护理缺陷讨论记录
危重护理记录缺陷原因分析与对策
危重护理记录缺陷原因分析与对策来源:中华医护好网学术部推荐作者:张剑发布时间:2013-09-13 11:10 浏览次数：133危重护理记录缺陷原因分析与对策张剑丹东市人民医院辽宁丹东 118000摘要目的完善危重患者护理记录书写，提高护理记录书写质量。
方法随机抽取危重病人护理记录925份，由护理部专人按卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查。
结果发现危重护理记录存在内容空洞不完整、缺乏连续性、准确性、记录不及时不客观、字迹潦草、内容与医生病历或医嘱不符、缺乏告知宣教记录等。
结论加强护士的法律意识、规范护理行为、强化专业知识和病历书写知识培训、加强医护、护患间的沟通交流，保证护理记录的真实性、科学性及完整性，提高护理记录书写质量。
关键词护理记录；缺陷分析；对策危重护理记录是护理人员对重症患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是危重症患者护理工作的重要组成部分[1]，也是重要的法律证据。
重症护理记录的书写必须及时、准确、完整、规范，并妥善保管[2]。
然而实际工作中护理记录还存在诸多问题，本文针对护理记录书写中存在的缺陷和不足，进行分析，提出防范措施。
1 资料与方法随机抽取我院2010年1月~2011年1月危重病人护理记录925份，由护理部病历质量检查小组，按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查和评价。
2 护理记录中存在的主要缺陷2.1 内容空洞、不完整危重护理记录是一种完整的客观的资料，只有完整的资料才能准确的反映病情转归。
在925份护理记录中，有53份占5.8%存在记录内容公式化，护理措施及过程记录不全面等情况。
2.1.1对发现的病情变化或护理问题有处理、措施但无结果2.1.2对发现的病情变化或护理问题有结果但无处理过程如12月3日 15：00为病人拔除导尿管。
之前既没有留置导尿的记录，也没有留置导尿过程的观察记录。
护理记录缺陷分析及整改措施
护理记录缺陷分析及整改措施【摘要】目的分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。
方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。
结果三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。
结论护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。
【关键词】护理记录缺陷措施护理记录是病例的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病例保存[1]。
我科为手术科室，手术病人多，且经常收治危重患者，病情重，变化快，因此对护理记录的书写要求更高。
现就我科护理记录中存在的缺陷进行分析，提出改进措施，取得一定效果，报告如下。
1.资料与方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，根据卫生部2003版《病例书写基本规范》及2013版《电子护理文书规范手册》的有关规定，对抽查的护理记录进行质量检查，缺陷汇总、分析，提出整改措施后，再次抽查4-6月的护理记录132份进行质量检查。
2.护理缺陷的主要表现将缺陷分为7类。
（1）与体温单相关。
体温、血压、手术、大小便漏记；体温单中的生命体征绘制与护理记录不一致；为患者灌肠，而体温单中未记录。
（2）与医嘱相关。
特殊医嘱已执行但护理记录中没有记录，如发热患者注射退热药物，没有相关护理记录；医嘱下达时间与护理实施时间不对应。
（3）医护记录相矛盾。
如医生病程中记录患者为“神志模糊”，而护士记录为“神志清楚”；抢救记录医护不符。
（4）护理记录不能体现病情的动态变化，如患者疼痛，护理记录单中只记录了遵医嘱使用止痛药，没有对疼痛是否好转进行记录。
（5）文字陈述不完整，不准确。
如手术完毕返回病房时没有病情记录；左下肢记录成右下肢。
（6）特殊用药如西地兰、硝酸甘油等，没有相应的病情观察描述。
护理缺陷隐患分析讨论记录
护理缺陷隐患分析讨论记录一、事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器，未引起不良后果。
二、原因分析护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。
王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。
费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。
陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。
总结（改进措施）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放”。
3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。
4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。
一、事情经过：2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。
第三季度全院护理缺陷事件讨论分析记录及防范改进措施
雷主任：三季度9例护理缺陷事件，各护士长都进行了深刻分析，现护理部制定如下整改措施，请各科护士长严格落实：1、护士长加强监管力度，加强在职护士岗前培训与教育工作；2、护士要树立护理不良事件的防范意识；3、强调护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查八对制度；4、护士要树立相关法律法规的意识，做到知法懂法，防范医疗事故的发生；5、培养护士临床思维能力，加强工作中的评估和沟通工作，密切观察病情变化；6、加强自身业务与能力的培养与学习，不断提高自身综合素质；7、与二级分配挂钩。
肖护士长：本季度我科一起严人身上，通过跟踪观察，病人无不良反应，此事件性质严重，分析原因主要如下：1、科室护理安全管理制度不完善；2、护士职责不清，主次不分，抢救病人没有亲力亲为；3、工作责任心欠缺，随意执行口头医嘱。
陈护士长：我再补充2点，内 这起严重差错事故是我发现的，作为病人家属，我认为：1、内 科年轻护士缺乏急救药品的药理知识；2、部分护士法制观念淡薄，无急救意识，针对这起事件科内要做到：①健全科内各项规章制度，特别是护理安全管理制度，急危重病人抢救制度，查对制度等；②加强科内护士安全意识，急救意识，法制意识及急救药品的药理知识的培训。
郑护士长：我科1起引流袋漏更换事件主要是护士工作责任心不强，未严格执行值班交接班制度造成。
余护士长：我科病人抽血打错条码事件也是由于护士工作责任心欠缺未再次查对所引起。
黄护士长：本季度我科2例缺陷，一是病人风湿全套漏抽血沉试管，二是口服药药房发错，当班护士吴倩未进行核对直接拿回，分析原因如下：1、护士基础理论知识欠缺；2、工作责任心欠缺，未严格执行三查八对制度。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策(内容清晰)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
2015一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告
2015年一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告（一）护理缺陷：1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。
2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。
3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。
（二）一般差错：1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。
2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例（三）护理不良事件：与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。
2例（四）整改措施：1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，4、加强患者安全管理，认真落实患者十大安全目标。
5、加强新进人员急诊急救知识的培训以及临床护理操作技术的培训。
来苏卫生院护理部2015.3.30。
护理文书书写常见缺陷分析与对策
护理文书书写常见缺陷分析与对策护理文书是病案资料的重要组成部分，反映了患者在住院治疗期间接受护理的全过程。
护理文书书写质量的高低直接影响到医院护理工作的评价和医疗纠纷的处理。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多常见缺陷，这些问题不仅影响了护理文书的价值，还可能给患者和医院带来不利影响。
本文将对护理文书书写常见缺陷进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书书写常见缺陷1. 医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中常见的缺陷之一。
表现为医护双方在记录患者病情、治疗和护理措施等方面存在矛盾或差异，导致医疗纠纷的发生。
2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响到护理文书的可读性和可信度。
这些问题可能导致患者对护理工作的误解，甚至引发医疗纠纷。
3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象是护理文书书写的另一个常见缺陷。
这些问题使得护理文书无法真实、全面地反映患者的病情和护理过程，降低了护理文书的价值。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录缺乏连续性表现在对患者病情的观察和护理措施的记录上。
有些护理文书在患者病情变化或护理措施的实施过程中，缺乏连续性的记录，使得护理文书不够完整。
5. 护理记录缺乏客观性和真实性护理记录应真实、客观地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理文书存在主观臆断、虚假记录等问题，导致护理文书缺乏客观性和真实性。
二、护理文书书写缺陷的原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员素质参差不齐是导致护理文书书写缺陷的主要原因之一。
部分护理人员责任心不强、业务水平不高，导致护理文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大、人力资源不足工作压力大、人力资源不足使护理人员在工作中疲于应对，无法保证护理文书书写的质量和及时性。
3. 缺乏有效的质控措施缺乏有效的质控措施导致护理文书书写过程中，发现问题无法及时纠正，影响了护理文书质量。
护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。
然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
临床常见护理缺陷原因分析及防范措施
临床常见护理缺陷原因分析及防范措施临床常见护理缺陷是指在医疗护理过程中可能出现的错误或疏漏，在临床工作中可能对患者的健康造成一定危害。
常见的护理缺陷包括用药错误、感染控制不到位、病情观察不及时、信息沟通不畅等。
本文将从原因分析及防范措施两个角度对临床常见护理缺陷进行探讨。
原因分析：1.护士专业知识水平不足。
护士需要具备扎实的专业知识和技能，包括疾病的认识、治疗方法、护理操作等方面，如果专业知识水平不够，可能在护理过程中出现错误或疏漏。
2.护理工作量大。
目前医院普遍存在护士不足的问题，护士的工作压力大，往往需要同时照顾多个患者，容易出现疲劳和精力不集中的情况，增加了错误的发生率。
3.信息沟通不畅。
医疗团队成员之间的信息传递和沟通是护理工作中至关重要的一环，如果信息传递不及时或不准确，可能导致护理缺陷。
4.护理操作规范和制度不完善。
缺乏规范的护理操作流程和制度，容易导致护理人员在操作过程中出现错误。
防范措施：1.护士教育培训。
加强对护理人员的培训，提高其专业知识水平和技能，使其能够准确地进行护理操作。
2.提高护士工作质量和效率。
医院应根据患者的病情和护理需求，合理安排护士的工作量，避免超负荷工作。
他们还可以通过合理分配工作任务和利用信息技术改进工作效率，减少工作中的错误和疏漏。
3.加强信息沟通。
医疗团队成员之间应建立良好的沟通机制，确保信息的及时传递和准确性。
可以利用信息技术工具进行沟通，如电子病历系统，提高信息沟通的效率和准确性。
4.完善护理操作规范和制度。
医院应建立完善的护理操作规范和制度，确保护理人员在操作过程中能够按照规范进行护理，减少错误的发生。
5.加强质量管理。
医院应建立科学的质量管理体系，加强对护理质量的监督和评估。
及时发现和纠正护理缺陷，提高护理质量和安全。
总之，临床常见护理缺陷是一个需要引起重视的问题，通过加强护士的教育培训、合理安排工作量、加强信息沟通、完善护理操作规范和制度等措施，可以有效预防和减少护理缺陷的发生，提高护理质量和安全水平。
医院护理缺陷讨论记录单
护理缺陷讨论记录本
科室
产科 2016 年
1
医院护理缺陷讨论记录单
科 时 室 间 产科 2016.07.20 主持人 地 点 10 楼示教室
6
ห้องสมุดไป่ตู้
护理安全教育记录续单
缩宫素无泵速。 护师：大家进行根源分析，并提出整改措施。 护士：在微信上反馈存在问题，要求护士及时填写页码，手术交接要及时完善，术后 3 班应在护理记录单上体现病情观察，由责任护士进行督查。 主管护师：在晨会及微信上反馈存在问题，要求护士应及时在入院评估单上签字，由责 任护士进行督查。 护师：在晨会上反馈存在问题，组织护士再次学习晨间护理，调动家属的积极性，共同 整理个人用品，并保持床单位的物品摆放整齐。 护师：在微信上反馈存在问题，要求大家认真填写各项执行单、执行卡片，由治疗护士 进行前一天的执行单整理，存在问题落实到个人。 护士长：接下来讲科室的自查内容。 护士： （一）病房：1、提问一名护士输血流程回答欠完整。2、治疗盘垃圾未清理。3、 发现一近效期物品无标识。 （二）产房：1、新生儿急救物品箱内气管插管少一副。2、一孕 妇点滴无执行单。3、采血管过期。 护师：科室加强年轻护士规范化培训，护士长不定期抽查考核。 护士：在晨会上反馈存在问题，要求护士做完治疗后垃圾应及时分类处理，下一班护士 做好督查工作，责任到个人。 护士：分管护士重新学习物品管理，要求护士在清点物品时发现近效期物品及时贴上近 期标识。 护师： 在晨会上反馈存在问题， 夜班护士使用后应填写使用过的物品名称， 并做好交班， 总务班护士应每日认真清点，及时补充。 汤丽丽护师：在晨会上反馈存在问题，要求每位护士按医嘱处理流程执行医嘱，并两人 核对后再执行医嘱。 护师：微信上反馈存在问题，总务班护士添加物品时应先查看原有的采血管有效期，并 将其放在放置和的前面，新添加的采血管放置在后面，按有效期先后计划使用。 护士长:通过今天科室对本月检查、存在问题的反馈与分析，请大家按今天提出整改措 施进行整改，质控组进行督促，避免护理不良事件的发生，保障病人安全，提高护理
护理缺陷原因分析及整改措施
护理缺陷原因分析及整改措施随着医疗行业的不断发展，护理工作在医疗服务中的重要性日益凸显。
然而，在实际工作中，护理缺陷时有发生，对患者安全和医疗质量造成了一定影响。
为了提高护理质量，保障患者安全，本文对护理缺陷的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理缺陷的原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理队伍中，部分护理人员业务素质不高，对护理规范和操作规程掌握不熟练，导致在实际工作中出现操作失误。
此外，部分护理人员责任心不强，对患者关爱不足，缺乏主动服务意识。
2. 护理管理制度不完善部分医院在护理管理方面存在漏洞，如查对制度、交接班制度等执行不到位，导致护理工作出现疏漏。
同时，护理人员配备不足，工作压力大，也是导致护理缺陷的重要原因。
3. 护理教育与培训不足当前，部分护理人员学历较低，继续教育机会有限，导致其专业知识和技能更新滞后。
此外，医院对护理人员的培训力度不够，无法满足护理工作的实际需求。
4. 医患沟通不畅在实际工作中，部分护理人员与患者及家属沟通不足，导致患者对护理工作不理解、不支持，甚至产生矛盾。
此外，护理人员对患者病情观察不细致，无法及时发现患者病情变化。
5. 医疗设备设施不完善部分医院医疗设备陈旧，无法满足现代护理工作的需求。
同时，护理人员对设备操作不熟练，也是导致护理缺陷的原因之一。
二、整改措施1. 提高护理人员素质医院应加强对护理人员的选拔和培训，提高护理队伍的整体素质。
同时，加强护理人员职业道德教育，提高其责任心和关爱意识。
2. 完善护理管理制度医院应建立健全护理管理制度，确保各项制度得到有效执行。
加强对护理人员的配备，减轻其工作压力。
3. 加强护理教育与培训医院应鼓励护理人员参加继续教育，提高其专业知识和技能。
定期开展护理培训，提高护理人员对新技术、新设备的使用能力。
4. 加强医患沟通护理人员应加强与患者及家属的沟通，耐心解答患者疑问，了解患者需求。
同时，提高对患者病情的观察能力，及时发现病情变化。
护理质量缺陷分析整改措施
护理质量缺陷分析整改措施一、引言护理质量是衡量医院整体服务质量的重要指标之一，直接关系到患者的生命安全和生活质量。
然而，在实际工作中，护理质量缺陷屡见不鲜，给患者带来了一定的安全隐患。
为了提高护理质量，保障患者安全，本文将对护理质量缺陷进行分析，并提出相应的整改措施。
二、护理质量缺陷分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员的素质是影响护理质量的关键因素。
部分护理人员专业技能不扎实，对疾病护理知识掌握不全面，导致在护理过程中出现操作失误、用药错误等问题。
此外，部分护理人员服务态度不佳，缺乏耐心和责任心，影响患者就医体验。
2. 护理管理制度不健全部分医院在护理管理方面存在漏洞，如岗位职责不明确、护理流程不规范、应急预案不完善等。
这些问题导致护理人员在实际工作中无所适从，难以保证护理质量。
3. 护理资源配置不合理部分医院护理人员配备不足，导致护理人员工作负担过重。
在高强度的工作压力下，护理人员难以保持良好的工作状态，容易发生护理失误。
此外，护理设备设施不完善，也影响了护理工作的开展。
4. 护理人员培训不足部分医院对护理人员的培训力度不够，导致护理人员对新技术、新理念掌握不足。
在护理工作中，部分护理人员无法运用先进的技术和理念，影响护理质量。
三、整改措施1. 提高护理人员素质医院应加强护理人员培训，提高护理人员专业技能和服务水平。
通过定期开展业务培训、技能竞赛等方式，提升护理人员的综合素质。
同时，注重选拔优秀护理人才，优化护理队伍结构。
2. 完善护理管理制度医院应建立健全护理管理制度，明确岗位职责，规范护理流程。
加强护理质量控制，建立健全应急预案，确保护理工作有序开展。
3. 合理配置护理资源医院应根据实际情况，合理配置护理人员，减轻护理人员工作负担。
同时，加大护理设备设施投入，为护理工作提供良好的硬件支持。
4. 加强护理人员培训医院应加大护理人员培训力度，定期开展新技术、新理念培训。
鼓励护理人员参加学术交流，提高护理人员对先进技术的掌握和应用能力。
护理质量检查缺陷分析及整改措施
护理质量检查缺陷分析及整改措施护理质量是医疗服务中至关重要的一环，良好的护理质量可以提升患者的满意度和治疗效果，保障患者的安全和健康。
然而，在实际工作中，护理质量问题也不可避免地会出现。
对于护理质量的缺陷，我们应该及时进行分析，并采取相应的整改措施，以确保护理质量的持续改进。
1. 缺陷分析1.1. 乏力检查机制在护理质量监管方面，我们存在着一些乏力的检查机制。
检查人员缺乏对护理质量的全面了解，未能深入到各个环节进行检查，导致对护理质量的缺陷问题无法全面发现。
同时，护士本身对护理质量的重要性认识不够，缺乏主动性和积极性。
1.2. 缺乏标准化操作护理工作的复杂性和多样性使得护理操作缺乏标准化。
在不同的护理环境中，护士员们往往采取各种各样的操作方法，存在着差异化和不规范现象。
这导致了护理质量的不稳定性和可比性，难以对护理质量进行有效的评估。
2. 整改措施2.1. 加强护理质量监管机制为了提高护理质量监管的效力，我们需要建立一个有效的监管机制。
首先，应加强监察机构的建设，完善护理质量监察的人员和设备配备，提高监察力度。
此外，还需要制定并贯彻实施相应的法规和规范，明确监管措施和责任，以推动全面护理质量的改进。
2.2. 建立护理标准化操作为了确保护理质量的稳定和可比性，我们需要建立标准化的护理操作。
这包括制定具体的操作指南和规范，明确护理工作的具体要求和流程。
同时，还应对护士进行培训，提高他们的操作技能和操作规范，培养标准化的护理操作习惯。
2.3. 强化信息管理和技术支持在护理质量的整改过程中，信息管理和技术支持具有重要作用。
建立健全的护理信息管理系统，对护理过程进行全面记录和分析，能够帮助我们及时发现问题和薄弱环节。
同时，还应利用科技手段，如使用护理质量评估软件和设备，提高护理质量评估的准确性和全面性。
3. 总结护理质量缺陷的分析和整改是确保护理质量持续改进的关键环节。
通过加强质量监管机制、建立标准化操作和强化信息管理和技术支持，我们能够有效地改善护理质量，提高患者的治疗效果和满意度。
护理病例讨论记录(仅供参考)(1)
护理病例讨论记录(仅供参考)（1）Case Discussion Record (for reference only)Introduction:In this case discussion record, we will analyze and discuss the nursing care provided for a patient suffering from a specific medical condition. Through this discussion, we aim to provide a comprehensive understanding of the patient's condition, the care provided, and any challenges or lessons learned during the process.Patient Information:Name: Mr. XAge: 65 yearsDiagnosis: Acute Myocardial Infarction (AMI)Medical History: Hypertension, HyperlipidemiaAdmission Date: [specific date]Case Presentation:Mr. X, a 65-year-old male with a known medical history of hypertension and hyperlipidemia, was admitted to the hospital on [admission date] with complaints of severe chest pain and shortness of breath. After initial assessment and diagnostic tests, Mr. X was diagnosed with an Acute Myocardial Infarction (AMI). The nursing team promptly initiated various interventions and closely monitored his condition throughout his hospital stay.Nursing Care and Interventions:1. Assessment:- Continuous monitoring of vital signs, including heart rate, blood pressure, and oxygen saturation levels.- Assessment of pain intensity using a validated pain scale.- Regular assessment of symptoms such as chest pain, dyspnea, and any signs of complications.- Monitoring laboratory values, including cardiac enzymes and electrolyte levels.2. Medication Administration:- Administering prescribed medications promptly and accurately, including anticoagulants, antiplatelets, vasodilators, and analgesics.- Ensuring proper documentation of medication administration, dosage, and any observed side effects.3. Cardiac Monitoring:- Continuous electrocardiogram (ECG) monitoring to assess cardiac rhythm and detect any significant changes.- Promptly notifying the healthcare team of any abnormalities or arrhythmias observed.4. Oxygen Therapy:- Administering supplemental oxygen as per the prescribed flow rate to maintain adequate oxygenation.- Regularly assessing oxygen saturation levels using a pulse oximeter.5. Pain Management:- Assessing the patient's pain intensity and utilizing appropriate pain relief measures, such as pharmacological interventions or non-pharmacological techniques (e.g., relaxation techniques).- Continuously evaluating the effectiveness of pain management strategies and adjusting them as needed.6. Patient Education:- Providing detailed information about the diagnosis, treatment plan, and self-care measures to the patient and family members.- Educating the patient on lifestyle modifications, including diet, exercise, and smoking cessation, to prevent future cardiac events.- Discussing potential complications and the importance of follow-up care.Outcome and Follow-up:Throughout Mr. X's hospital stay, the nursing team closely monitored his condition and provided timely interventions. The patient showed gradual improvement in his symptoms, including a reduction in chest pain and improved oxygen saturation levels. The interdisciplinary team of healthcare professionals collaborated to ensure a comprehensive approach to his care.Upon discharge, Mr. X was provided with a detailed plan for continued recovery and prevention of future cardiac events. He was scheduled for regular follow-up appointments with his primary care physician and a cardiologist to monitor his progress and adjust the treatment plan accordingly.Conclusion:This case discussion record highlights the nursing care provided to a patient with Acute Myocardial Infarction. The meticulous assessment, prompt intervention, and patient education played crucial roles in achieving positive outcomes and setting the stage for long-term recovery. By analyzing and reflecting on such cases, healthcare professionals can continuously improve their knowledge and skills in providing optimum care to patients with similar conditions.。
护理疑难病例讨论存在问题及改进措施
护理疑难病例讨论存在问题及改进措施一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2 小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
护理记录存在的缺陷及对策
２１ 提 高 护 士 的 综 合 素 质 尚先 护 理 部 结 合 医 院 典 型 案 ． ‘
例， 对护 士进 行法 律及《 护理 文书书写规范》 的培训 ， 开展病
历展评 ， 针对性地提高护士对护理记 录单 的重视程度 。 其次 ， 重 视护士的继续教育 ， 支持护士利用 业余时 间参 加专 、 本科
形成过程 巾存在明显的缺陷。 该院工伤患者多 ， 管理难度大 ，
漏 宿现 象 时 有 发 生 。 者不 在 位 ， 士 只 能凭 空 想 象 ， 患 护 自编 内 容 进 行 记 录 ； 护 理 措 施 落 实 不 很 剑 位 ， 记 录 巾 所 捕 述 的 或 但 措 施 却 让人 无可 挑 剔 ， 致 不 程 度 的 护 理 记 录 失 真 现象 １ 导 ５ ‘ 。
用
２ 合理调配人力资源 ． ３
把流向行政 、 后勤 、 医技等边缘科
记 录 ， 往事后再进行 回忆性 描述 ， 往 导致记录与实 际情 况的
录的措施 、 用药等时间不一致 。
２ 对 策
疗、 护理措施后 的效果 如何 ． 都要 在下一班 次或 次 日准确进
行 记 录 。 ｌ于 历 史 问 题 ， 院 有 － ￣ 招 工 后 培 训 不 足 ３个 月 ｌ ｉ 该 ｔ Ｌ 就 上 岗 工 作 的 护 士 ， 历 偏 低 。 新 知 识 的 学 习 上 不 持 积 极 学 对 态 度 ， 护理 记 录 的重 要 性 认 识 不 足 ． 着 从 众 或 省 事 的 心 对 怀
遵 照医嘱 ． 对患者实施 整体护理过程 的客观 、 真实 、 动态的记 录Ｕ１ ２ 。随着《 医疗事故处理条例》 的实施 ， 已成为处理 医疗 它 纠纷的重要法律依据 。因此 ， 笔者所在医院 比较重视 护理记 录 的书写 。 并根 据卫 生部《 病历 书写基本 规范 （ 试行 ） ， 》 于 ２０— １ ０ ３ ０ 制定了 《 煤集 团总 医院护理 文书书写规 范》 试 平 （ 行 ）下简称《 （ 试行规范》 在试 行中 ， ） 发现了护理记录存在的 缺陷及 原 ． 试行 规范》 对《 进行 了修订 ， 通过实施相 应对 并 策． 使护理文书质量 达到了持续改进。
从护理记录缺陷谈护理纠纷防范
２９日．周 六 版 ．
护理 投 诉争 取 科 内解 决 ，一 般 采 取 主动 与 家 属 致 患 者 沟 通 ， 说 明 原 因并 要 求 事人 给 予 真 诚 的 道 歉 ．并 向 患 方 承 诺 确 实
收 稿 日期 ２００８—０６—１８ （编 辑 雪 彤 ）
从 护 理 记录 缺陷 谈 护理 纠纷 防范
ｌ 蔡学联 ．护理实务风 险管理 ＣＭ３．北 京：军事 医学科 学 出版 社，
２００３．７．
２ 朱 小 平 ，邹 碧 容 ，等 ．护 理 服务 补救 的 实 践 与思 考 ＣＪ３．护 理 学 杂 志 ，２００６，２１（７）：５５．
３ 姜 秋 红 ，赵 土荣 ，等 ．护 理 职 业 风 险 的 相 关 因 素 分 析 管 理 对 策 （Ｊ］．中 国 实 用护 理 杂 志 ，２００６，２２（１ ２）：５２—５３．
我 院护 理 部 自 ２００７年 初 ，以 汀 苏 省 《病 历 书 写 规 范 》为 依据 ，重 新修 汀 Ｊ 护 记 录评 分 标 准 。随 后 随 机 抽 取 ｒ我 院 ２００６年 １月 一２００６年 ｌ２月 归档 病 案 ３００份 作 为对 照组 ，对 捕 取 的护 州 记 录 逍 仃 质量 检 杏 ，对 护 理 记 录 存 在 的缺 陷进 ，彳分 析 。护 卿 部通 过 ＪＪｌ】强 护 记 录 的 基础 质量 监控 、Ｉ 节 质 量 监控 、终 求 质量 监 控 和 缺 陷 整 改 循 环 措 施 ６个 月 后 ，又随 机 抽 取 Ｊ’２００７年 ７月 一２００８年 ４月 归档 病 案 ３００份作 为 研 究 组 ．两 绀 进 行护 记 录 质 量 比较 。 ２ 结 果
详弛 衷 １和 表 ２。 表 ｌ 护理 记 录 缺 陷 分析 （ｎ）
护理文书记录中存在缺陷及对策
护理文书记录中存在缺陷及对策摘要护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。
本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。
关键词护理记录缺陷对策《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据[1]。
护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。
现对我院2008年9月—2008年12月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下：1 存在缺陷1.1 护理记录不真实，不准确由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。
如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。
如果出现问题患者复印病历造成纠纷发生。
个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。
部分病历出院记录及复诊时间未记录。
有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。
1.2 护理记录重点不突出护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。
1.3 不能动态连续地进行记录护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录［１］如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。