2018年2018年2012新二级医院评审标准解读 病案管理-精品文档资料
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
二级综合医院评审标准解读(最新)
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评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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21
第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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3
医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
1
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
《二级综合医院评审标准(2012年版)》
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
国家二级甲等中医医院评审标准(2018年版)解读_30350_split
2018年版评审细则新增条款——中医药服务功能
第三章 临床科室建设（42/165） 3.2.3 按照相关要求（《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医 医院临床科室建设与管理指南）加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术 和中医医疗技术。（4分）
相关文件： 1、关于印发中医医院妇科建设与管理等11个科室指南（试行）的通知（国中医药医政 发〔2010〕44号） 2、关于印发中医医院肺病科等10个科室建设与管理指南（试行）通知（国中医药医政 发〔2011〕44号） 3、关于印发中医医院肝病科等5个科室建设与管理指南(试行)的通知（国中医药医政发 〔2012〕5号） 4、关于印发《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》的通知（国中医药 医政发〔2014〕3号） 5、关于印发县级中医医院医疗服务能力基本标准和推荐标准（试行）的通知（国中医 药办医政函〔2018〕163号）
4.5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。（2分） 4.5.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（3分） 4.5.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径 实施方案。（2分） 4.7.3 临床应用的专科中药制剂品种≥1种。（2分） 4.7.5 合理应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。（3分）
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审标准解读最新(ppt)
评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备修订稿PPT课件
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍
三、评审表述式
A—优秀 有持续改进、成效良好 PDCA
B—良好 有监管、有结果
PDC
C—合格 有机制且能有效执行 PD
D—不合格 仅有制度或规章、未执行 P
E—不适用 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计
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主要内容
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评 审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划 级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
一、适用范围
✓ 适用于公立二级综合医院 ✓ 其余各级各类二级医院可参照使用 ✓ 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 ✓ 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 ✓ 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以 评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
二级中医医院评审标准(2018年版)
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级医院评审标准重点解读
规范医院评审工作四点要求
▪ 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 ▪ （一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地
方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评 审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医 院评审标准及其实施细则进行复核评审。 ▪ 三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。 在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增 三级医院的评审工作。 ▪ （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回 头看”
《医院评审暂行办法》要点
▪ 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部门申请提前评 审：
▪ （一）因医院地址、所有制形式、服务方 式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变 而变更登记的；
▪ （二）省级卫生行政部门规定的其他情形
《医院评审暂行办法》要点
▪ 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：
2011.11.25
五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知 卫医管发〔2012〕2号 2012-01-13
六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫
办医管函〔2012〕196号 2012.3.12
七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细
则》的通知卫办医管发（2012）57
医院管理要点
▪ 建立信息化的医院质量常态评价机制
▪ 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 ▪ 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当
在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改 进； ▪ 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据， 及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水
平，提高服务绩效。
医院管理要点
▪ 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级医院评审标准介绍资料 文档全文预览
医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
（21） 医疗质量管理制度：
制度更新完善； 六本台账（交接班 、疑难 、危重、 死亡 、业务学习 、差错登记本）
（22） 医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标； 过程管理； 定期评价； 改进措施；
科室沟通； 医技科室征求临床科室意见； 重点部 门与岗位工作人员职责
（23） 医疗风险管理： 制度； 流程； 培训； 检查
体现核心要求
第四类指标--技术标准
反映服务能力
第一类指标— 必备标准
➢ 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 ➢ 坚持正确办院方向 ，体现医院公益性 ➢ 依法执业 、规范执业
由执法负责审核 ，必须逐条通过
第三类指标 －基本标准
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分
改进医院服务管理 患者安全目标
解读
➢ 全球性的公共卫生议题 ➢ W H O 不断深入推进的基本要求 ➢ 体现以患者为中心的理念
➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关 精神和要求
属于最基本 、必须做到 、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害
第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
（4） 投诉管理： 纠纷处置预案； 专职接待部门及人员； 投诉处理； 第三方调解
（5） 严格执行查对制度： 患者身份识别； 标本 、给药 、输血识别核对； 术前 患者 、部位及术式核对
2012新二级医院评审标准医疗组-精选文档
• 认真履行知情告知，有患方确认 病情、康复治疗承受能力、康复治疗 预期目标的制度与流程，鼓励患者主 动参与康复治疗
有定期康复治疗与训练效果评价标 准与程序，有无效中止康复训练的程序
• 有患方对康复治疗的评价制度与流 程
• 康复医学科质量控制指标：康复治 疗有效率≥90%，年技术差错率≤1%， 病历记录完整率100%，病历书写合格 率≥90%，住院患者康复功能评定率 ≥98%，设备完好率≥90%，平均住院日 ≤30天
•
•
•
急诊留观、抢救患者均要建立病
历
• 做好各种登记
各种抢救设备操作常规随设备存放 ，急救设备完好率100%，处于应急备 用状态
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 制定体现中医特色和辨证施护的 护理常规、操作规程
•
• 制定本科质量与安全控制指标、 方案与评价考核制度，至少每月开展 一次质量管理与持续改进活动
• 中医科病床使用率≥85%，病房中 医治疗率≥70%，甲级病案 率≥90%
•
疼痛科建设（可选）
• 科主任应具备副主任医师资格，从事 临床疼痛诊疗5年以上
• 麻醉分级管理制度、目录、麻醉 医师资格准入制度，分级授权制度与 程序
• 独立实施麻醉的医师须具备中级 以上任职资格 ，独立实施全麻的医师 需具备高级职称或中级四年以上资格
• 建立定期能力评价与再授权机制
•
• 麻醉前访视制度，麻醉前病情评 估制度，麻醉知情同意告知制度
新医院评审标准解读病案管理
病案管理的发展趋势
01
数字化和信息化
随着信息技术的发展，病案管理正在逐步实现数字化和信息化，提高了
病案管理的效率和可追溯性，同时也加强了患者隐私的保护。
02
智能化和个性化
通过人工智能等技术，可以实现病案管理的智能化和个性化，为患者提
供更加精准的医疗服务，同时也提高了医疗服务的效率和质量。
03
规范化和标准化
持续改进的策略与措施
建立完善的质量管理体系
加强人员培训和管理
建立完善的质量管理体系，包括质量标准 、操作规程、质控流程等，确保病案管理 质量的持续改进。
实施信息化管理
加强病案管理人员的培训和管理，提高其 专业素养和技能水平，确保病案管理质量 的稳定和提高。
定期检查和评估
实施信息化管理，建立电子病历系统，实 现病历信息的共享和利用，提高病案管理 的效率和准确性。
病案管理质量控制的内容与措施
内容
包括对病案的纸张、墨水、打印质量、内容完整性、编码准确性等方面的质量控制。
措施
建立完善的质量控制体系，明确各项质量标准和检查指标；定期对病案进行抽查或全面检查，确保及 时发现问题并进行整改；加强对相关人员的培训和教育，提高其对质量控制的重视程度和操作技能。
质量控制的效果与挑战
病案管理技能
掌握病案管理的基本技能，包括病案的整理 、分类、保管等。
沟通能力
具备良好的沟通能力，能够与医护人员、患 者及其家属进行有效的交流。
保密意识
严格遵守保密规定，确保患者信息的安全。
病案管理人员的培训内容与方法
理论学习
参加病案管理相关课程，了解病案管理的理 论知识和最新发展。
实践操作
在有经验的导师指导下，学习病案管理的实 际操作技巧。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理〔228 分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔一〕科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供给室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆〔室〕、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级中医医院评审标准(2018年版)-(2545)
二级中医医院评审标准（2018 年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
b5E2RGbCAP三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
p1EanqFDPw四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
DXDiTa9E3d三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范 ,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
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【C】
(1)设置病案科/室。 (2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相
关专业的人员<50%。 (3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 （室）。 (4)配设计算机系统等相应的设施、设备。 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【A】符合“B”，并 (1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年 以上的人员负责病案科（室）。 (2)非相关专业的人员<20%。
必须认真学习的法规
1《中华人民共和国侵权责任法》
《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》等
1.1按照《医疗机构病历管 理规定》等有关法规、规范 的要求，设置病案科/室， 由具备专门资质的人员负责 病案质量管理与持续改进工 作。配设相应的设施、设备 与人员梯队。
1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、
流程等执行文件。并对相关人员进行培训与 教育。
【C】
(1)有病案工作制度和人员岗位职责。 (2)有病案工作流程。
(3)工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案
管理的相关法律、法规和规章。 【B】符合“C”，并 (1)有人员培训的规划。 (2)有参加病案专业继续教育的记录。 (3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查， 对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 (1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 (2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存
2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患
者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名 称。
【C】
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关
要求，体现三级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支 持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所 致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断 应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部
《病历书写基本规范》。
【C】
1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本
规范》。 2.相关人员知晓岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有 分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处 理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价， 促进提高病程记录质量。 【A】符合“B”，并 用数据表明，病历质量改进有成效。
能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【B】符合“C”，并 (1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。 (2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写 规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并
2.按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、
抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料， 保证可获得性。
2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合
《病历书写基本规范》要求病历记录。
【C】 (1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 (2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。 (3)住院患者的姓名索引： 患者个人的基本信息。 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可
2.6保持病案的可获得性。
【C】
1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去
向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影， 病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案 科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，
2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或
急诊留观病历。
C】
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、
科别等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。 3.急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功 能。 【B】符合“C”，并
名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者 就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存 在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写
规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
持续改进病历质量。
2.3为每一位住院患者建 立并保存病案。
【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓
3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有
应急预案。
【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有相关制度，有应
急预案 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制 度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【B】符合“C”，并 1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。 2.指定专人负责安全管理。 3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改 进。