异地居住备案登记表

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长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料

长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料

长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料?
四种人员异地备案所需资料如下:
退休老人:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
在职深户:单位派遣证明, 身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
异地就职深户:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,劳动合同, 当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证,到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
少儿:身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明,到网上下载或窗口填写<深圳市少儿医疗保险参保人常住内地登记表>(一式两份)。

流动人口居住信息登记表

流动人口居住信息登记表

精心整理流感人口居住信息登记表(16 周岁以上)个人基本信息姓名民族性别□男□女联系电话身高cm出诞辰期□未服兵役□服现役服兵役状况□预备役□退发兵役政治相貌□民众□中共党员□团员□民主党派公民身份号码婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚网络联系方式文化程度□研究生□本科□大专或专科□中专或中技□技校□高中□初中□小学□文盲或半文盲常住户口所在省市(县)地地址交通工具□无□电动车□摩托车□汽车□其余牌照号码居住信息居住地点房东姓名办证状况□不领证□初次领证□换领补证□持证更改地点增补房东公民身份号码房东电话房子编号居住种类□单人居住□多人居住住宅根源□租住□借住□家庭居住□其余□自有□其余住宅种类□居民住所□集中式住宅□单位宿居住事由□务工□务农□投资经商□就学□探亲访学□其余舍□建筑工地□旅店式住宅□其余来当地日期拟居住限期□半年以下□半年至五年□五年以上登记日期就业计生信息服务地方名称服务地方地点单位联系电话家产种类□农业□工业□服务业就业时间劳动合同签署状况□是□否□其余现有儿女个数办理保险状况□养老保险□医疗保险□失业保险□工伤保险□是□否□生育保险□农保能否办理婚姻□是□否婚育证明编号证明儿女个数男女现孕年代生育证号怀胎□持证怀胎□无证怀胎节育举措□结扎□上环□服药□避孕套□其余能否政策属性□是□否领独子证主要关系人信息页脚内容精心整理与申请人关系□配偶□父亲母亲□儿女□兄弟性别□男□女出诞辰期姓名□姐妹□同事□老乡□其余公民身份证号码单位或地址备注年代日受理人年代日页脚内容。

流动人口居住信息登记表

流动人口居住信息登记表

流动人口居住信息登记表姓名:性别:年龄:婚姻状况:职业:居住地址:与房主的关系:联系电话:户籍所在地:是否有购房证明:是否有租房合同:1. 个人信息根据国家有关法律法规要求,为加强对流动人口的管理和服务,统计流动人口的基本信息,保障其合法权益,特制作此居住信息登记表。

请如实填写个人信息。

2. 居住信息居住地址是指流动人口目前实际居住地的详细地址,请填写准确的居住地址,包括省、市、区(县)、街道(乡镇)和门牌号。

与房主的关系是指流动人口与房屋的所有者或租赁方的关系,请填写与房主的关系。

3. 联系方式填写联系电话,以方便相关部门或单位与您进行信息核实或提供相关服务。

4. 户籍情况请填写流动人口的户籍所在地。

5. 购房证明如果您拥有购房证明,请填写“有”;如果没有,请填写“无”。

购房证明是指购房者取得法律效力的商品房交易合同、商品房产权证书或其他具有同等法律效力的证明文件。

6. 租房合同如果您拥有租房合同,请填写“有”;如果没有,请填写“无”。

租房合同是指流动人口与房屋租赁方签订的租赁合同,合同中应包含租赁期限、租金、押金等具体租赁条款。

注意事项:1. 请如实填写个人信息,确保信息准确、真实。

2. 流动人口居住信息登记表的填写为自愿行为,但请积极配合并如实提供个人信息,以便相关部门或单位为您提供更好的服务和保障。

3. 填写个人信息过程中,如遇到隐私问题,请您放心,相关信息将严格保密,不会泄露给第三方。

感谢您的配合和支持!以上是流动人口居住信息登记表,请您如实填写相关信息。

深圳市常住异地就医备案登记表

深圳市常住异地就医备案登记表

(3)常驻异地工作人员:指深户或者本市直通车企业在职参保人,被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的,不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX(身份证号)
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的,按照深圳市医保政策规定,可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为:

湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院


长沙市 XXX 人民医院

承诺书
本人是参保人(监护人)______张三________,已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确,愿意配合医保部门的复查工作,并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名:张三
代办人/监护人签名:
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人:
联系电话:
经办日期:
转往省 (市、区)
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县(区) XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
(1)异地安置退休人员:指达到法定退休年龄的本市参保人,在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居

威海市基本医疗保险异地居住备案表

威海市基本医疗保险异地居住备案表
附件
威海市基本医疗保险异地居住备案表
姓 名
险种
(勾选)1、□职工Fra bibliotek保2、□居民医保
近 期
免 冠
二寸
彩 照
社会保障号
(身份证号)
手机号码
人员类别
(勾选)
1、□异地安置退休人员
2、□异地长期居住人员
3、□常驻异地工作人员
是否申请返还个人账户资金
□是□否
参保地家庭住址
参保地联系人
联系电话
驻异地家庭住址
驻异地联系人
与申请人关系
联系电话
异地门诊慢性病
定点医疗机构(选填)
异地门诊慢性病病种
(选填)
1、
2、
3、
驻异地所在省份
驻异地市(州)
驻异地县(区)
申请人承诺
我承诺提供的资料和信息真实准确,并已阅读并了解相关政策和要求。
本人(被委托人)签名:
年 月 日
经办机构意见
经办人:
联系电话:
经办机构(盖章):
年 月 日
注:本表一式两份,经办机构和参保人员各执一份。

异地居住登记表

异地居住登记表
黑龙江垦区医疗保险异地居住登记表


性别
出生日期
类别:职工○居民○
身份证号码
异地居住时间
原工作单位
联系电话
异地居住
详细地址
收信人
通信地址



医院1
地址

(医
本人因居住在
医院级别

市(地),自愿选择你院为
印院

医疗保险定点医院。
医院医保部门联系电话
章医


2




费用结算部门
经办人:
审核人:
社保局



说明:本表一式二份,填写、签章齐全后,一份交参保地社保局备案,另一份告知家人并妥善保管。
报销所需材料:①住院费结算发票;②出院证或诊断书;③住院明细汇总清单;④住院病历复印件(含病案首页、入院记录、化验检查单、医学影像检查报告单、出院记
录、医嘱单)

(医
本人因居住在
医院级别
市(地),自愿选择你院为

印院

医疗保险定点医院。
医院医保部门联系电话
章医







费用结算部门联系电话

医院3
地址

(医
本人因居住在

医院级别
市(地),自愿选择你院为

印院

医疗保险定点医院。
医院医保部门联系电话
章医






费用结算部门联系电话
八五二
开始医疗保险异地居住时间:

解决夫妻异地分居

解决夫妻异地分居

解决干部夫妻两地分居有关规定及办文指南一、两地分居解决干部夫妻从京外地区调入干部的条件:根据国家人事部《关于国务院各部门从京外调入干部审批工作有关问题的通知》(人调发[1991]12号)规定,解决干部夫妻两地分居从京外地区调入干部,须占用出京干部户口指标并符合下列条件之一,方可办理:1.夫妻双方均为干部,女方在京工作2年以上,且夫妻一方父母在京居住(常住户口在京)。

此类干部家庭生活基础在京,可不受分居时间、年龄和职务限制,只要有指标即可解决夫妻分居问题。

2.京内一方为干部(指男方或女方在京而夫妻双方父母不在京的),应分居5年以上或年满30岁,工作需要,确实离不开的业务骨干。

其中在京干部具有中级以上专业技术职务或副处以上党政职务,可放宽到分居3年以上或年满28岁。

3.女方在京为工人,京外男方是干部的,应分居5年以上或女方年龄30岁以上。

4.男方在京为工人,京外女方是干部的,应分居10年以上或男方年龄35岁以上。

此外,根据人事部、公安部联合下发《关于因进一步做好干部夫妻两地分居问题工作的通知》(人法[1999]80号)的文件和《关于调整国务院各部委、各直属机构及中央直接管理企业解决干部夫妻两地分居政策的通知》(人办发[2003]55号)的规定,以下条件不受年龄、分居时间限制,不占出京干部户口指标,予以办理。

1.在京干部获得省部级以上荣誉称号者;2.获得省部级以上科研成果奖的主要完成者;3.有突出贡献的中青年专家;4.被聘任为高级专业技术职务的人员;5.被聘任为中级专业技术职务满3年的人员;6.处级以上管理人员;7.博士学位获得者;8.硕士学位获得者工作满3年;9.中央国家行政机关(含参照公务员制度管理单位)现任主任科员职务且年满30岁人员;10.大学本科毕业8年、年满30岁的企事业单位专业技术人员;11.长期在基层一线工作,生活困难较大且年满35岁的其他人员。

(说明:9-11条为人事部2003年6月从新调整的政策。

异地居住人员登记备案承诺书

异地居住人员登记备案承诺书
温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。
3.未按规定办理登记备案手续,或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
附3
备案编号:
异地居住人员登记备案承诺书(样表)
姓 名
性 别
身份证号
监护人
赡养人
姓 名
性 别
身份证号
人员类别
1.农民工□
2.就业创业□
3.异地居住□
险 种
1.职工保
2.城乡居民医保
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
(市、区)
地区
(市、州)
县(区)
备案期限
3个月□6个月□1年□长期□
4.参保人员请按时缴费,避免备案期内无法享受医疗待遇。
5.按照承诺制备案人员应完善相关资料,未按照承诺制完善资料人员将纳入医保诚信体系,不得二次享受承诺制。承诺制备案有效期最长为一年。
6.本承诺书一式两份,在完善相关资料后,将承诺书和资料一并报送所属医疗保险经办机构。
本人
(被委托人)
签名
填表日期
经办机构:联系电话(传真):经办人:经办日期:

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项:
1、异地定居人员办理对象:外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时,请提供以下资料:参保人员就诊定点医疗机构备案表(复
印件)、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件(透支卡不能办理),委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局,电话:XXXXXX
4、本表一式两份,参保人员、医保局各一份。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号:0800253-S6
填表说明:
1.登记类别填写代码:①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件;户口未迁往异地的,但本人(配偶)在异地有房产的,提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置(居住)当日起,一年内不予撤销,一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置(居住)手续后享受异地安置(居住)待遇,办理前不享受异地安置(居住)待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章,个人办理时由本人或代办人签字。

表单号:0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表备案编号:。

威海基本医疗保险异地居住备案表

威海基本医疗保险异地居住备案表

威海市基本医疗保险异地居住备案表【温馨提示】一、参保职工及符合“三投靠”原则(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)的参保居民,因工作、生活需要在威海市以外长期居住一年以上的,方可申请办理异地居住备案手续。

二、您申请时,除提供本表外,还需根据本人的不同情况提供如下材料:(一)异地工作的职工:本人身份证、社会保障卡。

其中,以档案托管形式参保的人员还需异地劳动合同原件或营业执照原件。

(二)退休职工:本人身份证、社会保障卡、居住地户口本或居住证原件。

(三)成年参保居民:本人身份证、居住地户口本或居住证原件、被投靠人所在单位或居委会出具的本人与被投靠人的关系证明、被投靠人身份证。

(四)未成年参保居民:户口本(户口与父母不在同一户口本的,需提供出生证明)、父母任何一方的身份证、父母任何一方在居住地的房产证或居住证原件。

三、社会保险经办机构将对您的异地居住网上申请在1个工作日内(节假日顺延)进行审核,审核无误的,予以备案,并将备案结果以电话和短信形式通知您,请注意查收。

四、您自社会保险经办机构备案确认之日起享受异地居住的医疗保险待遇。

备案后,原则上一年内不得取消备案手续和变更备案内容。

五、您经批准异地居住期间,一旦需要住院,只能在选择的定点医院中治疗,确需转往其他医院的,须由定点医院出具转院手续。

否则发生的医疗费用不能报销。

如果您选定的是山东省内联网结算医院,须在住院后3个工作日电话告知参保地医疗保险经办机构进行联网备案,住院医疗费用可在经治医院直接结算。

如果您选定的是非省内联网医院或省外医院,可于每年12月份携带下列资料到就近的社会保险经办机构申请报销:(1)《威海市基本医疗保险异地居住备案表》;(2)本人身份证、社保卡(银行卡),其中,无身份证的未成年居民,需携带医保证、户口本(户口与父母不在同一户口本的,需提供出生证明)、父母任何一方的身份证和社保卡(银行卡);(3)本人住院期间手持住院床头牌(卡)和身份识别带(腕带)的手机照片;(4)住院费用原始发票;(5)费用汇总清单(盖章);(6)住院病历复印件(盖章)。

异地就医登记备案表范文表

异地就医登记备案表范文表
、凡办理异地备案手续,并且单位不欠费,社保卡环境合适,即可实现直接结算。
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异, 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况, 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
(勾选)
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
(勾选)
口新增备案
口变更备案
□回统筹地(取消备案)
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省(市)地区(市、州)
县(区)
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按 参保地现有规定办理;在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人(被委托人)
签名(并按手印)
填表日期
年 月 日
单位名称(签章)
单位编号:
医保中心(签章):经办人:年 月 日
审核人:年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址;备案或变更后,“满两年”的“社
会保障卡(医保卡)个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员,办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇;办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。

江苏省异地居住医保备案流程

江苏省异地居住医保备案流程

江苏省异地居住医保备案流程如下:
下载并安装“江苏医保云”APP。

打开APP,进入页面后点击“异地就医”进行备案操作。

首次使用需要先进行实人认证,认证成功后才可以办理备案申请。

仔细阅读并同意备案告知书,开始填写备案申请信息。

根据实际情况选择备案类型,例如:异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案或常驻异地工作人员备案等。

根据提示上传相应的材料或个人承诺书。

对于异地长期居住人员,可能需要提供居住证、居住证办理回执、街道出具的居住证明材料等有效材料之一。

若选择承诺制方式备案,则无需提供这些材料,只需在线填写承诺书即可。

完整填写备案申请信息,确认信息无误后,点击提交。

提交后,备案人可以到APP首页的“我的医保”里面的“办事进度”一栏实时查询申请进展情况。

请注意,备案成功后,参保人员和备案地均可享受直接结算服务。

异地就医直接结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。

同时,根据备案类型和地区政策,结算待遇可能有所不同。

此外,不同城市和地区的具体流程和要求可能会有所差异,建议在操作前仔细阅读APP内的相关指南或咨询当地医保部门以获取最准确的信息。

异地就医备案登记表(2022年参考新格式)

异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;□5.书面承诺。
□3.单位提供证明;
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间:年月日至年月日
经办机构:联系电话:
经办人:经办日期:
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址联系电话 Nhomakorabea异地邮编
转往省
(区、市)
地区
(市、州)
县(区)
备注:
本人(被委托人)
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地:户口本或身份证原件或复印件;□4.转诊证明材料;

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

请仔细阅读登记表背面说明。

办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件:1、领取基本养老金的异地居住人员;2、在同一异地居住、工作(学习)连续达6个月以上的人员。

二、办理备案登记需提供的资料:(一)属领取基本养老金的异地居住人员,需提供如下资料:1、退休证复印件;2、本人社保卡或身份证复印件;3、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

(二)属同一异地居住的,需提供如下资料:1、本人社保卡或身份证复印件;2、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

(三)属同一异地工作(学习)的,需提供如下资料:1、本人社保卡或身份证复印件;2、异地工作、(学习)的证明。

三、长期异地就医备案程序。

1、选择就医医院。

申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院,并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。

2、提交备案资料。

将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、就医费用报销。

申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的,医疗费用可在医院联网结算。

未能联网结算的,报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。

待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。

五、其他。

1、经确认办理长期异地就医备案手续后,如需迁回参保地居住(工作)的,应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

2、长期异地就医备案手续一经受理,当日办结,当日生效。

本表一式两份,申请人及参保地社保局各留一份。

3、信宜市各级社保经办机构咨询电话:8816869。

信宜市社会保险基金管理局。

资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表

资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表

资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明:
一、本表一式二份,作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。

如有变动,申请变更或撤销。

二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证(暂住证)办理异地就医登记备案手续。

三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算;在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。

四、医保号码即指18位身份证号码。

深圳市异地就医备案登记表填写模板

深圳市异地就医备案登记表填写模板

文章标题:深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时,需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。

该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。

然而,由于备案登记表的内容较为复杂,许多患者在填写时容易出现困惑。

本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南,旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点,为异地就医提供便捷的指导。

二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分,主要患者需填写个人基本信息,包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。

这些信息在异地就医过程中是必不可少的,以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。

示例如下:尊称: _____________性别: _____________芳龄: _____________唯一识别信息号码: _____________1.2 医疗保险信息接下来,患者需要填写自己的医疗保险信息,包括医保卡号、参保单位、通信方式等。

这些信息将与医疗费用报销相关联,填写时要仔细核对,确保信息的准确性和完整性。

示例如下:医保卡号: _____________参保单位: _____________通信方式: _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分,患者需要填写将要就诊的医院信息,包括医院名称、医院位置区域、科室等。

这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息,便于后续的医疗服务和费用报销。

示例如下:医院名称: _____________医院位置区域: _____________就诊科室: _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息,包括医生尊称、职务、执业证书号码等。

这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况,为医疗服务提供便利。

离退休人员异地居住备案表

离退休人员异地居住备案表

齐齐哈尔市本地亲属联系人情况 联系人姓名工作单位 联系电话 与退休人 员关系 联系人详细地址(门牌号)
说明:1、离退休人员需将"异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表"本人户口、身份证 复印件、当地公安机关开据的证明 一并于 年 月 日前邮寄回所辖分局,如不按要求办理将冻结养老金. 2、异地居住离退休人员的齐市联系人也是担保人负责及时向所辖社保分局报告离退休人员生存状况. 3、如现异地居住地联系地址、联系电话、齐市亲属联系地址、联系电话有变动的,应及时到齐市社区和区社保 经办机构办 理登记备案手续。 区社保经办机构盖章: 本人签字: 社区劳动保障工作站盖章:盖章
离退休(退职)人员异地(国外)居住登记备案表

退休前工作单位 姓名 性别 现在年龄 身份证编号 本人联系门牌号) 市 县(区) 街道 异地(国外)居住地及联系人情况 本人异地居住详细地址(派出所、社区) 联系方式(视频、电话) 异地居住地联系人 社区 派出所
2寸照片
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序号:
单位名称(盖
章):
5、异地居住人员因居住或工作地方变动者,单位要及时到参保地社保局办理异地居住人员备案变更手续。

同时,递交变更情况说明,结清变更前发生的医药费。

6、本表一式三份,在市县区社保局办理备案手续后,参保地社保局、参保单位、备案人员本人各留存一份。

商洛市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表
有效期:说明:1、异地安置人员指退休后在异地居住的人员,异地长期居住人员指在异地居住生活半年以上的人员,常驻异地工作、学习人员指用人单位派驻异地工作、学习半年以上的人员;
2、异地居住者在参保地备案后需住院者,入院时在居住地定点医疗机构医保办办理入院就医备案登记手续,出院时可直接报销结算住院医疗费用。

3、需备案人员若是异地居住后第一次备案要及时或通过单位经办人员将备案表报送至参保地社保局进行备案;若是已备案人员,则需于每年第一季度内通过单位经办人员到参保地社保局进行年检。

4、若未办理年检手续的,参保地社保局于4月1日起停止年检,若因未年检造成医药费不能结算等一切因未年检所致后果,责任自负。

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