广东省异地就医备案登记表
广东省省内异地就医备案流程
广东省省内异地就医备案流程
一、办理条件
1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
2、异地长期居住人员:指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。
在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。
4、异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。
5、急诊人员:指因紧急救治和抢救需要，而在统筹区以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。
二、办理材料
1、广东省异地就医备案登记表。
2、医院转诊证明或转入医院入院证明。
3、居民身份证。
4、居住证。
5、工作合同、参保地工作单位派出所证明、异地工作单位证明。
6、居民户口簿。
三、办理流程
1、申请：申请人向汕尾市社会保险基金管理局医疗保险科提交申请材料。
2、受理：核验申请材料，当场作出受理决定。
申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
社会保障号码
登记类别
□新增□注销
申请期限
□半年□一年□两年□常年
联系电话
异地长期居住地址
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
承 诺 书
本人是参保人________________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：
代办人签名：
年 月 日
深圳市医疗保险基金管理中心
经办人：
联系电话：
经办日期:
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表
韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表姓名
身份证号码
通信住址
异地居委会意见：
联系电话：
盖章：性别
异地学校意见：
联系电话：
盖章：社会保障卡号
联系电话
邮编
异地工作单位意见：联系电话：盖章：
年月日年月日年月日医院等级或相当等级：
联系电话：
医疗机构盖章：
年月日
异地医疗保险经办机构审核意见：
联系电话：
盖章：
年月日医保中心审核意见：
联系电话：
盖章：
年月日医院等级或相当等级：联系电话：
医疗机构盖章：
年月日备注：1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。
2、必须选择1－2家县级以上（含县级）的基本医疗保险定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章。
3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记，登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。
4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历。
医院住院病历、特殊检查报告等的复印件；本人社会保障卡及复印件；银行的个人结算帐户复印件。
5、此表一式两份，参保个人、医务中心各留一份。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表
附件：1.职工生育保险产前检查医疗机构定点表2.广东省异地就医生育保险登记备案表3.生育保险待遇申请表4.业务受理结果告知书5.补充材料告知书附件1职工生育保险产前检查医疗机构定点表注：1.此表由参保人填写，并签名确认。
2.本人承诺上述事项属实。
附件2案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
3.本人承诺上述事项属实。
附件3生育保险待遇申请表未就业配偶信息（不属于未就业配偶的无需填写）申请项目信息备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。
2.本表由单位或个人填写。
3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。
业务受理结果告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。
经审核，参保人/单位的业务申请不符合规定，该项业务申请受理核定不通过。
特此告知。
（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。
补充材料告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。
经审核，参保人/单位的业务申请缺少材料，请于（时间）内补充。
特此告知。
（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年 常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址
联系电话
异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被Байду номын сангаас托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
深圳市异地就医备案登记表
、 、 。
承诺书
本人是参保人________________，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
参保人本人签名（指纹）：
பைடு நூலகம்代办人签名：
年月日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市异地就医备案登记表
姓名
社会保障号码
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
联系电话
异地居住地址
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
深圳市异地就医备案登记表填写模板
文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。
该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。
然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。
本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。
二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。
这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。
示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。
这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。
示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。
这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。
示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。
这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。
汕头市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表
姓 名
性别身份证号码
公务员
是否通信住址
异地就医类别盖章： 4、参保人报销医疗费时，须把本表复印件及医疗费用结算单、医疗费用明细清单、出院证明、 入院记录，出院小结、工行帐号和身份证（复印件）等资料寄回单位，由单位统一到市社 会保险基金管理局医核科办理。
电话：0754-********
盖章：
年 月 日汕头市基本医疗保险参保人员选择
联系人：
单位编号： 单位名称： 联系电话：异地就医定点医疗机构登记表
5、此表一式三份，参保单位（参保人）、市社保局医疗基金科、区社保分局医疗基金（股）各 一份，咨询电话：0754-********
定
点
医
疗
机
构注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院作为约定医院， 并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。
2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择非营利性医院作为约定医院。
3、此登记表填写完后，申办时送市社保局（分局）基金科（股）备案。
市社会保险基金管理局
（分局）审核意见：审批人：审核人：
经办人：
年 月 日
邮编： 年 月 日当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：
参保单位意见：（或相当等级）医院等级：定点医疗机构盖章：医院等级：（或相当等级）联系电话：邮编：联系电话：定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：医院等级：1、异地安置 2、长期异地居住 3、常驻异地工作 打“√”
一
二三邮编：
（或相当等级）联系电话：
退休时间盖章：
年龄在职、退休联系电话邮编
s。
广东省异地就医备案登记表
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人（被委托人）签名
填表日期
以下内容由参保地经办机பைடு நூலகம்填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省异地就医备案登记表
备案编号:
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障
号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转住省
（市、区）
地区
（市、州）
县(区)
温馨提示
1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1长期有效 □2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机 构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托 人） 签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效 期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等 情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
附件
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
姓名
性别
险种城镇居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障 号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（区、市）