城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

居住地详细 通讯地址
省（区、市） 区（县）
路（镇、乡）
地（市） （弄、胡同、村）
选
定医院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
说明：1、此表一式三联；
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量
部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
居住地详细
省（区、市） 区（县）
地（市）
通讯地址
选
定医院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
Fra Baidu bibliotek院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
第一联：医保业务科留存
说明：1、此表一式三联；
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品
目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理
路（镇、乡）
选
定医
（弄、胡同、村） 院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
第二联：医保结算科留存
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理
部门提供证明。
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品
目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品 目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理 部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
第三联：参保单位留存
说明：1、此表一式三联；
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
居住地详细 通讯地址
省（区、市） 区（县）
路（镇、乡）
地（市） （弄、胡同、村）