中山市基本医疗保险异地生育备案登记表

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。

二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。

三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。

四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。

五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。

（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。

资料齐全审核通过的，30日内办结。

中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。

二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表个姓名就诊省市省市人信参保号身份证号息亲属姓名亲属身份证计生证号联系电话新联系地址增申请类别□产前检查□住院分娩□计划生育手术时填写异地生育原因：就诊省市变更为省市变更异地生育变更就诊地原因：时填写备注承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。

申请人：年月日委本人委托先生/小姐（身份证号码：托办理生育异地备案相关事宜，联系电话办理。

）委托人签名：受委托人签名：社会保险经办机构意见：经办人：（盖章）参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。

二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。

三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。

四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。

五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。

（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。

资料齐全审核通过的，30日内办结。

中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表姓名个参保号人联系电话信息就诊时间诊断□产前检查费用（申□住院分娩费用可请多项选□计划生育手术目）费用□生育津贴□已异地备案□未就业配偶报□未异地备案销类型□市内就诊性别年龄身份证号码联系地址排胎时间（产前检查不需填写）就诊医院共张发票，合计金额元□28周以上引产□顺产□难产（含剖腹）□多胎（胎数）□放置（取出）宫内节育器□皮下埋植术□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术异地备案登记号：产检选点登记号：未就业配偶登记号：自行到市外未办异地备案说明：市内定点医疗机构未联网结算说明：□其他承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，且未享受异地社保或新农合的相应待遇。

广东省内异地生育备案办理流程

广东省内异地生育备案办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!广东省内异地生育备案办理流程如下：1. 准备相关材料办理广东省内异地生育备案，需要准备以下材料：- 夫妻双方的身份证原件及复印件；- 夫妻双方的结婚证原件及复印件；- 女方所在单位的生育备案申请表（如果女方没有工作，需要提供社区居委会出具的证明）；- 广东省计划生育服务证原件及复印件（如果是在广东省外办理的计划生育服务证，需要先在广东省内进行换发）；- 医疗保健机构出具的怀孕证明。

广东省异地就医备案登记表全集文档

广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

中山市异地就医备案工作证明模板

中山市异地就医备案工作证明模板中山市异地就医备案工作证明模板一、简介中山市异地就医备案工作证明是指中山市居民在异地就医时，需要提供给所在地医疗机构的一种证明文件。

该证明的目的是为了便于异地就医患者顺利享受医疗保险政策，确保其在异地就医期间能够获得合规的医疗待遇。

本文将以中山市异地就医备案工作证明为主题，探讨证明的内容、申请流程以及对患者的意义。

二、中山市异地就医备案工作证明的内容中山市异地就医备案工作证明一般包括以下几个重要内容：1. 患者信息：包括患者的尊称、唯一识别信息号码、通信方式等基本信息。

这些信息是识别患者身份和核实就医记录的重要依据。

2. 就医医院信息：包括患者在异地就医的医疗机构名称、位置区域、通信方式等。

这些信息有助于异地就医患者方便地联系到就医医院，了解更多就医信息。

3. 就医记录：包括患者在异地就医期间的就医日期、就医科室、就诊医生等。

这些记录是医保部门核实患者报销情况的依据。

4. 就医费用：包括患者在异地就医期间产生的医疗费用明细。

这些费用明细对于医保部门审核患者报销情况起到重要的参考作用。

三、中山市异地就医备案工作证明的申请流程中山市居民在异地就医时，需要提前办理异地就医备案工作证明。

具体申请流程如下所示：1. 前期准备：患者需要准备好就医相关的证明材料，包括就医卡、唯一识别信息明、原住地医保卡和就医发票等。

2. 提交申请：患者前往所在地医疗保险部门，向工作人员提交异地就医备案工作证明的申请材料。

3. 审核流程：医疗保险部门将对患者提交的材料进行审核，核实患者的身份信息和就医记录。

4. 发放证明：审核通过后，医疗保险部门会发放中山市异地就医备案工作证明给患者。

患者可以凭借该证明在异地就医期间享受医疗保险政策。

四、中山市异地就医备案工作证明的意义中山市异地就医备案工作证明对患者来说具有重要的意义：1. 便捷就医：患者在异地就医期间，持有该证明可以顺利就诊，无需担心医保政策不受保障。

广东省异地就医生育保险登记备案表

表 7：广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
Hale Waihona Puke 人员类别□职工 □职工未就业配偶 □其他：
登记类别
□新增 □变更
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合生育政策
国
家
□是
□否
已生育子女
□无 □1 名□2 名 □3 名□其他____
转往省（市、区）
案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第
30 日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：
联系电话：
经办人：经办日期：
地区 (市、州)
县（区）
产前检查选定医院
备案时间
□本人 □被委托人
签名
□1.计划生育 □2.产前检查 □3.生育
预计日期： ____年____月____日预计日期： ____年____月____日预产期： ____年____月____日
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备

职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表

附件：1.职工生育保险产前检查医疗机构定点表2.广东省异地就医生育保险登记备案表3.生育保险待遇申请表4.业务受理结果告知书5.补充材料告知书附件1职工生育保险产前检查医疗机构定点表注：1.此表由参保人填写，并签名确认。

2.本人承诺上述事项属实。

附件2案至就医所在地。

2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。

3.本人承诺上述事项属实。

附件3生育保险待遇申请表未就业配偶信息（不属于未就业配偶的无需填写）申请项目信息备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。

2.本表由单位或个人填写。

3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。

业务受理结果告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。

经审核，参保人/单位的业务申请不符合规定，该项业务申请受理核定不通过。

特此告知。

（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。

补充材料告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。

经审核，参保人/单位的业务申请缺少材料，请于（时间）内补充。

特此告知。

（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。

中山市基本医疗保险异地生育备案登记表

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

中山市基本医疗保险异地生育备案登记表登记号：1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

参保人异地生育须知1、参保人须在生育前填写本表并到参保所在辖区的劳动保障分局办理申请备案手续，经备案登记后方可享受异地生育医疗费用报销待遇，未登记备案的异地生育费用不予报销。

2、参保人所选异地生育医疗机构应是当地医保定点医疗机构。

3、参保人应向异地就诊医院的主管医生出示本表，并告知其如实填写身份核查情况。

中山市基本医疗保险生育医疗费用报销业务指引

中山市基本医疗保险生育医疗费用报销业务指引中山市基本医疗保险生育医疗费用报销业务指引一、申请资格1·享受中山市基本医疗保险生育医疗费用报销的对象范围包括本市户籍居民和非本市户籍居民，均需具备以下条件：a·持有有效的基本医疗保险参保证明。

b·通过婚育手续获得生育合法身份。

c·在规定时间内生育并产生相应的医疗费用。

2·以上条件满足后，可向所在社区或村委会提交相应的申请材料，进行生育医疗费用报销。

二、申请流程1·申请人需准备以下材料：a·联系明文件（原件及复印件）。

b·基本医疗保险参保证明（原件及复印件）。

c·生育合法联系明文件（原件及复印件）。

d·医疗费用发票、处方药清单等相关费用证明文件（原件及复印件）。

2·将以上材料提交至所在社区或村委会，申请材料需经工作人员审核后方可继续申请。

3·社区或村委会工作人员完成初审后，将申请材料转至中山市基本医疗保险生育医疗费用报销处理中心进行进一步审核。

4·审核通过后，中山市基本医疗保险生育医疗费用报销处理中心会将报销款项直接划入申请人指定的银行账户。

三、费用报销范围1·生育医疗费用报销的范围包括但不限于以下项目：a·孕期保健、孕期检查、分娩等医疗费用。

b·分娩后产妇住院治疗费用。

c·新生儿住院治疗费用。

d·与生育相关的其他医疗费用。

2·报销范围内的费用必须符合相关政策规定，并按照规定的比例进行报销。

四、注意事项1·申请人须在规定时间内提交申请，逾期将无法享受报销待遇。

2·申请人应保证提交的材料真实有效，如有虚假行为，将受到相应的法律责任。

3·报销款项划入指定银行账户后，申请人需妥善保管相关凭证。

附件：申请材料清单、费用报销标准、流程图等法律名词及注释：1·基本医疗保险参保证明：指证明个人已参加基本医疗保险并缴纳相应费用的证明文件。

XX市居民基本医疗保险异地安置就医登记备案表【模板】

医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
本人（被委托人）签名
填表日期：
经办机构:
经办人:
经办日期:
注：对于因外地务工、求学等长期异地居住的参保居民，可选择当地二级以上（含二级）公立医院，持本表及临时居住证、工资发放证明、学生证等证明材料，在参保地县级经办机构办理备案登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地经办机构备案，可享受我市同等级别医院住院报销待遇。
**市居民基本医疗保险异地安置就医登记备案表
姓名
性别
险种
居民医疗保险
人员类别
1.异地安置退休人员（）
登记类别
1.新增（）
2.异地长期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住人员（）
3.常驻异地工作人员（）
2.变更（）
4.异地转诊人员（）
社会保障号码
社会保障卡卡号(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
所在市（区）
所在县（区）

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

广东省异地就医备案登记表.docx

备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）姓名性别险种1. 职工医保2.城乡居民医保1. 异地安置退休人员2. 异地长期居住人员登记类别1. 新增人员类别常驻异地工作人员 2.变更3.4. 异地转诊人员社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地异地联系地址家庭住址联系电话 1联系电话 2安置省地区县（区）（区、市）（市、州）温馨提示1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

备注：本人（被委托人）填表日期签名以下内容由参保地经办机构填写□1. 户口迁至异地：户口本或身份证原件；材料类型□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□3.单位提供证明；□4. 转诊证明材料；□ 5. 书面承诺。

备案有效期□1.长期有效□ 2.有效起止时间： ____年____月 ____日至 ____年____月____日经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）参保人姓名身份证号码联系人异地住址通讯地址异地就医类别异地选定医疗机构医院名称医院级别医院地址联系电话盖章性别年龄（岁）医疗保险卡号（或社保卡号）联系电话与参保人关系广州住址邮政编码1．长期异地居住□2．常驻异地工作、学习□ 3.其他3．其他特殊情况（航运□异地工程施工□）等（请选择打“√”）选定医疗机构1选定医疗机构2选定医疗机构3当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：参保单位：（在职人员需盖章）广州市医保经办机构审核意见：盖章：盖章：盖章：年月日年月日年月日温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

广东省中山市社会医疗保险异地人员选择异地就医定点医疗机构登记表

广东省中山市社会医疗保险异地人员选择
异地就医定点医疗机构登记表
注意事项：
1、如参保人在中山本地领取养老金，所开的存折必须为本人养老金存折。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；当地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择镇级以上的公立医院。

3、因病需住院时，必须在选定的定点医院住院，且在入院后一周内通过电话或传真向中山市社会保险基金管理局医保科办理异地住院备案。

因病情需要转往非定点医院的须由转出医院提出申请，经医保科核准后方可转院。

4、出院后的一个月内凭相关资料，到医保科前台或通过邮寄住院资料给我科的方式办理医疗费用的报销手续。

5、此表一式三份，参保人、参保单位、市社保局医保科各留一份；参保人请妥善保管此表，并熟悉相关报销程序。

单位社保经办人要做好宣传、指导工作。

若有疑问可咨询：0760-********，传真：0760-********
医保科经办人：电脑登记号：参保号：
j。

基本医保生育医疗费联网结算信息备案表

XX市基本医保生育医疗费联网结算信息备案表
参保人姓名
身份证号
单位名称（参保地）
联系电话
办理时怀孕周数
预产期
计划生育服务证编号
险种（勾选）√
职工□
城乡□
个人承诺一
本人承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如有伪造材料或以任何方式骗取生育待遇的，本人愿意承担一切后果，并同意将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
此栏由各定点医疗机构填写
核验方式（勾选）√
符合计划生育规定的资料□核验原件□书面承诺
办理人
医保办盖章
办理时间
说明：1.此表由参保人到医疗机构办理生育就医确认手续时填写，并由医疗机构将就医确认信息上传到医保系统。
2.ห้องสมุดไป่ตู้表一式2份，参保人和定点医疗机构各存一份用于结算。
3.职工参保人只需首次产检进行备案，请妥善保管此表，每次产检及分娩住院需出示给定点医疗机构。
签名：填报日期：
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
个人承诺二
（参保人未带计生证的承诺签名）
如参保人符合计划生育规定，但未带计生证的，需在此栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。承诺人签名（按手印）：

广东异地就医备案登记表

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表精修订

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。

二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。

三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。

四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。

五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。

（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。

资料齐全审核通过的，30日内办结。

咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。

二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。