创伤性休克救治ppt课件

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禁忌症：
①肺水肿；② 颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。
注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿； ②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③ 下肢严重损伤者慎用； ④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发 生下肢缺血性坏死。
Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效 循环血量减少、组织血液灌流不足引起的以微循环 障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。
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烧伤性休克
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克
神经源性休克 创伤性休克
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特殊监测指标
休克
心排出量 心脏指数
动脉血 乳酸分析
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特殊监测
胃肠粘膜内 pH值
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肺毛细血管楔压
(6-15mmHg)
血气分析
DIC检测
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6. 输液种类和输液量
输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿 量和各项化验数据等进行。
⑴补充液体的选择：晶体和胶体（要求液体的电解质浓度和正 常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似）
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血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对 休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。
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5. 补充血容量
补液原则
先快后慢
补液量 补液种类 实施
失血量的2~4倍
晶/胶比2.5~3：1
开放
微循环“只进不出”，回心血量减少； 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加； 回心血量降低，心排出量减少，血压下降。
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毛细血管前 括约肌舒张
而 后括约肌收
缩
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组织细胞 缺乏有效 灌注变性
坏死
微循环衰竭期（休克后期）
红细胞血小
板凝集形成 微小血栓
微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”；
对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤 体征。
注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态， 以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措 施，可以提供十分重要的依据。
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诊断
休克 诊断 标准
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1. 创伤因素 2. 烦躁、意识障碍 3. 脉搏＞100次／分或不能触及
血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；
细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；
h 休克不可逆。
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2.病理生理机制－分期
休克Ⅰ期
休克Ⅱ期
休克Ⅲ期
原 始病 因
有效循环 血容量↓
微循环缺 血
微循环淤 滞
微循环衰 竭
细胞损坏器官 衰竭
代偿性低 失代偿性低 顽固性低
MOF
血压
血压
血压
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/5.3~8.0 >120
0.34
降低
少尿
明显降 5~15ml 低
重度休
苍白到紫 严重口 淡漠到 5.3~8.0/ 难触或
克
35~40% 冷湿
绀、紫斑 渴
昏迷
2.6~5.3 及>120 <0.30
0
0
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= 休克指数
脉率 收缩压(mmHg)
一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失 20%~30%；如果指数>1~2时，表示血容量丧失 30%~50%。
/min)
容
脉压
尿量
休克前 <15%(7
期
50ml)
正常 正常
正常或
正常或
轻
清楚
正常
略快
0.42
正常
略少
轻度休 15%~25
克
%(1250 发凉
ml)
中度休 25~35%
克
(1750) 发凉
苍白 苍白
轻 口渴
清楚和 淡漠
淡漠
12.0~13.
3/8.0~9. 100-120 0.38 3
8.0~12.0
注意事项：
休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流 更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不 能及时补充血容量时，可短程适量应用。
休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。
病因分类
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分类
休克
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低血容量性休克 分布性休克
心源性休克
心外阻塞性休克
始动环节分类
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血流动力学-分类
类型
低动力型休克 ⑴低排高阻型休克
特点
心输出量↓，外周阻力↑，BP ↓
⑵低排低阻型休克
心输出量↓，外周阻力↓，BP ↓
高动力型休克
心输出量↑，外周阻力↓，BP
(高排低阻型休克)
↓
(Classification of shock by hemodynamic
内容
休克的概念和分类 创伤性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的救治
休克救治的新概念
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五、创伤性休克的救治：1.基本原则
去除原因、诱因
治休 疗克
恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能
恢复正常代谢
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2. 抢救性治疗（1）
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发生率
创伤性休克在平时、灾害和战争时期均十分常见，其发生率与 致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理 的好坏均有关。
随着我国交通的发展和社会基础建设项目的增多，创伤性休克 的患病率逐年增高，其患病率目前已占严重多发伤患病率的50 ％以上。因此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中 早期死亡最重要和最直接的原因。
纠 正 酸 中 毒
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4. 血管活性药物
多巴胺
轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 与间羟胺联用，100～200μg/min
多巴酚 心功能减退：2.5-10μg/(kg·min) 丁胺
异丙肾 上腺素
心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：
10.2cmH2O
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补液评价和监护
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休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖
补液量不足：5~10min输液200ml后
2
血压不变
心功能不全：补液量足，无出血，
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而血压仍低
交感神经过度兴奋：病人烦躁
4
血压增高
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一般监测指标
精神状态 皮 肤 温 度、色 泽
血压 脉率 尿量
0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min
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血管活性药物（2）
去甲肾上 腺素
增加冠脉血流量，减少肾血流量： 4-8μg/min
肾上 腺素
心肺复苏：0.5-1mg静推， 可多次应用
间羟胺
与多巴胺联用， 100～200μg/min
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心跳、呼吸骤停立即 行心肺复苏
病情危急边救治边检 查、边诊断
先救治后诊断进行抗 休克治疗
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抢救性治疗（2）
①尽快控制活动性大出血
②使用抗休克服(裤)
可增加600～2000ml的血液
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抗休克裤
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抗休克裤（anti-shock trousers，AST）是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已 有生产，并成功用于休克的急救。 适应症： ①患者收缩压<13.3kPa(100mmHg); ②骨盆骨折和腹腔内出血; ③骨盆骨折和股骨骨折的固定。
关于晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以 7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。
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②血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。
右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml ，否则有出血倾向（干扰血小板功能所致）。
4. 四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5. 收缩压＜90mmHg
6. 脉压差＜30mmHg
7. 高血压者收缩压较基础水平下降>30％
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临床休克程度的评估
休克程 估计出 皮肤温
度
血量
度
肤色
口渴
神志
血压 (kPa)
脉搏(次 血细胞比 中心静
①晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外 推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。
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根据中东战争和我国对越自卫反击战的经验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后果。大量快速失血时 ，最初15~30min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间 。
创伤性休克救治
山东大学第二医院 姜笃银 博士生导师
休克是什么？
是晕过去吗？
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是血压下降？
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内容
休克的概念和分类 创伤性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断
创伤性休克的救治 休克救治的新概念
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一、休克的概念和分类
Hct<0.25或Hb<60g/L时,补充RBC
速度速和度量和量根根据据监监测测结结果果调整调整
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补液监测
血压 脉搏
尿量
CVP 红细胞压积等 有条件可行血流动 力学监测
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灌注良好指标： 尿量＞0.5ml/(kg•h) SBP＞100mmHg 脉压＞30mmHg CVP：5.1~
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3. 一般措施⑴
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2
3
镇静 吸氧 禁食 减少搬动
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仰卧头低位
注
下肢抬高
意
20°~30°
保 暖
有心衰或肺水肿
者半卧位或端坐
位
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心电 血压 呼吸
氧饱和度
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一般措施（2）
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6
7
留
监
补
置
测
充
导
尿
血
尿
量
容
改 善 低 氧 血
管
量
症
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8
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血容量充足
正
常
心泵功能正常
血
液
循
环
血管容量正常
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பைடு நூலகம்
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血容量
心泵功能障碍
休
克
血管功能障碍
休克的病理生理演示图
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微循环障碍
微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。 • 微循环收缩期（缺血缺氧期）- 代偿期 • 微循环扩张期（淤血缺氧期）- 抑制期 • 微循环衰竭期（DIC期）- 失代偿期
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实验室检查
血常规
尿、便常规
RBC/Hb测定：失血 性休克诊断
WBC计数/分类:感染 性休克诊断
判断 •肾功能 •消化道出血
凝血功能
判断出凝血
血生化
各脏器功能
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辅助检查
心电图
X线检查 微循环检查
血流动力学
CO（L/min）
PCWP
CVP
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characteristics)
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内容
休克的概念和分类 创伤性休克的概念 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的救治
休克救治的新概念
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二、创伤性休克的概念
创伤性休克（traumatic shock）是由重要脏器 损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛 、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较 失血性休克的病因、病理要复杂得多。
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内容
休克的概念和分类 创伤性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的救治
休克救治的新概念
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三、创伤性休克的病理生理
1.血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个基本因素： 心输出量 保持稳定 外周血管阻力
= 血压 心输出量 × 外周血管阻力
①休克代偿期 ②休克抑制期 ③休克失代偿期
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微循环收缩期（休克早期）
动静脉间 短路开放
微血管及毛 细血管前括 约肌收缩
微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血
动静脉短路开放→回心血量↑
组织灌注不足→细胞缺氧
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微循环扩张期（休克中期）
动静脉短 路进一步
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DIC
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内容
休克的概念和分类 创伤性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的救治
休克救治的新概念
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四、创伤性休克的临床表现与诊断
创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时 必须根据伤情迅速得出判断。
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广州军区广州总医院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为30~50，数值由大变小，提示有休克 的趋势。 计算方法为：
？ 收缩压(mmHg) – 脉率数(次/min) =
正数：为正常； 如等于0，则处于休克的临界点； 如为负数，即为休克。负数越小，休克越深； 由负数转为0或正数，表示休克好转。