创伤性休克急诊救治_急诊科病例PPT

概述2 休克
• 休克是各种强烈的致病（伤）因子（素）作用于机 体引起的急性综合征，其特点是微循环障碍、重要 脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，组织氧供和 氧需之间的平衡失调，全身组织的低灌流，伴有静 脉血氧含量减少和代谢性酸中毒，导致全身性脏器 损害的病理过程。
概述3 休克的共同规律
• 微循环障碍（缺血，淤血，播散性血管内凝血）致微 循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生 功能和代谢障碍，是各型休克的共同规律，休克时微 循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期，微 循环淤血期和微循环凝血期。
概述5 临床表现特点 严重（多发）创伤
（1）应激反应严重，伤情变化快，死亡率高 严重（多发）创伤都伴随着一系列的
复杂全身应激反应，其反应程度除与创伤 的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位 和受伤时情况的影响。
由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理 变化。这些严重的紊乱，加在代偿能力很小的伤 员身上，有时伤情变化很快，对于来诊的伤员， 常可能在几分钟内决定生与死。
• 检查手段就是视、触、叩、听。处置手段是开放 气道、建立静脉通道、包扎、止血、固定等。
初步检查的顺序是ABCDE，即 A： 气 道 （Airway）； B：呼吸（Breathing）； C：循环（Circulation）； D：神经功能障碍（Disability）；
（2）体格检查 重点在生命体征，受伤痛 疼部位（直接与间接），感觉、运动、 功能障碍，必要的病理体征检查等。
创伤急救程序
1 初步急救 • 简明、扼要地询问病史，边询问边检查。
• 初步检查是对 • ABCD进行【评估】， • 【注意】重要的威胁患者生命安全的急症，如：
心搏骤停、窒息、活动性大出血、开放性气胸等， 并对此进行紧急【处置】。
漏诊主要原因：
①未能按多发伤抢救常规进行重点检查； ②未能正确应用X线进行检查； ③收入专科病房后未能进一步作系统检查；
④有些医生长期从事于专科工作，在处理 多发伤时，易于专注于其专科范围内的创 伤，而忽视了其他部位的创伤； ⑤有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内 可缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦 易于漏诊。
• 从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的 表现，其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环 内（特别是毛细血管静脉端，微静脉，小静脉）有纤 维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组 织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。
概述4
创伤性休克 机制复杂
• 创伤性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休 克，其中包括化学介质，损伤因子，氧自由基，毒性 物质的作用，以及疼痛，神经内分泌的变化，使微血 管的通透性增强，造成渗出，是为血管损伤渗出引起 的低容量性休克，故应该属于血管源性休克，虽然是 低容量性休克，但却与失血引起的低容量性休克有所 不同，创伤性休克伴有大量的体液丢失，并在血管外 间隙有大量的体液被隔离开，更多地激活炎性介质
（5）多发伤处理顺序的矛盾 报统计，严重（多发）创伤约有半数以上需要 进行手术治疗。但是，由于创伤的部位、严重 程度和所累及的内脏或深部组织不同，就出现 了一个处理的顺序问题。有时两个部位的创伤 都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾，如处 理不当，可能是应该优先处理的创伤却没有获 得优先处理。
• 尤其是多发伤中某处外伤，在表面上 显得特别严重，如伤口大而出血，医 师们极易把注意力集中在这类创伤上， 而忽略了其外表不严重但实际上足以 威胁生命的创伤。
创伤性休克急诊救治
309医院急诊科 宋祖军
• 几个概述 • 一个流程 • 几个问题 • 一声谢谢
概述1 创伤
• 致伤因素作用于机体，引起机体的生理及病理变 化，导致组织器官损伤以及功能障碍即谓创伤。
• 致伤因素很多，如车祸、坠落、挤压、理化因素、 火器等；如果创伤是由两个及两个以上致伤因素 导致即为复合伤；如果创伤部位在两个Biblioteka Baidu上即为 多发伤，当然每个部位的伤都是严重的。
体征和可能致残的伤情；“面”即全面 系统地了解伤情，做到不漏诊；但不能 因求“全”而浪费宝贵的“救命”时间。
• 要做到这些就应该：重点而详细的病史 采集，重点而系统的体格检查及必要的 辅助检查。如：化验、X片、B超，有条 件时CT、MRI检查等。
• 血样（标本）3 30 60
（1）病史采集 致伤时间、部位（单发还 是多发）致伤的因素（单因素还是多因 素），主要伤情及演变过程，伴随及继 发症状，运输患者的交通工具等。
多发伤主要的致死原因是严重的颅脑外伤、 胸腹部外伤。多发伤伴有或不伴有头部外 伤的死亡率有显著的差异。受伤部位越多， 死亡率越高。
（2）伤势重，休克重 ，类型复杂 • 严重（多发）创伤范围广、失血量大，休
克发生率高而重。每例严重多发伤,无论低 血容量体征明显与否，都有一定的休克。
• 严重多发伤休克的另一特点是低血容量休 克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、 心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同 时存在。在抢救时要注意观察、分析及进 行心电图监测，心肌酶，超声，确诊后早 期处理。
（3）严重低氧血症 • 严重（多发）创伤早期低氧血症发生率
很高，可高达90%。尤其是颅脑外伤、 胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2可 低至4.0-5.3kPa（30-40mmHg）的严重 水平。
（4）容易漏诊和误诊
严重（多发）创伤的特点之一是损伤部位多，多数 情况下是闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐 蔽性外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在， 加之大多数伤员不能诉说伤情，若急诊外科医生或 专科医生缺乏对多发伤诊断的经验，易发生漏诊。 有报告多发伤早期误诊率为12%。
概述6 伤后并发症和感染发生率高
• 严重（多发）创伤休克 由于机体防御功能降 低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管 多，因此，伤后并发症多和感染的发生率高。 特别值得注意的是侵入性导管感染发生率显著 上升，死于脓毒症者增多。据统计，创伤感染 所致的死亡占全部后期死亡的78%。
创伤急救原则
• “点”与“面”的结合 • “点”即重点，即生命体征及影响生命