长者探访服务记录表
基本公共卫生服务老年人随访登记表
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续
症状 ⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指 ①好
导
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好
④ 需转诊
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
老年人随访记录表
行政村：
户主姓名：
老年人姓名：
性别： 婚姻状况：
健康档案号：
身份证号：
本人电话：
现住址：
服务日期
年 月日
服务方式
1门诊 2家庭
农村老年人季度走访、探视情况登记表
季度走访、探视情况登记视人签名或按手印
第一季度探访 情况
老年人服务需求
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第二季度探访 情况
老年人服务需求
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第四季度探访 情况
老年人服务需求
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
备注
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
附件3
探访人姓名 探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第三季度探访 情况
老年人服务需求
探视活动情况记录
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
60岁以上老年人随访服务记录表
65岁以上老年人随访服务记录表
姓名____________
随访日期 慢性疾病 症 状 身高cm/体重 kg 一般检查 血 压 （mmHg） 视力：左/右 听力：左/右 空腹血糖 mol/L 日吸烟量 （平均支） 日饮酒量 （平均两） 锻炼方式 饮 习 食 惯
编号_________
所患疾病 治疗情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目前用药情况
随访者签名 注：一、慢病症状：1、头痛2、头晕3、心悸4、胸闷5、胸痛6、咳嗽7、呼吸困难8、多饮9、多尿10、乏力11、关节肿痛12、视力模糊13、手脚麻木14、尿急15、尿痛16、便秘17、腹泻 18、恶心呕吐19、眼花耳鸣20、乳房胀痛 二、饮食习惯：1、荤素平衡2、荤食为主3、素食为主4、嗜盐5、嗜油6、嗜糖 三、在其方格中填写序号。
老年人照护机构后事服务日志表格
老年人照护机构后事服务日志表格日志记录表格日志详述2023/12/30服务人员张三在今日的服务中，帮助老人进行了日常生活照顾，包括起床、洗漱、饮食等全程照顾。
服务时间为4小时，期间老人感到满意，无任何不适感。
2023/12/31服务人员李四在今日的服务中，陪伴老人进行了户外散步，服务时间为2小时。
户外散步期间，李四全程陪伴，注意老人安全，使老人情绪稳定，有良好的户外活动体验。
2024/1/1服务人员王五在今日的服务中，协助老人进行了健康检查，服务时间为3小时。
王五负责协调医务人员，安排健康检查流程，确保老人顺利进行检查。
检查结果显示老人身体健康，无特殊需求。
日志总结以上是对老年人照护机构后事服务日志的详细记录，包括提供服务的日期、服务人员姓名、服务内容、服务时间以及服务后的反馈。
通过这种方式，我们可以确保每一位老人都得到了及时和适当的照顾，同时也可以根据反馈及时调整服务方式和内容，以满足老人的实际需求。
在日常服务中，我们始终坚持以人为本的服务理念，全心全意为老人提供温馨和舒适的生活环境。
我们深知，对于老年人而言，除了物质生活的满足，更重要的是精神生活的丰富和健康。
因此，我们不仅提供日常生活照顾，也注重陪伴老人进行户外活动，让他们在享受到高质量生活的同时，也能感受到来自周围环境的关爱和温暖。
我们坚信，通过持续的努力和改进，我们能够为每一位老人提供更为优质的服务，让他们在老年生活中感受到更多的快乐和满足。
我们也会继续努力，为实现这一目标付出更多的努力和投入。
65岁以上老年人随访服务记录表
每日 次
每次mg
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规格2间断3不服药□
1规格2间断3不服药□
1规格2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称2
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称3
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
其他药物
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
心 率
/
/
/
/
其 他
老年人随访记录表2
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
症
状
1无症状
2颈肩腰腿疼痛
3食欲不振
4四肢发麻
5失眠
2经常压腿按揉膝盖，常点足三里、气海穴，足心常搓，古人认为，涌泉为人之海底，常搓涌泉，能固肾暖腰，使诸阳上升，浊气下降，提神健脑。
3培养良好的心理状态，丰富自身精神内涵，确地对待人生，科学地看待生命，树立积极的健康意识。
4做到日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子，积极参加体育锻炼，强身健体；保持乐观情绪，静养心神。
老年人中医健康管理随访服务记录表
姓名：性别：出生时间：年月日：
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
血压
/mmHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
空腹血糖
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
中
医
体
质
辨
识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
足疗
足浴中药方：气虚的老人可选用党参、黄芪、白术等补气药。高血压患者宜将菊花、枸杞子、桑叶枝、丹参等与冰片少许煎药泡脚。一些老人冬季需要活血补肾，可选择当归、赤芍、红花、川断等。有些老人到冬天皮肤干燥、容易皴裂，可选择桂枝、银花、红花等中药。上述中药每样取用15-20克，用砂锅煎煮，然后将煎好的药液去渣倒进桶里，再加入热水，每天浸泡30分钟。
特殊困难老人探访关爱服务记录表
特殊困难老人探访关爱服务记录表示例文章篇一：《特殊困难老人探访关爱服务记录表》哎呀，你知道吗？今天老师带着我们去探访那些特殊困难的老人啦！我们一群小伙伴，带着满满的爱心和礼物，走进了那些爷爷奶奶的家里。
一进门，我就看到一位奶奶坐在椅子上，眼神里透着孤独和无助。
我连忙跑过去，拉着奶奶的手说：“奶奶，我们来看您啦！”奶奶的脸上瞬间绽放出笑容，就像春天里绽放的花朵一样美。
我们开始帮奶奶打扫房间，这边的小明拿着扫帚，认真地扫着地，嘴里还嘟囔着：“这地上的灰尘，就像小怪兽，看我把它们都消灭掉！”那边的小红呢，细心地擦着窗户，窗户被她擦得亮晶晶的，仿佛能照出人影来。
打扫完房间，我们又坐下来陪奶奶聊天。
奶奶给我们讲她年轻时候的故事，她说她以前可是村里的唱歌能手呢！我好奇地问奶奶：“奶奶，那您现在还唱吗？”奶奶摇摇头，叹了口气说：“老啦，唱不动啦！”这时候，旁边的小刚站起来说：“奶奶，那我们给您唱！”于是，我们一起唱起了欢快的歌，奶奶也跟着节奏拍起了手。
接着，我们又去了另一位爷爷家。
爷爷的腿不太好，走路都得拄着拐杖。
我们帮爷爷把院子里的菜浇了水，那一颗颗嫩绿的菜苗，在水的滋润下，好像在欢快地跳舞，难道不像我们快乐的心情吗？在探访的过程中，我发现这些爷爷奶奶们，他们需要的不仅仅是物质上的帮助，更需要的是陪伴和关爱。
就像一棵孤独的树，渴望着阳光和雨露的滋润。
我们能给他们带来一点点温暖和快乐，难道不是一件特别有意义的事情吗？我觉得，我们应该经常去看望他们，让他们的生活不再那么孤单和无助。
我们每个人都会变老，当我们老了，也一定希望有人能陪伴在身边，不是吗？所以，让我们一起行动起来，把更多的爱带给这些特殊困难的老人吧！示例文章篇二：《特殊困难老人探访关爱服务记录表》哇塞！当我第一次听到“特殊困难老人探访关爱服务记录表”这个东西的时候，我满脑子都是问号。
这到底是啥呀？后来我才知道，这是一份特别重要的表格，就像是给那些需要帮助的爷爷奶奶们画的一幅温暖的画像。
60岁以上老年人随访服务记录表
60岁以上老年人随访服务记录表60岁以上老年人随访服务记录表姓名：性别：年龄：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数心率/ / / / 其他生活方式指导日吸烟量(支) / / / / 日饮酒量(两) / / / / 运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
年长者保健机构治疗指导服务记录表
年长者保健机构治疗指导服务记录表
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊机构：[就诊机构名称]
- 主治医生：[主治医生姓名]
治疗指导
- 问题描述：[患者主诉或问题描述]
- 体格检查：[患者体格检查情况]
- 诊断结果：[医生的诊断结果]
- 治疗方案：[医生制定的治疗方案]
指导服务
- 服药指导：[医生对患者服药的指导说明]
- 饮食指导：[医生对患者饮食的建议和指导]
- 锻炼指导：[医生对患者锻炼的建议和指导]
- 注意事项：[医生对患者需要注意的事项]
随访计划
- 随访日期：[下次随访日期]
- 随访内容：[下次随访的具体内容和目的]
医生签名
- 医生姓名：[医生姓名]
- 医生职称：[医生职称]
以上为年长者保健机构治疗指导服务记录表，用于记录患者的
就诊信息、治疗指导、指导服务和随访计划。
请妥善保管该记录表，并根据需要进行更新和补充。
如有疑问或需要进一步咨询，请及时
联系我们。
探访长者记录与建议
探访长者记录与建议干这行这么久，今天分享点探访长者的经验。
首先哈，在去探访长者之前得做点准备工作。
我感觉很多人都不重视这一点，我之前也是，觉得就去看看聊聊天就得了呗。
错了！你得先了解一下长者的基本情况，像有没有什么疾病啊，爱好啊之类的。
我有次去探访一位长者，事先啥都没问就去了。
结果到那儿发现人家有严重的耳背，我说话他根本听不清，那场面，别提多尴尬了，交流起来特别费劲。
哦对了还有，如果你要带点小礼物的话，也得先打听一下长者有没有忌口或者过敏的东西。
我之前带了一盒点心去，也没考虑那么多，到那才知道长者糖尿病，不能吃甜的。
然后在探访过程中呢，一定要有耐心。
长者们可能说话比较慢，或者一件事会反复说。
你可别表现出不耐烦。
不然这会让长者特别难受的。
我见过有人在探访时看手机打电话，把长者晾一边，这多不好啊，就好比你正和朋友聊天，结果朋友突然去忙别的了，心里肯定不舒服。
我觉得你要把所有注意力都放在长者身上，跟着他们的节奏来。
而且呀，要主动找话题，有些长者比较内向，你要是不说话，就干坐着，那也不行。
我通常会从长者的年轻时候聊起，像说“您当年肯定特别帅漂亮，有没有啥难忘的事儿啊”。
这样长者就会打开话匣子。
还有，当离开的时候一定要和长者好好道别，表示你还会再来。
我有次探访完匆匆忙忙就走了，长者看起来有点儿失落。
我想起来就特别后悔。
所以我感觉这个道别仪式很重要，能让长者心里暖乎乎的。
不过我得说这些建议也不是万能的，不同的长者有不同的性格和习惯，还是得灵活应变。
如果实在拿不准，就问问护工或者周围熟悉长者的人。
也可以多看看一些关于老年心理方面的书籍，我觉得那些书能给不少启发呢。
探访长者是一件很有意义的事儿，大家都要用心对待。
留守老人关爱走访记录
留守老人关爱走访记录
留守老人关爱走访记录
被走访者姓名：
走访者姓名：
走访日期：
走访内容：
1.生活情况调查：
（1）老人目前的居住情况：
（2）老人有无亲友联络及能否照顾：
（3）老人近期有无接受过社会服务：
（4）老人有无遭受他人虐待或其他不良事件：
2.宣传活动：
（1）与老人聊天，就留守老人相关政策及近期活动进行宣传：（2）与老人交流、了解老人的精神状态：
（3）提醒老人如何照顾自身身体及注意安全：
3.了解老人的需要及问题：
（1）帮助老人解决基本生活需求：
（2）就老人身体状况及心理状况、居住环境及社交状况等作出相应的解决办法：。
- 1 -。
农村留守老人巡访记录表
一般
较好
一般
较差 较差 较差 较差 较差 较差 较差 较差 较差
其它情况描述
生活状况及子女赡养情况
居住状况 与子女关系状况
与配偶住独居与孙子女住与兄弟姐妹住 与父母或岳父母住住养老院其他
很融洽平淡有一些矛盾矛盾很大
子女回家探视情况 半年一次一年一次出现重病等紧急情况几乎不回
急需帮助解决的困难
姓名 单位 巡访方式
姓名 巡访时间 是否享受低保或建 档立卡贫困户 居住地址 婚姻情况 配偶姓名
生活自立能力 疾病状况 表达能力 行动能力
农村留守老人巡访记录表
老年人基本信息 性别 巡访地点
年龄
是（低保或建档立卡贫困户）否
未婚已婚离异丧偶
年龄
健康状况
老年人康情况及精神状态
失能
半失能
自理
健康
残疾
患重大疾病
老年人慢性病
较好
留守老人签名： 年月
巡访人信息 性别 职务 电话问候 上门走访
年龄 政治面貌 视频问候 其他
巡访人签名：
日
年月日
一般
较差
行动自如
行动困难
无行动能力
情绪状态 思维状态 压力状态 其它情况描述
房屋安全 燃气安全 消防安全 个人卫生 家庭卫生 周边卫生 室内环境 室外环境 邻里关系
较好 较好 较好
一般 一般 一般
较差 较差 较差
老年人卫生及居家安全环境情况
较好
一般
较好
一般
较好
一般
较好
一般
较好
一般
较好
一般
较好
一般
较好
老年病患者随访记录
老年病患者随访记录患者基本信息：姓名：＿____年龄：75 岁性别：女联系电话：＿____家庭住址：＿____所患疾病：高血压、糖尿病、冠心病随访日期：具体日期随访方式：电话随访随访内容：一、健康状况询问1、询问患者近期的身体感受，是否有头晕、头痛、心慌、胸闷、乏力等不适症状。
患者表示，近一周来偶尔会感到头晕，尤其是在起床时较为明显。
2、了解患者的饮食情况，包括饮食的规律、种类和摄入量。
患者称饮食较为规律，主食以粗粮为主，蔬菜和水果摄入充足，但肉类摄入相对较少。
3、询问患者的睡眠质量，是否有入睡困难、多梦、易醒等问题。
患者反映睡眠尚可，每晚能睡 6 7 个小时，但偶尔会在半夜醒来。
4、了解患者的运动情况，包括运动的方式、频率和强度。
患者表示每天会在小区内散步半小时左右，但由于天气原因，有时无法坚持。
二、用药情况1、询问患者是否按时按量服用药物，是否有漏服或误服的情况。
患者承认有时会忘记服用降压药，导致血压波动。
2、了解患者对药物的不良反应，如胃肠道不适、皮肤瘙痒等。
患者表示服用降糖药后，偶尔会出现轻微的胃肠道反应，但不影响正常生活。
三、血压、血糖监测1、患者自行测量血压，收缩压为 150 mmHg，舒张压为 90 mmHg，血压控制不理想。
2、患者使用血糖仪测量空腹血糖为 78 mmol/L，餐后 2 小时血糖为 112 mmol/L，血糖控制也未达到理想水平。
四、健康指导1、针对患者头晕的症状，建议其起床时动作缓慢，先在床上坐一会儿，再慢慢起身。
同时，告知患者要定期监测血压，如有血压过高或过低的情况，及时就医调整药物。
2、提醒患者要按时服用降压药，不可随意增减药量或停药。
向患者解释按时服药对于控制血压、预防并发症的重要性。
3、对于血糖控制不佳的情况，建议患者调整饮食结构，适当增加肉类的摄入，保证营养均衡。
同时，鼓励患者增加运动强度和时间，如每天散步 1 小时左右。
4、向患者强调定期复查的重要性，建议患者每 3 个月到医院检查一次肝肾功能、血脂、心电图等，以便及时发现问题并采取相应的治疗措施。
护理院长者沟通记录表
护理院长者沟通记录表
日期：时间：
院长：长者：
记录者：
1. 沟通目的：（例如：了解长者的健康状况，听取反馈意见，提供安抚等）
2. 沟通方式：（例如：面对面沟通，电话沟通，书面沟通等）
3. 沟通内容：
a) 长者对近期身体状况是否有不适？有无特殊症状？（如：
头晕、胃痛等）
b) 长者对日常生活是否有困扰？有无需求或意见？
c) 长者对护理服务是否满意？有无改进建议？
d) 院长对长者的健康状况是否有关注？给予何种支持或建议？
4. 长者的反馈或需求：
a) 对近期身体状况的反馈或需求：
b) 对日常生活的反馈或需求：
c) 对护理服务的反馈或需求：
5. 院长的回应或建议：
a) 就近期身体状况的回应或建议：
b) 就日常生活的回应或建议：
c) 就护理服务的回应或建议：
6. 本次沟通总结与计划：
a) 长者的总体身体状况评估：
b) 长者的总体生活满意度评估：
c) 下一次沟通计划：（日期、时间、方式）
d) 需要采取的措施或调整：（如：提供更频繁的护理服务、提供特殊饮食等）
记录者确认签名：日期：。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（可提问长者：最近身体如何？了解长者五官状况、行动能力、身体罹患疾病等）
居家环境情况
（可观察：长者家居卫生、照明、通风程度、杂物是否摆放整齐等）
生活自理情况
（可提问：如早上几点起床、喜欢吃什么菜、去哪里买菜等，了解长者作息、饮食习惯、家务自理等情况；可观察：长者衣着、个人清洁等）
心理状况∕情绪状态
探访义工姓名：联系方式：
探访服务记录表
探访日期年月日
探访是否成功：□是□否不成功原因：（如：长者不在家等）
（若探访成功，请详细填写以下表格；若探访不成功，请填写长者姓名、联系电话、住址，并注明不成功原因。）
长者姓名
性别
年龄
联系电话
住址
□职业：∕□退休
收入
婚姻状态
□未婚□已婚□同居□分居□离婚□丧偶
居家状态
□独居□孤寡□与子女同住□其他
（可观察：长者是开ห้องสมุดไป่ตู้、乐观的，还是哀伤、愤怒的）
社交情况
（可有技巧地提问：了解长者与家人、邻居、朋友的联系情况，包括联系的频率；沟通是否愉快等）
生活休闲方式
（可提问：您平时有什么休闲活动？了解长者兴趣爱好等）
其他情况
（除此以外，你还有什么其他特别的发现？）
您认为是否需要为长者继续提供服务，若需要，请说明需提供哪些方面的服务？