创伤性休克的急救护理(0)

休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因， 也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤 情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可 危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤 性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反 应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和 娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电 监护仪、呼吸机、缩短受伤检查时间，积极主动地 实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间间。
休克的临床表现 皮肤黏膜 分期 程度 神志 口渴 色泽 温度 100次/分 以下、尚 有力 收缩压正 常或稍升 高、舒张 压增高、 脉压缩小 100～120 收缩压 次/分 90～ 70mmHg、 脉压小 速而细弱、 收缩压小 或摸不清 于70mmHg 或测不到 正常 正常 小于20%（约 800ML） 开始苍 正常或 白 发凉 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量
1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒
必争，迅速建立2条—3条静脉通道，使用16G—18G静脉 留臵针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。 （右旋糖酐40、林格、生理盐水）创伤性休克抢救时， 输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹
部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上
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谢
谢



临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代 偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升 高，脉压可<4.0kPa（30mmHg），并有脉率增快，容易误诊 因此应将脉率与血压结合观察。 休克指数=脉率/收缩压（mmHg）：一般正常为0.5左右。如 指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时， 表示血容量丧失30%～50%。 通过临床观察总结出血压脉率差法正常值为30～50，数值由 大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压（mmHg）－ 脉率数（次/分钟）=正数或> 1为正常；若等于0，则为休克 的临界点；若为负数或<1，即为休克。负数越小，休克越深 。由负数转为0或转为正数，表示休克好转
消除引起休克的因素
例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理 ：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥 善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹 板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应 给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折 应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起 血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时 给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。
呼吸支持
彻底清除口腔、呼吸道内的血 块、分泌物等，保持呼吸道通畅， 口腔内放臵口咽通气管。为防止缺 氧引起低氧血症而加重休克，给予 鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓 度需达40%—50%，流量4L/min— 6L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭 者立即行气管内插管或用人工呼吸 相辅助呼吸。
迅速扩充血容量
做好术前预备
手术治疗是最有效的急救方法，创 伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤 、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须 进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的 同时，做好各项检查、药物皮试、备皮 备血等术前预备。
心理护理
在抗休克的过程中，给患者以心理 安慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝 导患者，使其能积极配合抢救。
水肿。
护士在静脉穿刺成功后，应
立即常规采集血液标本，便于
及时做交叉配血试验及一系列
化验检查。
严密观察病情变化
①血压变化是诊断和治疗休 克的重要指标，尤其是脉压差变 化意义更大。在抢救过程中，每 隔15min—30min测量血压1次，并 进行记录，直至血压稳定后，减 少测量次数。
严密观察病情变化
尿少
20%～40%（约 800-1600ml）
尿少或无尿 大于40%（大于 1600ml）


休克诊断标准是： ①有诱发休克的原因。 ②有意识障碍。 ③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟 ），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。 ⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。 ⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。 ⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。 凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中 的一项者，可诊断为休克。
创伤性休克应遵循“抢救优于 诊断，优先处理致命伤”的原则， 及时发现休克早期的症状，处理好 呼吸道阻塞、活动性出血等情况， 防止和避免增加损伤。
一. 保持呼吸道通畅 二.立刻止血包扎 三.建立静脉通路 四.导尿监测尿量 五.正确使用药物 （血管活性药物及止痛 药物的运用） 六.做好各管道的护理 七.手术是一种救命性复苏措施，对出血性休克 病员的抢救性外科手术是起决定性的治疗措 施，是休克复苏不可分割的一部分。
药物治疗
休克时，由于组织缺血、缺氧、体内 酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸 中毒。根据实验分析报告给予碱性药物， 如5%碳酸氢钠等。15例患者出现酸中毒， 均给予及时纠正。
药物治疗
患者在充分补充血容量，纠正酸中毒 的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、 多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改 善微循环和重要器官血液供应，随时观察 血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时 停用。
②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克 的转归做出判断。 ③呼吸变化：大部分休克病人均伴有 呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密 切观察并及时报告医师进行了有效的对症 处理。
严密观察病情变化
对于休克病员 除严密监测生命体 征外，还随时观察 意识表情，意识表 情常可反映脑组织 血液灌流情况。
严密观察病情变化
口咽通气管的型号
口咽通气管的插入方法



选择合适的口咽通气管 放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸 道三轴线（口、咽、喉)尽量一直走向 清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅 置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的 咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁 分开；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部 分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已 通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺 势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上 面抵住口咽后壁。虽然后者比前者操作难度大，但 在开放气道及改善通气方面更为可靠。
失血
因此，对严重创伤要有全面认识，尤 其对失血量，必须有充分的估计。两处大 骨折，失血量可达总血量的20％～40％。 成人股骨干一处骨折可失血500～1500ml， 严重骨盆骨折失血量可达2500～4000ml。 此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环 功能同样有不良影响，如严重挤压伤。一 般来说，失血量超过总量的1／4时就可能 导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力 差异颇大。对一次性的大量失血，必须考 虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗 。
消除引起休克的因素
急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控 制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用 小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时 ，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部 较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。 四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重 准确记录上止血时间，每间隔30min开放止血带 3~5min以防肢体坏死。尽快入手术室进行清创 术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗 休克的同时立即进行手术探查止血。
1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑 或激动．当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊， 甚则出现昏迷．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应 迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。 2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。 肤温低于正常。 3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100～120次 ／分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动 脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细 。 4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30％， 而脉压差又低于4kPa，则应考虑休克。
创伤病人的急救护理
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用 后，发生了重要脏器损伤、严重出血 等情况，使患者有效循环血量锐减， 微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈 疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机 体代偿失调的综合征。

创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出 血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得 出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注 意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意 观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血 、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的 程度等。因而，早期诊断休克，及时处理， 同时积 极查找病因，对于挽救患者的生命 有十分重要的意义。
休 克 代 偿 期 休 克
轻度
神志清楚， 伴有痛苦表 情、精神紧 明显 张 神志尚清楚、 表情淡漠 很明显 意识模糊、 非常明显 神志不清、 （可能无 昏迷 主诉）
发冷 苍白 显著苍 湿冷， 白、肢 肢端更 端青紫 明显
中度
休 克 抑 制 期
重度
表浅静脉 塌陷、毛 细血管充 盈迟缓 毛细血管 充盈更加 迟缓、表 浅静脉塌 陷
5.中心静脉压：正常值是0.588～1.176kPa，在 创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降 低。 6.呼吸：常有呼吸困难和发绀．发生呼吸衰竭 或心力衰竭时，出现严重呼吸困难． 7.尿量：若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血 灌流量不足，常提示有休克存在。 8.甲皱微循环：显微装臵下观察甲皱处毛细血 管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊， 严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血 栓形成。
创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、 外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应 ，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接 地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生 紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减 少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直 接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的 丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。
随时检查并保证病 人输液、输血，导尿等各 种管道通畅。
严密观察病情变化
①血压变化是诊断和治疗休克的重要指标 ，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中， 每隔15min～30min测量血压1次，并进行记录， 直至血压稳定后，减少测量次数。 ②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转 归做出判断。 ③呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸 频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及 时报告医师进行了有效的对症处理。
的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输 血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。
迅速扩充血容量
2、严重休克者宜早期作静脉切开，既可满足快速输液输
血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容 做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二 者量比2∶1—3∶1。早期输液速度可达2000ml/h—3000ml/h， 以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺
严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐 惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经 产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可 进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能 ，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环 的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中， 有效循环量减少而发生休克。
严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细 胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂 和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出 ，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后 ，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起 电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后 ，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量 渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量 进一步下降，亦可引起休克。