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冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展
冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展郭利玲综述高峰审校作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@通讯作者：高锋 Email:ydfygf@摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。
本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。
关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。
近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。
在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。
据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。
1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。
无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
无复流现象(no-reflow phenomenon)-指局部血管严重痉挛、阻塞时,相应器官组织缺血,此时如使血管再通
无复流现象(no-reflow phenomenon)-指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应器官组织缺血，此时如使血管再通无复流现象(no-reflow phenomenon)-指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应器官组织缺血，此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血流灌注，此现象称为无复流。
无复流现象常见于心肌，但也可见于脑、肾、骨骼肌等处。
学术术语来源——高压氧治疗肢体缺血再灌注无复流现象：血管内皮细胞生长因子及细胞间黏附分子1的表达文章亮点：1 高压氧对于治疗缺血再灌注损伤后血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1的水平变化在既往的研究中，主要是在脑损伤、心肌损伤方向较多，但在临床肢体缺血再灌注中对上述两指标的联合研究未见报道。
2 实验结果提示高压氧能诱导血管内皮细胞生长因子的高表达，抑制细胞间黏附分子1的表达，对于促进毛细血管的生长、内皮细胞生成、减轻缺血再灌注无复流现象对组织的损害有重要意义。
关键词：组织构建；组织工程；高压氧；缺血再灌注；无复流现象；血管内皮细胞生长因子；细胞间黏附分子1主题词：高压氧；再灌注损伤；血管内皮生长因子类；细胞粘附分子摘要背景：肢体血管损伤修复后缺血再灌注无复流现象严重影响患者的预后，高压氧对于治疗心肌缺血再灌注的效果确切，但对于治疗肢体缺血再灌注的疗效鲜有报道。
目的：检测患肢血清血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1的表达，探讨高压氧对肢体缺血再灌注后无复流现象预后的影响。
方法：临床筛选肢体主干动脉损伤病例，行血管修复，恢复肢体血供。
术后随机分为2组(外科治疗并高压氧组、外科治疗组)，每组16例。
外科治疗并高压氧组以高压氧仓结合临床抗凝、趋聚等治疗，外科治疗术后仅使用临床抗凝、趋聚等治疗方案。
另外选取正常成年人体检志愿者16例单纯使用高压氧治疗为高压氧组。
3组均于术后8 h、72 h、7 d以酶联免疫吸附法检测再灌注肢体血清血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1表达水平。
冠状动脉无复流现象的机制及防治的研究进展
ｋ ａ ｐ ｐ ａ Ｂ， Ｎ Ｆ ． Ｋ Ｂ） 作 为一类 重要 的炎症调 控 因子 ， 研究 显示 其 表达水 平在心 肌无复 流 区域 明显升 高 ， 而 应用 Ｎ Ｆ ． Ｋ Ｂ的
特 异性抑制 剂 Ｐ Ｄ Ｔ Ｃ预 处理可 显著减轻 心肌无 复流 区域 中
院 时高水平 Ｂ Ｎ Ｐ是 冠脉无复流 现象发生 的独 立预测 因素 。 ２ ． ３ 内皮素一 １ （ Ｅ Ｔ． １ ） Ｅ Ｔ ． １ 是 缺氧或管 壁压力增 加时 由 内皮细胞分 泌产生 的一类 强有力 的血管收缩肽 ，具有促 炎 作 用并可加 剧损伤缺 血心肌［ １ Ｓ ］ 。研究显示冠 心病患者血 浆 Ｅ Ｔ １ 水 平 较健 康对 照者 明显 升高 ［ 【 ９ ｌ ， 并且 Ｅ Ｔ 一 １表达 水 平 升 高与再灌 注损伤 、微循 环阻塞 以及 远期预后 不 良密切 相 关 。 Ｅ Ｔ １ 可加 剧冠脉炎症反应 并加速冠 脉粥样斑块 的形 成． 可作 为冠心病患者 新的危 险因素和潜在 的治疗靶点 ［ ２ １ ］ 。
实用 医学杂 志 ２ ０ １ ５年第 ３ １卷第 １ ４期
２ ３ ９ ５
冠状 动 脉无 复 流 现象 的机制 及 防治 的研究 进 展
莫 凡 睿 李娟 楚 罗 湘
冠脉无复流（ ｎ ｏ ． ｒ ｅ ｆ ｌ ｏ ｗ．Ｎ Ｒ） 在 各种 临床 状 况 中的 发 生 率各异 ，常规经皮 冠脉 介入 治疗 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｃ Ｉ ） 术 后 无 复流 的发 生 率 ＜２ ％， 而 急性 心 肌
水平较对 照组显 著升高 ， 提示 ｖ ＷＦ可能在冠 脉无复 流的发
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗冠脉介入术（PCI）是一种治疗冠状动脉疾病的有效方法。
然而，一些患者在手术后可能会发生冠脉无复流现象，即患者冠脉未能恢复正常血流。
这种情况可能导致严重的后果，包括心肌梗死、心力衰竭和死亡。
因此，早期识别和治疗冠脉无复流非常重要。
本文将介绍冠脉无复流的危险因素和药物治疗。
危险因素冠脉无复流的发生与多个危险因素有关。
以下是一些可能增加患者出现无复流的因素。
1.不适当的导管技术：不正确的导管技术可能会导致冠脉损伤或血栓形成，从而导致无复流。
2.血栓负荷：血栓负荷过高可能会导致血栓形成，增加冠脉无复流的风险。
3.冠脉病变严重程度：严重的冠脉病变可能会导致血流减缓或阻塞，从而增加无复流的风险。
4.患者的基础疾病：具有高血压、糖尿病或肾功能异常等疾病的患者可能更易出现无复流。
5.手术的时间点：手术的时机可能会影响无复流的风险。
例如，早期PCI可能会增加无复流的风险。
药物治疗治疗冠脉无复流的主要目标是尽快恢复血流。
以下是一些可能用于治疗无复流的药物。
1.硝酸甘油：硝酸甘油可以放松血管平滑肌，增加血管直径，从而促进血流。
2.阿司匹林：阿司匹林可以减少血栓形成和血小板凝聚，从而改善血流动力学。
4.ACE抑制剂：ACE抑制剂可以扩张血管，减少心肌损伤。
5.其他药物：其他可能用于治疗无复流的药物包括阿托伐他汀、P2Y12受体拮抗剂和β受体拮抗剂等。
总结冠脉无复流是一种严重的并发症，可能导致致命后果。
通过识别高风险患者，并及时采取治疗措施，可以降低冠脉无复流的发生率。
药物治疗是治疗无复流的主要方法之一，包括硝酸甘油、阿司匹林、肝素和ACE抑制剂等。
必要时，PCI失败的患者可能需要进行急诊冠脉旁路移植术（CABG）来恢复正常的血流。
冠状动脉无复流现象研究进展
冠状动脉无复流现象研究进展无复流现象是指接受再灌注治疗的心肌梗死患者，尽管梗死相关血管开通，但是心肌组织仍然灌注不足，无复流现象显著降低急性心肌梗死后冠状动脉再通治疗的成功率。
无复流是一个很复杂的现象，有缺血性损伤、远端栓塞、再灌注损伤和个体易患性等多种发病机制。
对这些发病机制采取合适的预防和治疗策略有望减少无复流的发生。
本文主要阐述了无复流现象的发病机制及其预防和治疗研究进展。
1无复流现象的历史最初是由Kloner于1974年描述。
他在犬的实验中发现的。
结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注。
现今指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应组织器官缺血（一般缺血40～60min），此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血液灌注，此现象称其为无复流[1]。
大量的实验和临床研究数据已经很明确地指出再灌注心肌无复流现象的发生率为5%～50%。
可以应用影像技术在急性ST段抬高性心肌梗死的不同发展阶段诊断无复流。
可通过冠状动脉造影指标心肌梗死溶栓治疗（TIMI）试验、心肌呈色分级或多普勒检查来评估无复流的发生。
无复流现象的发病机制尚不明确，目前研究与以下因素密切相关：①血管内皮缺血性损伤；②微血栓形成及远端栓塞；③再灌注损伤；④个体易患性。
这些机制可能均作用于微循环水平或心肌细胞水平，最后造成不可逆的损伤。
2血管内皮缺血性损伤缺血可导致血管内皮细胞损伤、中性粒细胞和血小板等黏附，引起管腔狭窄或闭塞，导致微循环障碍。
间质水肿导致心肌细胞肿胀引起微血管受压，导致微循环的障碍，影响微循环的完整性，加重NR的程度。
在缺血期，细胞内钠、钙超载可能造成心肌细胞的肿胀、破裂。
研究发现：NR与缺血的时间、程度及梗死范围正相关[2]。
梗死前心绞痛是NR的保护因子，通过缺血预适应，产生侧支循环，限制心肌损伤，保护缺血心肌的微循环功能，维持血流的灌注。
微血栓的形成和粥样斑块的破裂是导致NR的重要因素，尤其是在PCI术中更容易发生。
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相反，早期再灌注<240min、术前TIMI>=2级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。
五、无复流的防治
预防
药物 远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI） 直接支架植入 准分子激光消栓
药物
PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油（Nitroglycerin） 腺苷（Adenosine） 尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil） 维拉帕米（Verapamil） 地尔硫卓（Diltiazem） GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等 均可减少无复流现象的发生。
(CHEST 2005; 128:2593–2598)
目的：To evaluate the effects of the administration of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct PCI. 50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMI Intracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflation Had not received intracoronary calcium-channel blockers were enrolled as control subjects.
7、超声心肌声学造影(MCE)
将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。 目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。
冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防
冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防刘秀芝;殷洪山;姜志安【摘要】目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗急性心肌梗死、恢复梗死相关动脉(IRA)血液再灌注的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生使患者的心功能及术后生存率明显下降，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，所以对无复流的预防显得尤为重要。
我们旨在对无复流现象的药物预防进行探讨。
【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P707-710)【关键词】血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;局部血流;药物预防【作者】刘秀芝;殷洪山;姜志安【作者单位】河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051【正文语种】中文【中图分类】R541.41直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的治疗急性心肌梗死(AMI)、实现梗死相关动脉(IRA)血液再灌注最有效的方法，它可迅速、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者的临床预后，降低病死率。
但部分患者梗死相关动脉开通后，造影仍显示冠状动脉前向血流TIMI≤2级，而除外严重残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，即为冠状动脉无复流(CNR)现象，据统计，其在择期PCI术中的发生率为2%～5%，在急诊PCI术中则高达30%[1]，严重影响了患者的预后[2](包括心功能的下降、心室扩大、心室重构等)，成为术后近远期死亡和心肌梗死范围的独立预测因子[3] 。
目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，多数观点认为与内皮细胞缺血性损伤、微栓塞、白细胞黏附、血小板聚集、氧自由基生成、血管功能异常、凝血级联反应、机械压迫及高血糖、高血脂等因素有关[4]。
“上工治未病”，因此积极有效地预防CNR 的发生对提高冠状动脉微灌注、保护患者心功能、改善预后有着重要的临床意义，现已证明冠状动脉内应用腺苷、硝普钠、尼可地尔、维拉帕米、替罗非班等药物可有效预防PCI术中无复流现象的发生。
急性冠脉综合征患者冠状动脉介入术中无复流现象的急救护理
腔 ，保 证传 感压力腔通畅 。 ２ ． ３心律 失常急救护理 术 中应严 密观察心 电图波形 ，如 发 生 室性 心律失 常应 立 即停 止治疗 进行 急救 ，出现 室速或 室 颤 ，护 士应在 第一 时间 内迅速 准备好 除颤仪 ，充 分暴露 胸
血栓形 成 。用药期 间 随时观察 静脉 通路是 否通 畅及微 量泵
工作 是否正常 ，出现异常应及时处理 。
２ ． ５出血的观察和 护理 术 中应 多次观察 患者穿刺部 位有无 血肿 ，口腔 牙龈有 无 出血 ；原 有消 化系统 疾病 患者 ，还 道 出血 ；动 态观察 患者 意识 、心率 、血压 和呼 吸 的情 况 ，警惕脑 出血 的发生 ；随 时观察 患者冠 状 动脉及其 细小 分支 有无破 裂或 渗 出 ；手术结 束 时透视 心包 ，观察 有无 心
另外 ，还要备好气管插管及简 易呼吸器 、吸痰器 等。 ２ ． ２维持血流动 力学的稳定 密切观察 压力 曲线及 患者 的生
３讨 论
Ｐ Ｃ Ｉ 术 中无 复流现象会导 致低血压 、心源 性休克及恶性
心律失 常 ，甚 至心 脏骤停 等 ，因此要 求护 士术 中正确 识别
命体征 的变化『 ３ ］ ，一旦 出现 血压骤降立 即报 告术者 ，配合 医 生 连接 主动脉 内球囊 反搏泵［ ４ ］ ，监测动脉 收缩压 、舒张压 、
平 均压 、反搏 压与 波形 的变化 ，同时 注意观 察导管 外露 长 度 并妥 善 固定 ，防止导管 移位 ，定 时肝素盐 水 冲洗 中央管
心 电监 护仪 心 电图波形 ，及 时观察 动脉压 力 曲线 的变 化 ， 主动 脉 内球 囊反搏 的应 用 ，掌握扎 实 的心 肺复 苏知识 与技 能 ，熟悉 手 术 步骤 ，掌 握 术者 意 图 ，术 中注 意 力 高 度集
急性心肌梗死患者PCI术后无复流现象的防治
尽管 直接Ｐ Ｃ Ｉ 可 尽快恢 复梗死 区域的冠状 动脉血 流 ，但无 复流 现象的发生却严重 影响了患者的预 后及 生活质量 。目前手术 前后的药 物治疗的选择上在 动物实验及临床 上颇有成效 ，术 中应用新型远端 、 近 端保 护装置及操作 技术在临床及 实验 中亦取得一定 的效 果 ，并得到 广泛的应用 。但是 由于无复流 的发生机 制涉及到多方 面的原 因，目前 就 药物的选择与机械 治疗 等各种措施 的联合应用方法 、如何 减少各类 不 良现象的发生等 问题 的解决仍需要进 一步的研究来 阐明 ，并使 目前
明 其可 以提 高患 者 临床疗 效 ，改 善心 功 能及 预后 。但 是 ，在 开通 闭 塞冠状 动脉 后 ，除 外机 械 闭 塞的情 况下 ，出现血 流 减慢 （ ＜ Ｔ Ｉ ＭＩ ３ 级）
和 心肌 组 织微 灌 注不 良情 况 ，称 为无 复流现 象。 无 复流 的防 治随 着 临床研 究患者
２ ． ２近端保护装置 在病 变近端进行 抽吸、旋切或 击碎 。 目前应用 的装置有 ：①利 用 负压直 接抽取血栓 的导管 系统 ，￣ Ｎ Ｚ Ｅ Ｅ Ｋ 导管抽 吸系统 。②先将血栓 旋切 ，然后抽取被切碎后血 栓的血栓切 除导管 系统 ，３ ￣ ｌ Ｄ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｃ Ｅ 斑 块 切除和抽 吸导 管系统 。③使用加压 生理盐水 的强劲 喷力籽血栓击碎 ， 然后抽 出的导管系统 ，￣ ｌ ｌ Ａ ｎ ｇ ｉ ｏ Ｊ ｅ ｔ 破 碎血栓系统 。此类装置 目前在 临 床 中有着 较广泛 的应 用 ，并显示 患者在 使用 后血流 更 易得到 良好 灌 注 ，但是 由于 目前各类近端保护 装置原理及使用方法 不尽 相 同，同时
冠脉无复流应急预案
一、目的为保障患者在冠脉介入治疗过程中出现无复流现象时，能够迅速、有效地进行救治，降低患者死亡率，提高临床治疗效果，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于冠脉介入治疗过程中，患者出现无复流现象的救治。
三、组织架构1. 主任：负责整个预案的组织实施，协调各部门之间的工作。
2. 护理组长：负责应急预案的日常管理工作，组织培训，监督执行。
3. 护理人员：负责患者的救治工作，包括评估、处理、记录等。
4. 医师：负责患者的诊断、治疗方案制定、手术操作等。
5. 医技人员：负责心电监护、超声心动图、冠状动脉造影等辅助检查。
四、应急预案流程1. 发现无复流现象（1）医护人员在介入治疗过程中，发现患者出现无复流现象，应立即停止手术操作。
（2）医护人员立即通知主任、护理组长及相关人员。
2. 立即评估（1）评估患者意识、生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
（2）评估心电图、超声心动图等检查结果，判断心肌缺血范围。
3. 立即处理（1）立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）根据患者情况，给予药物治疗，如硝酸甘油、阿托品、肾上腺素等。
（3）进行冠状动脉造影，了解冠状动脉血流情况。
4. 介入治疗（1）在确保患者安全的前提下，进行冠状动脉介入治疗。
（2）根据病情，选择合适的支架、药物涂层球囊等介入器材。
（3）密切观察患者生命体征及心电图变化。
5. 术后护理（1）患者术后需卧床休息，密切观察生命体征及伤口情况。
（2）给予抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗。
（3）做好心理护理，加强与患者的沟通，缓解患者紧张情绪。
6. 预防措施（1）加强术前评估，了解患者病情，降低无复流发生率。
（2）优化手术操作，减少操作时间，降低术中并发症。
（3）提高医护人员业务水平，熟练掌握介入治疗技术。
（4）加强术后护理，密切观察患者病情，预防并发症。
五、应急预案培训1. 定期组织医护人员进行应急预案培训，提高应对无复流现象的能力。
2. 对新入职医护人员进行应急预案培训，确保其熟悉应急预案流程。
经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的研究进展
无复流 现象 ，导 致心 功 能恢 复 障碍 、左 心 室重 塑 、 心源性猝死 等多种 并发症 。 目前 ，减 少无复 流现象
的发生 已成 为治 疗 Ａ ＭＩ的研究 热 点 。本 文 就 无 复 流 现象 的研究 进展综 述 如下 。
３３ 微血 管痉挛 及微血 管功 能异 常 ． 原 因包括 ：① 球 囊 或 支 架 对 血 管 壁 的扩 张 牵 扯 、血管再 通后灌 注压 的突然增 加 、球 囊扩 张对血 流 的阻断及 三磷 酸腺苷敏 感性钾 通道激 活功 能受到
灌 注损伤 对血 管 内皮 造成损 害 ，血 管功能 异常可能 导 致局部 血流不 能适 应增加 氧供应 或减少 组织氧需
求 的情况 变化 ，从 而发 生无 复流现象 。
３ ４ 炎 症反应 及 自由基 ．
症 ，发生率 高达 ２ ％ ～３ ％ ，是 Ａ 远期 心 血 管 ５ ０ ＭＩ
事件 的独立 预测指 标 。 ２０ ０ ８年 ，Ｒ ｎ ｎ等 根 据 心 肌 梗 死 发 病 后 心 ｏｅ
Ａ Ｉ 有效 的方 法 之 一 … 。一些 患 者 Ｐ Ｉ 出 现 Ｍ最 Ｃ后
负荷 比例高 ，无复 流现象 和重度 血栓 负荷 之 间有 较 强 的相 关性 。微小 栓子栓塞 、血小 板被激 活 、血小 板 激 活因子 、５羟色胺等 大量 活性 物质 释放 、加剧 一
血 小板 聚集 ，导致微 血栓形 成 。
２ 无 复流 现 象 的 定 义 与 分 类
无 复流现 象是指 冠状 动脉造影 显示 心外膜冠 状 动脉 闭塞 已减轻 或消 除后 ，缺血心 肌的微循 环血 流
仍不能 完全恢 复正常 的一种 现象 ，是 微循环 功能 障 碍的一种 表现 。无复流 现象是 急诊 Ｐ Ｉ Ｃ 的严重 并发
急诊冠状动脉内支架术后无复流现象的研究
于 Ｐ Ｉ 后 组织 损 伤 释放 大量 的髓 过 氧 化 物 可 以 Ｃ 术
氧化 一氧 化氮 （ ＮＯ）从 而 竞 争 性 的 减 弱 ＮＯ 的 扩 血 ， 管 作 用 ， 血 管 收 缩 ， 肌 血 流 量 减 少 ， 致 出 现 无 使 心 以
复流 。
１ ３ 血 管 内皮 细 胞 缺 血 性 损 伤 ．
持续性 的损 伤 导 致 血 管 内 皮 细 胞 发 生 明 显 的 病理 变化 ， 现 为 ： 表 内皮 及 细胞 膜 的 突 起 肿 胀 并 充
满 微 血 管 直 到 微 血 管 完 全 闭 塞 ； 量 内 皮 细 胞 间 隙 大
伤有 关 ， 目前临床上 常采 用物理 和 药物 两大类方 法来防治无 复流现 象的发 生。此 文就 近年
来 关 于 急诊 冠 脉 支 架术 后 发 生 无 复 流 现 象成 因 和 治 疗 的 相 关研 究进 展 作 一 综 述 。
【 键 词 】 无 复 流 现 象 ； 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 ； 冠 状 动 脉 内 支 架 术 ； 急 性 心 肌 关
・
２６・ ８
国 一 笪 尘
查 ！ 生
笙 鲞箜 ５ Ｉｔ ａｄ ｖｓ ＤｓＳｐｅ ｂｒ ００Ｖ １ ３７， ｏ． 期 ｎ Ｊ ｒｉ ａｃ ｉ，ｅｔｍ ｅ ２１ ， ｏ Ｃ ｏ Ｎ ５
．Hale Waihona Puke 急诊 冠 状 动 脉 内支架 术 后 无 复 流 现象 的研 究
张 毅 陈 娌 综 述 李 剑 施 海 明 审 校
【 要】 对 于急性 心肌 梗死 患者 ， 摘 以急诊 冠状动脉 内支架植入 术为代表 的血 管重建 治 疗是主要 的治疗 方式 ， 部分 患者在 支架安 置术后 仍 出现 无复 流现 象， 但 这其 中的原 因 尚无
无复流现象的预防与治疗
、
无 复 流 的概 念 、 类 及 流 行 病 学 分
无 复 流 现 象 最 初 由 Ｋｏｅ 于 １７ ｌ ｒ ｎ ９４年 在 狗 的 冠 脉 闭 塞 后 再 灌 注 模 型 上 发 现 并 被 描 述 。 １８ ９５年 Ｓｈｆ ＿ 首 先 以 双 ｅｏ ｒ ｅ３ 核 索 扫 描 技 术 证 明 无 复 流 也 发 生 于 人 类 的 Ａ 再 灌 注 。 次 ＭＩ 年 Ｂｔ 报 道 冠 脉造 影 时 无 复 流 与 梗 死 相 关 动 脉 中 异 常 的 ａｓ ｅ 前 向 造影 剂 充 盈 缓 慢 相 关 联 。 此 后 陆 续 报 道 显 示 无 复 流 现 象 常 发生 于 Ａ Ｉ溶 栓 、Ｔ Ａ 动 脉 旋 切 和 旋 磨 术 后 。 Ｍ、 ＰＣ 、
阻 塞 毛 细 血 管 管 腔 ； ． 皮 受 损 使 得 组 织 因 子 暴 露 ， 而 激 ４ 内 从
活 外 源 性 凝 血 途 径 ， 致 血 栓 形 成 阻 塞 毛 细 血 管 ； ．内 皮 损 导 ５
伤 使 前 列 环 素 Ｉ生 成 减 少 ， 活 的 血 小 板 使 血 栓 素 Ａ 激 生 成 增 多 ， 致 血 管 收 缩 、 栓 形 成 增 多 ；． 灌 注 时产 生 的 大 量 导 血 ６再 自 由基 作 用 于 毛 细 血 管 内皮 和 心 肌 细 胞 膜 ， 通 透 性 增 高 引 使 起 水 肿 ， 成 管 腔 狭 窄 ；． 磷 酸腺 苷 （ Ｔ ） 感 性 钾 通 道 的 造 ７ 三 Ａ Ｐ敏 关 闭 可 使 心 肌 电生 理 紊 乱 、 超 载 增 加 、 由基 损 伤 加 重 ；． 钙 自 ８ 缺 血 缺 氧 使 得 炎 症 反 应 的 上 游 物 质 核 因子 一Ｂ Ｎ －Ｂ 激 活 ， ｔ （ Ｆｔ ） ｃ ｃ
冠状动脉无复流现象的防治进展
ｉ ｅ ｏ ｓ ｎ ｏ ｅ ｒ ｓ ａ ｃ ｈ ｔ ｏ ｓ ｆ ｈ ｔｅ ｍｅ ｔ ｆ ｔ ｂ ｃ ｍｅ ｏ ｅ ｆ ｎ ｗ ｅ ｅ ｒ ｈ ｏ ｓ ｔ ｐ ｏ ｔｅ ｒａ ｎ ｏ ＡＭＩ ｔ ｒ ｓ ｎ ｔ ｍｐ ｏ ｅ ａ ｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｉ ｒ ｖ ｍｉｒ ｃｒ ｕａｉｎ ｅ ｅｆ ｓ ｎ ｎ ｒ ｄ ｃ ｃ ｏ ｉ ｌｔ ｒ ｐ ｒ ｉ ａ ｄ ｅ ｕ ｅ ｃ ｏ ｕ ｏ
义， ＨＥ的 发 生 与其 无 直接 关 系 。
８５ 中药 ．
ｆ】Ａｎ ｎ ４ ｔ ｉ ｏ Ｍ．Ｈｅａｃ ｎｅｈｌｐｔｙ ｆ ｍ ａｈｐ ｙｉｌ ｙ ｔ ｒａ－ ｐｔ ｅ ｃｐ ａ ａ ： ｒ ｐ ｔ ｈｓ ｏ ｏ ｅｔ ｉ ｏ ｈ ｏ ｏ ｏ ｇ ｔ ｍ ｎ［． ｇｓｉ ，２０ ｅｔ］ Ｄｉ ｔｎ ０６，７ （ ｕ ｐ１ ：８一 ９ ． Ｊ ｅ ｏ ３ Ｓ ｐ ）Ｓ ６ ￥ ３
成功率 有研究证实 ， 大于 ２ ％的急性心肌梗死患者经成功的溶栓或经皮冠脉介入术后都存 在无 复流现象 ， ５ 即未达到充分
的心肌再灌注 。 因此 ， 改善心肌微循环再灌注 ， 减少无复流现象的发生率成为现今治疗急性心肌梗死 的新热点 。 本文对无复 流现象的机制及各种改善心肌微循环 的防治进展作一综述 。 ［ 关键词】急性心肌梗死 ； 无复流现象 ； 微循环 ［ 中图分类号】Ｒ ４ ． ５１ ４ ［ 文献标识码】Ａ ［ 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ）０ ２ — ３ ６ ３ ９ ０ （０ ８ １— ４ 述 ・
２０ ０ ８年 ４月第 ４ ６卷第 １ Ｏ期
冠 脉无复 状动 流现象的防 进展 治
张春震 ， 赵 郁： （． １ 沈阳市第四人民医院心内科 ， 沈阳 １０ ３ ；． ０ １２ １ 武警辽宁省总队医院感染科 ， 沈阳 １０ ３ ） ０４ １ ［ 摘要】急性心肌梗死患者冠状动脉的再灌 注治疗 已经得到广泛开展。但 由于无复流现 象的发生严重影响 Ｊ再灌注治疗 的 ，
冠状动脉无复流现象防治的研究进展
无 复 流 现 象 （ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ，ＮＲＰ）即为 心 外 膜 冠状 动 脉 已 开 通 ，缺 血 心 肌 却 不 能 得 到 充 分 的血 液灌 注 。择 期 ＰＣＩ，ＮＲＰ 的发 生 率 为 ２ ～ ５ ，直 接 ＰＣＩ可 达 ３ｏ 。临 床 上 ，ＮＲＰ可 作 为 患 者 再 发 心 肌 梗 死 、院 内病 死 率 及 长 期 病 死 率 的 独 立 预 测 因 素 。ＮＲＰ分 为 介 入 治 疗 引 发 和 再 灌 注 引 发 的 ＮＲＰ，前 者 易 发 生 在 大 隐 静 脉 桥 血 管 ＰＣＩ后 ，后 者 发 生 在 由 直 接 ＰＣＩ及 溶 栓 开 通 完 全 闭 塞 的 冠 状 动 脉 血 管 的 过 程 中 。多种 病 理 、生 理 过 程 促 进 ＮＲＰ 的发 生 ：如 冠 状 动 脉 远 端 微 栓 塞 、细 胞 间 隙及 细胞 内水 肿 、冠 状 动 脉 痉 挛 、白细 胞 聚 集 及 毛 细 血 管 阻 塞 。 目前 ，虽 然 对 ＮＲＰ 的相 关 研 究 越 来 越 多 ， 但 是 如 何 通 过 药 物 干 预 ＮＲＰ 的 发 生 ，还 不 清 楚 。 可 能 与 ＮＲＰ的 多 种 病 理 、生 理 过 程 存 在 密 切 关 系 。近 年 来 ，主 要 研 究 血 管 扩 张 药 物 干 预 ＮＲＰ，如 腺 苷 、维 拉 帕 米 、硝 普 钠 及 尼 可 地 尔 等 ，然 而 效 果 并 不 明显 因此 需 要 更 多 的研 究 阐 明 其 机 制 及 多 渠 道 干 预 ＮＲＰ的 发 生 。在 此 ，我 们 将 对 目前 可 利 用 预 防 及 治 疗 ＮＲＰ所 有 药 物 的药 理 作 用 ，以及 在 不 同 临 床 情 况 下 如 何 选 择 合 适 的药 物 干 预 ＮＲＰ的发 生 做 如 下 综 述 。
经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的研究进展
全 性 多 中ｌ 究 中 国 血 管 病 杂 志 ．０ ５．２：０５ ０７ 心研 ２ ０ １ １８ —１８ ．
『】 １ 李洁琪 ， 水平 ， １ 赵 方颖 ， 吴立荣 ， 李屏 阿托伐他 汀对培养的兔脂 肪细胞凝
第七版 内科学（ 人民卫生出版社 ） 指出 了五项作 为冠心病最 主要 的危险
因素 ： 分别是： ①年龄性别 ； ②血脂异常 ； 高血压 ； ③ ④吸烟 ； ⑤糖尿病和糖耐量 异 常。这其 中， 年龄性别无法控制 ， 吸烟需要 患者 自己戒烟控制 ， 血脂异常、 高 血压 。 糖尿病是需要我们 医生帮助病人控制的。 汀类药物均可 以对这 ３ 他 项危 险因素进行 干预使患者获益 ， 防治冠心病的基础用药 。美 国的观点 和我 国 是 不谋 而合 ， 国在 它的 Ｎ Ｅ （ 美 Ｃ Ｐ 胆固醇教育计划 ） 成人治疗 组的第 ３ 次指 南中 阐述 ： 冠心病的主要危 险因素是 Ｌ ＬＣ 降低患者 的 Ｌ ＬＣ是调脂治疗 的首 Ｄ —， Ｄ— 要 目标 ， 而他汀类药物是推荐用药 。阿托伐他汀作为 目前临床上最常见 的调 脂药物将在冠心病领域发挥巨大的作用 。阿托伐他汀除 了单纯 的发挥调脂作 用 之外 ， 还发挥着其它 的作 用 ， 如改善胰岛素抵 抗 、 例 治疗心衰 、 抗炎 和抗氧 化、 稳定逆转斑块等 ， 并且这些作用都是既可 以独立于他汀调脂的作用使患者 分别获益又可以联合他汀的调脂作用使患者 总体获益 。自从阿托伐他汀问市 以来 ， 由于应用 广泛 ， 全世界无数 的临床医生和患者 积累了数不 清的临床 证 据 ，目前针对阿托伐他汀有着 多达 ４０ ０ 多项 临床研究 ，受试患者多达 ８ 万余 名， 拥有超过 １ ９ ． 亿患者的用药经验。这些研究都为临床上使用 阿托伐 他汀 ３ 提供 了有力 的证据支持。因此 目前 ， 阿托伐 他汀作为冠心病一级预防 和二级 预防 的理想用药在临床上使用是安全和有效 的。
心脏无复流现象
心脏无复流现象
无复流现象
定义：无复流现象（NRP），是指心外膜闭塞的冠状动脉再通后，靶病变局部无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻因素存在，但缺血心肌组织却无有效灌注的现象
TIMI血流0-2级，统称为无复流现象。
机制：微栓塞、微血管痉挛、微血管结构破坏（发生的缺血性损伤），如间质水肿、心肌细胞肿胀、血栓等
硝酸酯类主要扩张内径大于300um的微血管，在NR时冠状动脉内注入硝酸甘油对微血管作用很小，但可以预防、治疗NR伴随的冠脉痉挛。
PCI术前注射尼可地尔显著减少慢血流发生率，给药途径：通过guiding catheter（导向导管）、microcatheter（微导管），反复弹丸注射最为常用，旋磨术和旋切术时可予冠脉内持续泵入尼可地尔；静脉给药证实有效，如P蛋白抑制剂、腺苷、尼可地尔、有预防NRP的作用。
治疗措施包括药物和器械：
STEMI患者PCI术中使用人工血栓抽吸合并心源性休克时使用IABP（主动脉内球囊反搏泵）
药物包括腺苷、硝普钠和尼可地尔，可单用或联合芳香温通类药物对于冠脉慢血流与PCI手术中的慢血流有一定的改善作用，即刻血流像改变明显。
2024年中国专家共识：冠状动脉疾病的防治
2024年中国专家共识：冠状动脉疾病的防治随着现代生活方式的改变和人口老龄化的增加，冠状动脉疾病在中国的发病率不断上升。
为了有效预防和治疗这一疾病，中国专家共识于2024年发布了以下指南：1. 健康生活方式- 饮食：保持均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇和高盐食物的摄入。
增加新鲜蔬菜、水果和全谷物的摄入量。
- 运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、跑步、游泳等。
同时，进行力量训练来增强肌肉。
- 戒烟：戒烟是预防冠状动脉疾病的重要措施。
吸烟会损害血管壁，增加动脉硬化的风险。
- 控制体重：保持适当的体重有助于降低冠状动脉疾病的风险。
定期测量体重，并采取相应的措施来控制体重。
2. 定期体检和筛查- 通过定期体检来监测血压、血脂和血糖水平。
高血压、高血脂和糖尿病是冠状动脉疾病的危险因素，及早发现并进行干预可以降低疾病的风险。
- 对于中高风险人群，建议进行冠状动脉钙化扫描、心电图和心脏超声等检查，以评估冠状动脉的状况。
3. 药物治疗- 对于冠状动脉疾病已经确诊的患者，必要时应使用药物进行治疗。
常用的药物包括抗血小板药物、降压药和降脂药。
- 药物治疗应根据患者的具体情况和病情严重程度来确定，需要在专业医生的指导下进行。
4. 心理支持和康复- 冠状动脉疾病不仅对身体健康造成影响，还会对患者的心理健康产生负面影响。
提供心理支持和康复服务，帮助患者应对疾病和康复过程中的压力和困难。
需要注意的是，本共识仅供参考，具体的防治方案应根据患者的个体情况和医生的建议来确定。
同时，持续的科学研究和医学进步将为冠状动脉疾病的防治提供更多有效的手段和方法。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
冠状动脉无复流可产生严重心肌缺血危 及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立 即致死；而且，无复流是由于组织水平 无灌注的结果，紧急处理甚为棘手；预 后差。 Abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率 和心肌梗死发生率分别高达15%和31%， 比未发生无复流的患者高10倍，Ito等 也报道AMI无复流者早期心力衰竭更多， 恢复期心室扩大和重构更明显。
对无复流现象的认识
从事研究和介人治疗的心脏病学家对无 复流现象的认识存在差异，前者注重组 织灌注水平的无复流，而后者则注重其 冠状动脉造影下的表现。
2019年Eeckhout和Kern将无复流分为实验性、 心肌梗死再灌注性和血管性无复流三类，分别 是指在动物实验中、AMI在药物和机械方法使 冠状动脉再通的情况下和常规PCI中所产生的 无复流。 Galiuto等又将无复流分为结构性和功能性无复 流，前者是由于微血管结构破坏所致，一旦发 生不易改善；而后者微血管结构是完整的，但 由于其功能障碍(如痉挛和栓塞)导致无复流， 是可改善的无复流。
冠状动脉无复流现象的防治
病人资料
毛某，男性，78岁， 糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟 20余年，1年前戒除 主因发作性剑突下疼痛4天，于2019年09 月18日由门诊以“冠心病 急性心肌梗死” 收入科。 ECG：V1-V5导联ST段抬高>0.2mv。 肌钙蛋白升高。
CAG
CAG
三、无复流现象的诊断方法
1、临床症状
部分病人无症状 大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h）、 严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休 克、甚至死亡。
2、心肌标志物升高
3、心电图
AMI患者再灌注治疗后，抬高的ST段完全 回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无 复流的替代指标，ST段抬高指数减少 (>=50%)或ST段抬高指数增加(>=30%)， 对判断微血管灌注或无复流均有较高准确 性(81%)。
二、无复流的病理生理机制
无复流产生的病理生理机制还不完全 清楚，但其结局是由于微循环损伤或功 能障碍使微血管水平血流受阻所致已被 公认。
可能机制
1. 2.
3.
4.
5. 6.
微血管结构完整性破坏 微栓子栓塞 白细胞聚集 微血管功能完整性损伤，主要是痉挛 所致 血小板激活 氧自由基
可能机制
1 微血管结构完整性破坏 电镜下发现，无复流区毛细血管内皮肿胀、 突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使 毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏
无复流既可出现在心肌灌注的动物模型 上，又可发生在临床上AMI再灌注治疗 (包括溶栓和介人)和择期的经皮冠状动 脉介人治疗(PCI)中，是并非少见的紧急 并发症。 Piana等和Abbo等的报道AMI PCI、斑块 旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无复流 发生率最高，分别达11.5% ，7.7%和 4.5%及4%，常规PCI的发生率仅1%-2%。
4、冠状动脉造影血流分级
经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、 痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶 栓治疗临床试验(TIMI)II级或心肌灌注(TMP) 血流分级0-2级，可以判定无复流。对于冠状 动脉血流TIMI III级的病例，一部分表现为 缓慢血流，另一部分为快血流，缓慢血流患 者经超声、核素检查后仍可检出无复流病例， 提示TIMI血流分级在判定无复流方面存在局 限性。
6 氧自由基 联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著 减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发 生。 在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自 由基水平增高。 氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞 膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞 浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成 毛细血管机械性的阻塞。
球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘 油200ug，欣维宁10ml
2.5*15mm球囊扩张 球囊扩张后
植入支架3.0*24mm 植入后造影no-reflow
先后冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定400ug后
近端植入支架3.5*14mm
植入后造影no-reflow
再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油 500ug，异搏定600ug后
5 血小板激活 无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早 期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放 及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。 缺血再灌注初起，血小板激活可导致微血栓形 成，同时脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩 血管因子，引起微血管痉挛，产生无复流。最 近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板的 激活仍可造成冠状动脉无复流。
一、无复流概述
无复流现象(no-reflow)是指闭塞 的心外膜冠状动脉再通后，心肌组 织无灌注的现象。冠状动脉造影表 现为血流明显减慢(血流<=TIMI 2 级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、 痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。
研究发现，无复流是一个随时间而发展 的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时 的急性事件。无复流区面积随再灌注时 间延长而增加，部分无复流可发生于再 灌注后的24、48小时。另外24小时内部 分无复流病例在1个月后行心肌声学造影 （MCE）复查时发生无复流逆转，且心 脏功能良好。因此，无复流应该是再灌 注后的一个动态过程。
2 微栓子栓塞 微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌 注性无复流发生中起关键作用。 主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样 斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经 溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓 塞。近年来，PCI中使用远端保护装置， 既可回收到血栓和斑块碎片，也能大大减 少无复流发生。
3 白细胞聚集 无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚。 无白细胞的血液再灌注可减轻无复流， 提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相 互作用，可能也是产生无复流的机制之 一。
4 微血管功能完整性损伤。主要是痉 挛所致，可能原因为
缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，由α -受体介导 冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛。 缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒 张功能减弱，难以拮抗α -受体介导的肾上腺素能 血管收缩效应。 三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道(KATP)受抑制致冠 状动脉痉挛。 PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和 5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛。