中学生健康体质调查表

□13肿瘤部位：_______________________□14过敏部位：_______________________________
□15肢体残障部位：__________________□16曾经骨折部位：___________________________
□17曾开刀部位：_____________________□18其它：___________________________________
如未指定特殊医院，为顾及学生安全及争取时间，本校将视情况将学生送至最近的医院就医。医疗费用及车费将由老师先行代垫，请家长再将代垫的费用及时归还给老师。
备注：1．原则上内科疾病通知家长后，由家长决定是否让学生就医。
2．如有紧急伤病校方会先将学生迅速送医，并在同时通知家长。
3．当天若有特殊行踪请告知小孩您的去向，并保持通讯工具畅通。
为能在学生发生紧急状况Fra Baidu bibliotek能立即联络到家长，请您务必详细填写“紧急联络人”资料。
学生在校生病时的紧急联络人（请填上能联系上的）
关系人
父
母
亲朋好友（有条件多填几处不同电话）
姓 名
家庭电话
单位电话
移动电话
学生生病需紧急送医时，是否有指定医院？
□没有□有 医院名称：__________________家长签名：_________（务必签名）
4．电话若有变更，请及时告知学校。
5．如有未尽事宜，则依学校突发事件相关规定办理。
成都市中和职业中学
2013年9月1日
□19健康
您孩子不能参加的学校活动有：________________________________
请您务必保证所填写内容真实，如有虚假，由此引起后果由家长承担责任。
您孩子在_________专业________班，姓名____________。家长签名___________（务必签名）
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成都市中和职业中学学生健康体质调查表
尊敬的家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要全面了解学生体质状况。现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。
您孩子如有或曾经有过以下情况，请在□内打√，尽量详填，以做为参考。
□1心脏病□2哮喘□3糖尿病□4肾脏病□5血液病□6血友病□7癫痫□8疝气□9软骨病□10易流鼻血□11肝炎□12肺结核