FJJLD-WT(D)-01 静载荷试验委托书

（）特征值
其它：
委托试验荷载（kPa）
试验土层名称
地基土承载力试验
试验点编号
试验点位
承压板尺寸（㎜）
试验标高（m）
承载力（kPa）
（）特征值
其它：
委托试验荷载（kPa）
试验土层名称
样品处置
□委托本公司处理□试毕取回□其它：
报告发放
□自取□邮寄□其它：
其它声明
1、基桩的预定检测日期应能满足检测依据对龄期或休止期的要求。如客户要求提前检测，则表示客户自愿承担由此产生的一切后果（包括导致检测结果不合格）。
2、检测前，客户应指派专人现场配合，并对试验桩位或点位进行核对。
检验单位填写
核查样品
试验桩顶标高（m）
设计桩顶标高（m）
黄海高程±0.00相对应的标高
桩所在的轴号
桩长（m）
承载力
（kN）
（）设计值
（）极限值
（）特征值
委托试验荷载（kN）
设计桩端持力层
试验
类别
①抗压②抗拔
压板尺寸（㎜）
承压板下桩数
施工日期
桩身断面尺寸（㎜）
设计标高（m）
桩长（m）
承载力（kPa）
是否符合检测要求？□符合□不符合
检测类型
□委托检测□见证检测□抽样检测□其它：
样品见证标志状态
□见证标志内容完整□见证标志内容不完整□无见证标志
预计完成日期
年月日
出具报告份数
3份
应收检测费
人民币（大写）仟佰拾元（￥：）
备注
约定条款
1、委托单位对检验结果如有异议，于《检验报告》完成之日起十五日内向检验单位书面提出，同时附上《检验报告》原件及预付复检费。
□《建筑基桩检测技术规范》JGJ 106□《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202
□《岩土工程勘察规范》GB50021□其它：
注：以上未注明日期的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
检测目的
□对承载力进行抽样检测□为承载力设计提供依据□其它：
随附资料
□工程地质资料□基础设计图□桩位布置图□施工原始记录□其它：
委托人签名：年月日
检验单位评审意见：能否满足客户要求？
□满足□不满足
受理人签名：年月日
本协议一式二联，第一联公司留底，第二联交客户作为取报告凭证。
公司地址：泉州台商投资区洛阳镇屿头村10组邮编：362121
（附页）
工程编号：委托编号：
委托单位名称
（签章）
基
桩
承
载
力
试
验
试验桩编号
施工日期
桩身断面尺寸（㎜）
工程编号：委托编号：
委托单位填写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
工程名称
工程地点
建设单位
结构型式
设计单位
总桩数
勘察单位
基桩类型
施工单位
强度等级
见证单位
桩径范围
见证人签名
年月日
证书编号
桩长范围
检测项目
□单桩竖向抗压承载力□单桩竖向抗拔承载力□单桩水平承载力□地基土承载力
□复合地基承载力□其它：
检测依据
□《建筑地基基础设计规范》GB50007□《建筑地基处理技术规范》JGJ 79
2、检测协议书的传真件、复印件均有效。检验单位仅对来样负责，检验结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用或使用所产生的直接或间接损失，检验单位不承担任何责任。
3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，应事先声明，否则后果由委托单位负责。
双方确认
委托单位声明：
以上所填资料内容及委托送检材料均属真实，签名确认本协议内容。