧颅骨缺损患者13例，其中使用三维钛网手工塑形 修补63例，菱形钛网手工塑形修补54例，二维钛网计算机塑形修补26例，对比不同组的术前工作量、手术时间、钛钉使用量、外观满 意度及术后并发症。

结果:三维钛网组平均手术时间（5 ±7)m in 与菱形钛网组(68 ±8)m in 相比明显缩短（户<0.01)，与计算机塑形 组(43 ± 9) m i 相比无显著差异;平均钛钉用量(9 ± 2)枚，少于菱形钛网组（12 ± 3)枚(P < 0. 05 )，与计算机塑形组（8 ± 3)枚相比无显 著差异;术后并发症明显少于菱形钛网组，与计算机塑形组相比无显著差异。

结论:三维钛网手工塑形优于菱形钛网，外观满意度高， 术后并发症少;与二维钛网计算机塑形相比，减少了术前工作量，节省了第三方塑形费用，能够应对术中复杂情况。

【关键词】颅骨缺损;颅骨修补;钛网【中图分类号】R651. 1
【文献标识码】A
【文章编号】1009 -0959(2017)05 -0446 -03
Titanium Mesli Skull Repairing Operation Experience
Xu Bo1 ,Wang Li2 ,Cang Zhi-tian1
(N eurosurgery, 2Renal Medicine,Jilin Siping Central Hospital, Siping 136000,China)
【A BSTRA CT 】 Objective: To explore
the use of titanium mesh
skull
defect
repair
surgery
clinical
application effec
tients with unilateral skull defect have
been
cured
in our
hospita1. Handwork shaping to use three-dimensional titanium mesh was perfor
at 63 patients , handwork shaping to use diamond titanium mesh was performed at 54 patients , and computer shaping to use two-dimensional titanium mesh was performed a t 26 patients. The preoperative workload , operation time , number of used titanium nail , exterior satisfaction and postoperative complications were compared. R esults ： Repairing skull by
three-dimensional titanium mesh with handwork shaping could
significantly shorten average
operational time to
(45 ± 7) min compared with the diamond titanium mesh
group
and was no statistical significance compared with the computer
shaping group
(43 ±9)
min. Decreased number of used
titani
±2) compared with the diamond titanium
mesh group
(12 ±3)
(P <0. 05) , and
is no statistical significance c om shaping group ( 8 ± 3) min. Significantly r educe the postoperative complications compared with the diamond titanium mesh group , and was
no statistical significance compared with the computer shaping
group.
C onclusion ：
Handwork shaping to
use
mesh is obviously better than
diamond titanium mesh ,
improve exterior satisfaction ,
less
postoperative complications ；
er shaping to use
two-dimensional titanium
mesh ,
reducing
the
workload of preoperative , saving
the
additional shap
intraoperative special situation. It should be used widely in basic-level hospitals.
【K E Y W O R D S 】 Skull defect ； Skull repairing ； Titanium mesh
瘤9例。

缺损位置:额颞部88例，颞顶部38例，额颞顶部 12例，顶枕部5例。

缺损面积最大12cm x 14cm ,最小 5cm x 7cm 。

修补材料:三维钛网、菱形钛网和二维钛网， 其中三维钛网手工塑形63例（44. 1% )，菱形钛网手工塑 形54例(37. 8% )，二维钛网计算机塑形26例（18. 2% )。

1.2 术前钛网塑形
菱形钛网组:先比照颅骨缺损的大小，局部颅骨的形 态、曲度，塑形剪裁，并用专用的锤子在塑型器上使局部 翘起的部位塑形[2]，并将边缘处理光滑，保证塑形后钛网 与颅骨表面贴附良好，然后高压消毒备用。

计算机塑形
组:术前行颅骨C T 骨窗薄层扫描，层厚2mm 无间距，扫
描数据通过互联网传送至公司，进行计算机三维重建，根 据颅骨缺损大小及对侧颅骨外形等用二维钛网冲压成 形，再将塑形好的钛网送回医院，沿标记线剪裁修边，然 后高压消毒备用。

三维钛网组:用皮尺测量颅骨缺损的
长径和宽径，选择大于骨窗缘1m 的钛网[]备用即可。

1.3 手术方法
意识不清者采用气管插管全身麻醉，清醒患者一律
颅骨缺损多因颅脑外伤或脑出血手术去骨瓣减压所 导致，钛网是目前进行颅骨修补的最主要材料[]。

常见 的医用钛网形状有二维、菱形和三维（图1 )不同的形状 决定了钛网的可塑性难易，强度高低以及术前、术中处理 的复杂程度。

作者在钛网颅骨修补手术方面积累了初步 的经验，报告如下。

图1常见的医用钛网形状，左起:二维、菱形和三维 1
资料与方法
1. 1 一般资料
以2006年1月〜2016年12月间收住的143例单侧 颅骨缺损患者作为研究对象，其中，男97例，女46例，年 龄16〜67岁，平均年龄（41. 30 ±11. 58)岁。

缺损原因： 颅脑外伤11例，高血压脑出血33例，
动脉瘤及颅内肿
采用局部浸润麻醉。

额颞瓣开颅颅骨缺损者取仰卧位，头偏向健侧;颞顶马蹄形瓣开颅颅骨缺损者，取健侧卧 位。

切口线为原手术切口瘢痕，局部浸润麻醉范围为切 口线及颅骨缺损部分头皮的全部，以利分离头皮层和硬 膜层。

严格沿瘢痕线切开头皮，因瘢痕的存在，出血少; 不使用头皮夹子，便于上钛网，同时也有利于术后手术切 口的愈合。

使用弯头止血钳，在弧形切口线正中，探入硬 膜层与头皮之间，将弯头挑出后，再钝性分离。

然后用手 指将头皮于帽状腱膜下逐渐向耳侧掀起，分离显露颅骨 缺损区域，分离颞肌。

因为事先注入了麻醉药，所以分离 较容易。

注意额部硬膜较薄，需要仔细分离，以防硬膜破 损。

选择尖锐的（而不是平头儿）单极电凝，电切皮下组 织，间断暴露骨缘。

单极尖端指向切口线外侧，目的是防 止电凝到内侧硬膜，甚至穿破硬膜、损伤脑组织、诱发癫 痫。

术中钛网塑形:菱形钛网组和三维钛网组均需再次 进行剪裁、修边，以便使其适应骨窗和颅骨的形状，累及 颞部的颅骨缺损，还需要在角突处折成15度〜30度角，以提高外观满意度;计算机组仅需根据患者个体差异，在 固定处简单修剪即可。

将裁剪塑形好钛网覆盖于缺损 处，四周以多枚钛钉固定于骨窗边缘颅骨上。

彻底止血 后，温生理盐水冲洗创腔，头皮下置管闭式引流，引流管 引出头皮处，预留缝合线，48小时后拔除引流管，再扎紧 缝合线。

全层缝合头皮，术后7〜9天拆线。

1.4 统计学方法
计量资料用（x± s)表示，比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用DmrnetW检验;计数资料用率（％)来 表示，比较采用;X检验，以尸< 0.05为差异有显著性。

1.5 观察指标
手术时间（从切开头皮开始至手术结束为止），钛钉 用量，外观满意度，术后并发症或主观不适感（硬膜外血 肿、皮下积液、脑脊液漏、头皮压痛或卡压感、头皮感染或 坏死、钛网异常、癫痫、咀嚼受限等）。

2 结果
见表1。

表1不同修补方法的临床应用效果比较
项目三维钛网组菱形钛网组计算机塑形组患者例数635426
手术时间（min)45 ±7.468 ±8. 843 ±9.2
钛钉用量(枚）9.3±2.312. 3 ±2.78.4±2.6
外观满意度（％)59/63(94%)45/54(83%)25/26(96%)
术后并发症（例）3111从平均手术时间上来看，三维钛网组与计算机塑形 组接近0=0.929，P> 0.05)，而明显短于菱形钛网组〇=15.229，P< 0.01)。

平均钛钉用量，三维钛网组明显少 于菱形钛网组0 = 2002，P< 0.05 )，而与二维钛网组相 比无显著差异0=0. 501，P>0. 05)。

三维钛网组外观满 意度(94% )与计算机塑形组接近（96%)，而明显高于菱 形钛网组（83%)。

菱形钛网组术后并发症共有11例 (20. 4%);三维钛网组术后并发症共有3例（4.8%)，其中2例为皮下积液，经皮穿刺抽吸并加压包扎后治愈，1例为头皮卡压感，未经特殊治疗，症状逐渐消失；电脑塑 形组术后并发症仅有1例(3. 8%)为咀嚼受限。

菱形钛 网组中的1例患者于术后3周出现钛钉松动，边缘翘起，反复刺激头皮，逐渐形成切割溃疡，最终钛网边缘暴露，故手术取出钛网;该患因经济原因，于3年后才实施第2 次颅骨修补手术，改用三维钛网手工塑形修补，术后恢复 良好。

三维钛网组和电脑塑形组均无修补失败病例。

3讨论
二维钛网强度高，手工塑形极困难，适合计算机三维 重建[4]，但术前塑形需第三方支持，术前准备时间长。

计算 机塑形组患者入院后，先要行头颅薄层CT扫描，并将数据 刻录成光盘，再利用网络将数据传至代理加工厂方，产品加 工完成后再通过特快专递的方式送至本院，若遇到节假日，耽搁时间更长，导致患者的平均住院日延长，患方还要额外 承担术前的钛网加工费用。

三维钛网最易塑形，由于孔隙 设计合理，容易修剪，边缘处理简单，可以完全术中塑形，还 可以应对一些特殊情况;甚至对于已经固定的钛网，弯止血 钳也可以很方便的伸入钛网孔隙中，通过杠杆作用，调整钛 网的外形。

而二维钛网在术中的调整非常困难，往往需要 完整的暴露骨缘，以适应计算机塑形好的二维钛网，所以两 组的平均手术时间接近。

菱形钛网的强度及可塑性介于二 维和三维之间，较适宜手工塑形，表面粗糙，有利于组织的 附着，缺点是裁剪后会产生锐利的尖刺，不宜术中操作，如尖 刺处理不当，还可能刺破手套，造成污染，常需要更换手套，这些都延长了手术时间，增加了术后并发症的发生率。

钛网 术中的精确调整非常重要，使钛网尽量贴附骨缘，其固定效 果远比用很多钛钉固定更理想。

用钛钉强行压下钛网，伴随 应力下成骨、破骨的作用[]，随着时间的推移，钛钉在垂直方 向必然会出现松动，导致钛网边缘翘起，甚至损伤头皮而暴 露。

菱形钛网手工塑形后复原应力较强，常需要更多的钛钉 固定，而三维钛网可塑性强，复原应力弱，可以精确调整使钛 网尽量贴附骨缘，所需钛钉减少，与计算机塑形组接近。

钛网颅骨修补手术常见的并发症有硬膜外血肿、皮 下积液、皮缘坏死、钛网边缘翘起、感染、脑脊液漏及钛网 外露[]等，并发症的发生除与修补材料有关外，与手术操 作也有一定关系[7]，不断完善手术技巧能够有效降低并 发症的发生。

0)术中妥善止血，对颅骨缺损面积大、脑 组织塌陷较明显者，可以通过钛网上的网眼将钛网下方 的硬脑膜或颞肌悬吊在钛网上，最大限度地减少死腔、避 免硬膜外血肿形成。

（2)保持术后引流通畅可以减少皮 下积液的发生[]，出现皮下积液后可采取穿刺抽吸并加 压包扎解决。

（3)皮缘出血，可以使用纱布压迫止血，尽 量不用或少用双极电凝，以免术后皮缘坏死。

（4)钛钉应 该固定在钛网最外沿网格上，以免旋入因骨质吸收致疏 松的骨窗边缘的颅骨内而不能牢固固定，导致钛网边缘 翘起。

（5)修补术应严格按原切口入路，以免形成皮桥，
(下转第49页）
指标[6]。

临床中将存在宫腔内感染的新生儿为高危儿，生后需转运至NICU进一步观察治疗[7]。

为了减少宫腔 内感染新生儿在转运过程中再次出现感染的可能，本文 对转入NICU的存在宫腔内感染的高危儿在经过转运后 生后6小时内再采集咽拭子或耳拭子细菌培养，观察其 阳性率与感染发病率的关系。

通过对新生儿进行耳、咽拭子培养能够可以在早期 发现细菌定植[]，这一点说明行耳、咽拭子培养结果与新 生儿发生感染有着显著相关性[]。

陈俊华[1°]在研究新 生儿咽拭子培养的临床意义中，共纳入724例患儿，新生 儿入院时感染性疾病的致病菌带菌率72. 47%，非感染性 疾病患儿致病菌带菌率66. 30%，对照组致病菌带菌率为00.0°%，带入菌种3°种，以表皮葡萄球菌为主(19. 1%)，其次大肠埃希菌（17. 13% )和鲍曼不动杆菌 (16. 73%)，其他致病菌（47. 02%)。

对照组与观察组菌 株分布有统计学意义，感染组与非感染组菌株分布无统 计学意义。

认为对新入院新生儿入院24h之内采取咽拭 子培养，进行细菌学检测及药敏，为临床医生合理用药，提供了依据，对及早采取消毒隔离措施，预防和控制新生 儿科的医院感染有重要意义。

结合本次研究结果，可以 认为针对转入转运至NICU可进行耳、咽拭子培养，了解 新生儿感染情况。

通过研究发现，感染发病率高于培养 阳性率，因此临床中针对宫腔内出现感染的新生儿需要 在转运过程中注意无菌的问题，这是因为胎儿及新生儿 免疫功能尚未完全发育成熟，一旦出现宫腔内感染，十分 容易出现免疫耐受。

因此，针对宫腔内出现感染的新生儿在进行转运时一定要注意整个转运过程的无菌操作。

新生儿耳、咽拭子培养与感染之间的相关性还体现
在临床用药方面，由于新生儿用药需要特别慎重，在预防
用药时一定要有明确的指征，且不适合长期使用广谱抗
菌药或同时使用多种抗菌药。

由于耳、咽拭子培养阳性
并不一定代表感染，其中部分患儿为带菌状态，只是处于
细菌定植状态，并未造成机体感染，就需要结合临床表现
及其他相关检查进行明确诊断。

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(上接第447页）
一旦发生则必须做梭形切除，否则头皮愈合不良，极易发 生钛网外露。

（6)全身麻醉患者，也要在头皮和硬膜之间 注射生理盐水，以便于二者的分离。

（7)剥离头皮与硬脑 膜或肌肉时最大限度地保持头皮的完整性，头皮不能剥 离过薄。

尽量避免剥破硬脑膜，已经发生则要严密修补 硬脑膜裂口。

（8)颞部的头皮较薄，而颞肌较厚，将钛网 置于二者之间缝合时往往有张力，术后钛网由内向外顶 压头皮，长期刺激，可以造成切割性溃疡，甚至发生感染 和钛网外露。

解决办法:可将颞肌劈开，仅留一薄层颞肌 覆盖脑组织，劈开的颞肌外层覆盖在钛网表面。

（9)手术 切口因瘢痕的存在，血供少，故全层缝合头皮时针距要 宽，以1.0〜1.5cm为宜。

针距较密者，可以于术后第5 天先间隔拆线，2〜3天后再视头皮愈合情况完全拆线。

总之，合理选择修补材料，不断提高手术技术，有利 于减少并发症和缩短手术时间[9]。

采用三维钛网手工塑 形修补颅骨缺损具有术前无需预塑形，节省预塑形费用，手术时间短、减少感染几率[0]，使用钛钉数量少，外观满 意度高，术后并发症少等优点，在未来较长一段时间里，依然是基层医院的首选。

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