安康市医疗保险异地安置人员备案表-附件1

基本医疗保险异地安置、居住和工作登记备案表

年月日年日
主管
部门
审核
意见
单位:（盖章）
年月日
本证明一式三份，当事人及所在单位各执一份并存入当事人档案一份。
厦门市公务员局印制
厦门市事业单位解除
编号：厦— —
姓名
身份证号
学历
参加工作时间
年月日
本单位工作时间
从年月日至年月日
原工作岗位
及职务
解除(终止)合同时间
年月日
经
济
补
偿
金
本人上年度月平均工资（大写）（小写）
本人上年度月平均档案工资（大写）（小写）
实际领取的经济补偿金（大写）（小写）
解除
(终止)合同
原因
单位(盖章)：解聘人(签章)：

甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。Leabharlann □本人□被委托人签名
填表日期
经办机构：联系电话:经办人: 经办日期：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
备案编号：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）

异地居住备案登记表

序号：
单位名称（盖
章）：
5、异地居住人员因居住或工作地方变动者，单位要及时到参保地社保局办理异地居住人员备案变更手续。

同时，递交变更情况说明，结清变更前发生的医药费。

6、本表一式三份，在市县区社保局办理备案手续后，参保地社保局、参保单位、备案人员本人各留存一份。

商洛市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表
有效期：说明：1、异地安置人员指退休后在异地居住的人员，异地长期居住人员指在异地居住生活半年以上的人员，常驻异地工作、学习人员指用人单位派驻异地工作、学习半年以上的人员；
2、异地居住者在参保地备案后需住院者，入院时在居住地定点医疗机构医保办办理入院就医备案登记手续，出院时可直接报销结算住院医疗费用。

3、需备案人员若是异地居住后第一次备案要及时或通过单位经办人员将备案表报送至参保地社保局进行备案；若是已备案人员，则需于每年第一季度内通过单位经办人员到参保地社保局进行年检。

4、若未办理年检手续的，参保地社保局于4月1日起停止年检，若因未年检造成医药费不能结算等一切因未年检所致后果，责任自负。

基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)

本人
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)

异地居住人员登记备案承诺书

温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。
3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
附3
备案编号：
异地居住人员登记备案承诺书（样表）
姓名
性别
身份证号
监护人
赡养人
姓名
性别
身份证号
人员类别
1.农民工□
2.就业创业□
3.异地居住□
险种
1.职工保
2.城乡居民医保
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
备案期限
3个月□6个月□1年□长期□
4.参保人员请按时缴费，避免备案期内无法享受医疗待遇。
5.按照承诺制备案人员应完善相关资料，未按照承诺制完善资料人员将纳入医保诚信体系，不得二次享受承诺制。承诺制备案有效期最长为一年。
6.本承诺书一式两份，在完善相关资料后，将承诺书和资料一并报送所属医疗保险经办机构。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：联系电话（传真）：经办人：经办日期：

工伤职工异地居住就医备案表模板

工伤职工异地居住就医备案表模板
单位名称：单位编号:
姓名
性别
个人编号
年龄
参保时间
公民身份号码
联系人1
联系电话
联系地址
联系人2
联系电话
联系地址
工伤发生时间
认定书编号
伤残等级
工伤部位诊断内容异地来自疗机构情况异地医疗机构名称
等级
地址（电话）
医疗机构（章）
年月日
居住地县级以上工伤保险经办机构（章）
年月日
用人单位意见
（章）
经办人：负责人：年月日
经办机构意见
参保地经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）
年月日
设区市经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）
年月日
省级经办机构：
初审：
复核：
审批:
（章）
年月日

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

基本医疗保险异地就医登记表

xx市基本医疗保险异地就医登记表xx市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。

xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。

本表可从下载。

二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。

三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。

四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。

因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。

五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。

（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。

经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。

（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。

1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：申请人签名：年月日。

陕西省安康市贫困户合疗报销流程

陕西省安康市贫困户合疗报销流程
１、参加了新型农村合作医疗保险的患者可凭本人有效证件、医疗卡，经确认身份后，在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构可直接刷卡报销，在区内及区外市内定点医疗机构住院，出院结帐时可直接刷卡报销。

２、在市外２级及２级以上公立医院住院治疗的参保患者，应在出院后的３个月内，由参保人或其家属带医疗费用原始发票、住院医疗费用汇总明细清单、出院小结、门诊病历、医疗卡、患者身份证、户口簿、经办人身份证到区行政服务中心新农合窗口报销医药费用。

３、特殊病种门诊报销可持２级及２级以上定点医疗机构出具的病例以及相关检查、化验报告、医疗机构证明书等资料以及《新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》向新农合业管中心提出申请，经审核批准后，其门诊医药费用可以列入新农合基金的报销范围，可按照住院报销标准以年度为单位进行报销。

４、因意外伤害的住院患者，出院后需要提交有户口所在村签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。

对于无法提供有效证明及记录的，不予受理。

一旦经过新农合调查、审核之后，一旦属实则予以报销。

如果责任是由第三方负责的，是不予报销的。

参加了新型农村合作医疗保险的农民，一旦生病住院可以参照以上方法进行报销，这样可以加销办理手续，给您带来更多的便利。

安康市医疗保险异地安置人员备案表(空表)

安康市医疗保险异地安置人员备案表
单位名称：
姓名
性别
年龄照片民族出生年月医疗保险证号
居住地
详细地址
省（区、市）地（市）区（县）
镇（乡）街（村）
申请约定医院基本情况
三级医院
医院名称
联系人
联系电话
二级医院
医院名称
联系人
联系电话
居住地医疗保险经办机构（确认以上医院是否定点医院）
盖章
年月日
所在乡镇城镇居民基本医疗办公室（社区劳动保障工作站）
4、本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。
盖章
年月日
县城镇居民基本
医疗办公室
盖章
年月日
说明：1、本表一式二份，一份本人留存，一份报送医疗保险经办机构（限45日内报送，否则视为无异地安置人员）。
2、已开展医疗保险的地区请当地医保经办机构协助本人本着就近方便的原则选择当地医保定点机构为约定医院，并加盖公章以确认。
3、未开展医疗保险的地区要求各约定医院（公立医院）加盖公章以确认。

安康市人民政府关于印发《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的通知

安康市人民政府关于印发《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的通知文章属性•【制定机关】安康市人民政府•【公布日期】2019.12.27•【字号】安政发〔2019〕24号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文安康市人民政府关于印发《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的通知安规〔2019〕013-市政府002各县区人民政府，市政府各工作部门、直属机构：《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》已经市政府审定，现印发给你们，请认真贯彻执行。

安康市人民政府2019年12月27日安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法第一章总则第一条为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）等文件，结合实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的实施和管理适用本办法。

第三条城乡居民医保制度建立的基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应，做到应保尽保。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续。

（三）坚持城乡统筹、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

（四）坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等多层次发展。

（五）坚持市级统筹，统一管理，分级负责，单独核算，风险共担。

第四条城乡居民医保制度坚持建立统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的制度。

医疗保险异地备案个人保证函

医疗保险异地备案个人保证函尊敬的医疗保险管理部门：我，_______（姓名），身份证号码：_______，现居住于_______（居住地），在此就我参与的医疗保险异地备案事宜，向贵部门提交个人保证函。

一、基本信息1.1 姓名：_______1.2 性别：_______1.3 出生日期：_______1.4 身份证号码：_______1.5 居住地：_______1.6 工作单位：_______1.7 联系电话：_______二、异地备案信息2.1 备案地：_______2.2 备案险种：_______2.3 备案原因：_______2.4 备案有效期：_______三、个人声明本人承诺在医疗保险异地备案过程中，遵守国家法律法规，遵循医疗保险政策，如实提供个人相关信息，并承诺在备案有效期内，按照医疗保险规定履行相关义务。

四、保证事项4.1 保证提供的个人信息真实、准确、完整；4.2 保证在备案有效期内，按时足额缴纳医疗保险费用；4.3 保证在异地就医过程中，遵守医疗保险相关规定，合理使用医疗资源；4.4 保证在发生医疗保险待遇支付事项时，配合医疗保险管理部门进行调查核实。

五、违约责任5.1 若本人违反上述保证事项，愿意承担相应的法律责任，并接受医疗保险管理部门的处罚；5.2 若本人因违约行为给医疗保险管理部门或其他人造成损失的，愿意承担相应的赔偿责任。

六、其他事项6.1 本保证函自本人签字（或盖章）之日起生效；6.2 本保证函一式两份，本人和医疗保险管理部门各执一份。

保证人签字（或盖章）：日期：_______年_______月_______日请医疗保险管理部门予以审查，如有问题，请及时通知我进行整改。

在此，我衷心感谢贵部门对我医疗保险异地备案事宜的支持与帮助。

此致敬礼！【附件】：相关证明材料(注：以上内容仅供参考，具体填写请根据实际情况进行调整。

)。

异地长期居住人员医保备案劳务合同

异地长期居住人员医保备案劳务合同甲方（用人单位）：____________________乙方（劳务人员）：____________________鉴于乙方将在异地长期居住并需要医疗保障，甲乙双方在平等、自愿的基础上，依照相关法律规定，就医保备案及劳务事宜达成如下协议：一、合同目的本合同旨在明确甲乙双方在异地长期居住期间的劳务关系、医保备案及相关事宜的权利和义务。

二、劳务内容1. 乙方应按照甲方的要求，履行工作职责，完成工作任务。

2. 甲方根据业务需要，安排乙方在异地长期居住地从事相关工作。

3. 乙方在异地长期居住期间，应遵守甲方所在地的法律法规和规章制度。

三、医保备案1. 乙方在异地长期居住期间，应向甲方提供完整的医保备案资料。

2. 甲方负责为乙方办理异地医保备案手续，确保乙方在居住地的医疗保障权益。

3. 乙方在居住地享受医保待遇时，应遵守相关医保政策，如有疑问，应及时向甲方咨询。

四、劳务期限本合同自签订之日起生效，至完成约定工作任务或双方协商一致终止。

五、劳动报酬与福利1. 甲方应按照约定向乙方支付劳动报酬。

2. 乙方在异地长期居住期间，甲方视情况给予乙方一定的福利待遇。

六、保险与福利保障1. 甲方应为乙方缴纳社会保险费用。

2. 乙方在异地长期居住期间，甲方应关注乙方的福利保障，确保乙方的合法权益。

七、违约责任1. 甲乙双方应共同遵守本合同的各项约定。

如一方违约，应承担相应的违约责任。

2. 甲方未按照约定为乙方办理医保备案手续或未支付劳动报酬的，应承担违约责任。

3. 乙方未按照约定履行工作职责或违反甲方所在地的法律法规的，应承担违约责任。

八、合同解除与终止1. 本合同可在双方协商一致的情况下解除。

2. 乙方在异地长期居住期间如有严重违反甲方规章制度或法律法规的行为，甲方有权单方面解除合同。

3. 本合同期满或双方约定的终止条件出现时，本合同自然终止。

九、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

安康市人民政府办公室关于印发安康市农民工参加医疗保险实施细则的通知

安康市人民政府办公室关于印发安康市农民工参加医疗保险实施细则的通知文章属性•【制定机关】安康市人民政府办公室•【公布日期】2007.01.24•【字号】安政办发〔2007〕5号•【施行日期】2007.01.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文安康市人民政府办公室关于印发安康市农民工参加医疗保险实施细则的通知各县、区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：市劳动和社会保障局拟定的《安康市农民工参加医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇七年一月二十四日安康市农民工参加医疗保险实施细则为了维护农民工合法权益，妥善解决农民工进城务工期间的医疗保障问题，根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）、《国家劳动保障部关于贯彻落实国务院关于解决农民工问题的若干意见的实施意见》（劳社部发〔2006〕15号）和《陕西省人民政府办公厅转发省劳动保障厅关于农民工参加医疗保险实施意见的通知》（陕政办发〔2006〕80号）精神，结合我市实际，特制定《安康市农民工参加医疗保险实施细则》（以下简称《实施细则》)。

一、农民工参加医疗保险范围凡在本市境内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)都应按照规定为与之形成劳动关系的农民工（不包括超过国家法定退休年龄的人员）参加所在统筹地区的医疗保险，解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。

二、农民工参加医疗保险原则农民工参加医疗保险的原则是：属地参保、低费率、保大病、保当期、用人单位缴费、不建个人帐户；基金现收现付、以收定支、基本平衡、略有节余。

农民工参加医疗保险待遇与现行《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则（试行）》（安署发〔1999〕23号）等政策相衔接，缴费标准根据社会经济发展和基金使用情况确定，并适时调整。

三、农民工参加医疗保险管理规定用人单位聘用5人以上农民工的，要为其参加当地住院医疗和大病医疗保险。

安康异地就医协议书

安康异地就医协议书1. 协议背景和目的为了规范和保障居民异地就医的权益，减轻医保负担，提高就医服务质量，特制定本《安康异地就医协议书》。

本协议旨在规定参与协议的居民在异地就医期间医疗费用报销、医疗服务等相关事宜，明确医保和医疗机构的权利和义务，确保居民在异地就医时能够获得便捷、高质量的医疗服务。

2.协议内容2.1 异地就医医疗费用报销1.参与本协议的居民，在异地就医期间的医疗费用将按照医保政策进行报销。

2.居民需通过完善的报销流程和材料，向就医地医保机构提交相关报销申请。

3.报销范围包括门诊和住院费用，报销比例和封顶线执行当前的参保政策标准。

2.2 异地就医服务1.参与本协议的居民，在异地就医期间可享受医疗服务的同等待遇，包括预约、挂号、就诊、检查和治疗等环节。

2.异地就医期间，医疗机构要提供便民服务，包括就诊安排的调整、化疗药品和检查项目等的配送服务。

2.3 医疗信息共享与互认1.异地就医期间，参与本协议的居民在就医地可通过医保系统自动获取和传递医疗信息。

2.异地就医期间，就医地和居民所在地医保机构要建立互认机制，实现医保信息的互联互通，确保就医地医院能够及时获取到居民的医疗信息。

3. 协议的履行与违约责任1.参与本协议的居民应按照医保政策规定，及时提供准确的报销申请材料。

2.若参与本协议的居民有违反医保政策的行为，将被纳入医保违约行为记录，并承担相应的法律责任。

3.若居民所在地医保机构和就医地医保机构存在不履行约定责任的行为，应承担相应的法律责任。

4. 协议的期限和变更1.本协议自签订之日起生效，期限为三年。

2.双方可以根据实际情况，协商一致进行协议的修改和变更，变更后的协议须重新签订。

5. 争议解决本协议的解释和争议解决均适用参与人所在地的法律法规。

双方发生争议，应首先通过协商解决，若协商不成，则可向相关法律机构进行仲裁或诉讼。

6. 其他事项1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲方和乙方各保留一份。

陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表二

3、未开展医疗保险的地区要求各约定医院（公立医院）加盖公章以确认。
4、本表一个年度（自然年度）变更一次，如无变动，个人不再填写。
5、申报、变更时间为每年12月1日—12月31日。
陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表
单位名称（盖章）：
姓名
性别
年龄
医保号
安置居住地
退休时间
联系人
联系电话
邮政编码
社区卫生服务中心
社区卫生服务中心名称
（公章）
201年月日
地址：
联系人：
联系电话：
以及医院（含挂社区卫生服务中心的一级医院）
医院名称
（公章）
201年月日地址：联系源自：联系电话：二级医院
医院名称
（公章）
201年月日
地址：
联系人：
联系电话：
三级医院
医院名称
（公章）
201年月日
地址：
联系人：
联系电话：
当地医疗保险经办机构（确认以上医院是否定点）
（公章）
201年月日
地址：
联系人：
联系电话：
填表说明：
1、本表一式二份，一份保存原单位，一份报送我中心（限30天内报送，否则视为无异地安置人员）。
2、已开展医疗保险的地区请当地医保经办机构协助本人本着就近方便的原则选择当地医保定点机构为约定医院，并加盖公章以确认。