山东省规范化诊所申报表
诊所备案申请书怎么写范文
诊所备案申请书怎么写范文
尊敬的备案部门：
我是某医疗机构的负责人，特此向贵部门申请我所管理的诊所的备案登记。
我诊所的具体信息如下：
1. 诊所名称：XXXX诊所
2. 详细地址：XXXX市XXXX区XXXX街道XXXX号
3. 诊疗范围：包括常见病、多发病及慢性病的初步筛查、常规检查、处方开具、常用药物配备等。
4. 诊所面积：XXXX平方米。
5. 诊所经营时间：每周七天，每天XX:XX-XX:XX。
6. 诊所服务对象：广泛适用于本地居民，包括成年人、儿童和老年人。
参照相关政策文件和要求，本诊所拥有齐全的诊疗设施和设备，并配备了专业的医疗团队，包括医生、护士等。
同时，我们承诺严格遵守国家医疗卫生法律法规，确保诊所运营符合法规要求，保障患者的医疗安全和合法权益。
我诊所在申请备案的同时，也愿意配合并接受备案部门的现场检查和指导。
希望贵部门能够审批通过本次备案申请，并予以登记备案，以便顺利开展医疗服务。
特此申请。
谨启
（诊所负责人签名）
（日期）。
诊所备案申请表
诊所备案申请表一、基本信息诊所名称：____________________负责人姓名：____________________联系方式：____________________诊所地址：____________________备案日期：____________________二、诊所经营信息1. 诊疗范围：____________________2. 诊所类型：□综合诊所□专科诊所3. 诊所规模（面积、床位等）：____________________4. 诊所营业执照编号：____________________三、医务人员信息1. 主要医师姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________2. 其他医务人员信息：- 姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________四、医疗设备及设施1. 主要设备名称：____________________2. 数量：____________________3. 设备资质情况：____________________五、申请理由（请简要说明诊所备案的申请理由及诊所的经营情况）_____________________________________________________________ ____________六、承诺声明本人承诺所填写信息真实有效，符合国家相关法律法规要求，愿意接受监管。
申请人（签名）：____________________日期：____________________。
备案诊所申请书模板
备案诊所申请书模板尊敬的卫生健康委员会：您好！我是XXX，拟在XXX县XXX路XXX号XXX小区XXX号商铺申请设立一家诊所。
根据贵委的要求，我特此提交诊所备案申请。
一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX诊所2. 设置单位（人）：XXX3. 诊所地址：XXX县XXX路XXX号XXX小区XXX号商铺4. 诊所建筑面积：XXX平方米5. 经营性质：非营利性6. 所有制形式：私人7. 服务对象：社会8. 诊所诊疗科目：全科医疗科二、诊所负责人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 医师资格证书编码：XXX5. 医师执业证书编码：XXX6. 执业类别：全科7. 执业范围：全科医疗8. 执业年限：XXX年9. 最高职称：XXX10. 联系方式：XXX三、诊所医疗资源分布情况及医疗服务需要分析1. 诊所所在地：XXX县XXX路2. 周围居民密集，有常住人口10000多人3. 该区域500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院4. 经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次5. 该区域居民多数为健康人，无重要疾病及自灾害的发生6. 常见病、多发病占发病率的90%7. 交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，能够保障患者的生命安全，有利于医疗四、诊所备案申请材料1. 诊所备案申请表2. 诊所负责人身份证复印件3. 医师资格证书复印件4. 医师执业证书复印件5. 诊所房屋产权证明复印件6. 诊所医疗器械清单7. 诊所规章制度8. 其他需要提供的材料以上是我提交的诊所备案申请，如有任何不足或需要补充之处，请及时通知我，我将尽快完善相关材料。
感谢贵委对我的支持与帮助，期待审核通过。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXX年XXX月XXX日。
申请书填写注意事项
山东省医药卫生科教管理信息系统申请书填写注意事项目录目录 (1)一、使用版本 (1)二、填报说明 (2)三、申请书格式 (2)四、粘贴文本 (3)五、插入图片、流程图 (4)六、调整图片尺寸 (7)七、压缩图片 (8)一、使用版本请使用Office Word 2003、Office Word 2007及其以上版本编辑申请书。
不得使用其他办公软件（如WPS等）编辑申请书模板，否则会导致申请书标记丢失，无法成功申报。
由于Word 2003版本对【限制格式和编辑】功能支持不够完善，遇到【可编辑的区域】（黄色区域）密集的页，填写反应迟缓。
建议尽量使用Word 2007以上版本填写。
如果只能使用Word 2003编写，可以先使用草稿文档填写内容，再将内容复制粘贴到申请书中。
或者通过缩小窗口尺寸、放大文档等方法，减少当前可见的黄色区域数量，提高填写反应速度。
如图所示：二、填报说明使用Word填写申请书时没有即时校验的功能，在上传申请书时，系统会对申请书格式、内容进行校验。
并且申请书中信息要求和申报者账户信息（身份证号等）一致。
请务必在填写之前详细阅读申请书中的【填报说明】。
三、申请书格式申请书格式采用保护文档功能限制填写位置，只能在【可编辑的区域】（黄色区域）内填写。
如图所示：如果没有出现黄色区域，可以在保护区域敲入任意字符，在右侧出现保护文档工具栏。
勾选【突出显示可编辑的区域】。
如图所示：填写内容过多换行时，可能造成下面表格相关内容不在同一页，这种情况申报后不会影响管理或评审等在线浏览申请书的效果。
如果有系统之外需要编排的情况（如打印等），可以将整个申请书内容复制粘贴到新建Word文档中进行编排。
但是进行申报的文件必须是直接填写的带有保护文档的申请书模板，上传申请书复制粘贴或者模仿编辑产生的副本会导致申报失败，以及后期管理产生问题。
四、粘贴文本如果所填写的内容来自另外一个Word文件，需要将其中的内容拷贝至申请书中，请您先找到申请书要填写的位置，将光标置于黄色区域内，输入一个空格，此时再做【粘贴】操作，就可以将所有内容全部拷贝完成；如果不输入空格，执行【粘贴】操作时，系统会提示您进行【选择性粘贴】，则有可能会对粘贴的内容造成遗漏，为您的申报带来不必要的麻烦。
诊所报批申请书模板(3篇)
第1篇申请单位：[申请人姓名或单位名称]地址：[详细地址]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[年月日]尊敬的[审批部门名称]：根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，我单位拟申请设立一家[诊所名称]，现将有关事项申请如下：一、申请背景随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长。
为了更好地满足周边社区居民的就医需求，提高医疗服务水平，我们决定设立一家综合诊所。
经过充分的市场调研和可行性分析，我们认为设立诊所的条件成熟，现将相关申请事项提交审批。
二、诊所基本情况1. 诊所名称：[诊所名称]2. 诊所地址：[详细地址]3. 诊所类型：综合诊所4. 诊所规模：[诊所床位数]张5. 诊所服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、眼科等6. 诊所法定代表人：[申请人姓名]7. 诊所负责人：[负责人姓名]8. 诊所注册资金：[注册资金金额]万元三、诊所设施及人员配置1. 诊所设施：（1）诊所内设有门诊、急诊、住院病房、手术室、药房、检验科、影像科等科室；（2）配备有现代化的医疗设备，如X光机、B超机、心电图机、呼吸机、麻醉机等；（3）诊所环境整洁、舒适，设有停车场、卫生间等配套设施。
2. 诊所人员配置：（1）医务人员：[执业医师人数]名，其中[高级职称人数]名，[中级职称人数]名，[初级职称人数]名；（2）护士：[护士人数]名；（3）其他技术人员：[其他技术人员人数]名。
四、诊所运营管理1. 诊所将严格按照国家法律法规和行业规范进行运营管理，确保医疗质量和安全；2. 诊所将建立健全各项规章制度，加强内部管理，提高工作效率；3. 诊所将注重人才培养，定期组织医务人员参加各类培训和学术交流，提高整体业务水平；4. 诊所将积极开展健康教育活动，提高社区居民的健康意识。
五、诊所发展规划1. 诊所将在开业初期，以提供优质、便捷的医疗服务为主，逐步扩大服务范围；2. 诊所将不断引进先进的医疗技术和设备，提高诊疗水平；3. 诊所将加强与周边社区的沟通与合作，为社区居民提供全方位的健康服务；4. 诊所将努力打造成为具有良好口碑和影响力的品牌诊所。
医疗机构名称申请核定表范文
医疗机构名称申请核定表范文英文回答：Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Insert Name]2. Type of Medical Institution: [Insert Type] (e.g., hospital, clinic, diagnostic center)。
3. Location of the Medical Institution: [Insert Address]4. Contact Information:Phone Number: [Insert Phone Number]Email Address: [Insert Email Address]5. Purpose of the Medical Institution:The purpose of the medical institution is to provide quality healthcare services to the community. We aim to offer comprehensive medical care, including diagnosis, treatment, and prevention of diseases.6. Target Population:Our medical institution aims to serve the entire community, regardless of age, gender, or socio-economic background. We strive to provide accessible and affordable healthcare services to all individuals in need.7. Medical Specialties Offered:Our medical institution offers a wide range of medical specialties, including but not limited to:Internal Medicine.Pediatrics.Obstetrics and Gynecology.Surgery.Orthopedics.Cardiology.Dermatology.Neurology.8. Facilities and Equipment:Our medical institution is equipped with state-of-the-art facilities and medical equipment to ensure accurate diagnosis and effective treatment. We have modern operation theaters, diagnostic laboratories, imaging centers, and emergency care units.9. Medical Staff:Our medical institution boasts a team of highlyqualified and experienced medical professionals, including doctors, nurses, technicians, and support staff. All our staff members are committed to providing excellent medical care and ensuring patient satisfaction.10. Legal and Regulatory Compliance:We understand the importance of complying with all legal and regulatory requirements in the healthcare industry. Our medical institution adheres to all applicable laws, regulations, and standards to ensure patient safety and confidentiality.11. Conclusion:We believe that our medical institution, with its dedicated staff, advanced facilities, and comprehensive medical services, will make a significant contribution to the healthcare sector. We are committed to promoting health and well-being in our community.中文回答：医疗机构名称申请核定表。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
新办个体诊所申请书范文
尊敬的卫生健康行政部门：我谨以此申请书，向贵部门申请设立个体诊所。
以下是我对诊所的规划、资质及理由的详细阐述，恳请贵部门审批。
一、诊所名称及地址诊所名称：XX社区个体诊所地址：XX市XX区XX街道XX路XX号二、诊所宗旨及服务范围宗旨：以患者为中心，提供专业、优质、便捷的医疗服务，为社区居民的健康保驾护航。
服务范围：内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科等常见病、多发病的诊断与治疗。
三、诊所资质1. 诊所负责人：本人，持有医师执业证书，具备丰富的临床经验。
2. 诊所医务人员：具备相关专业资质，具有临床工作经验，能独立开展诊疗活动。
3. 诊所设备：配置有心电图机、血压计、血糖仪、超声波等常用诊疗设备，满足日常诊疗需求。
4. 诊所环境：诊所位于交通便利、环境优美的社区，室内装修温馨舒适，设有候诊区、治疗区、药房等，为患者提供良好的就诊环境。
四、诊所经营理念1. 诚信经营：严格遵守国家法律法规，诚信对待患者，确保诊疗质量。
2. 服务至上：关注患者需求，提高服务质量，努力满足患者期望。
3. 持续改进：不断优化诊疗流程，提升医疗技术水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 社会责任：积极参与社区公共卫生服务，为社区居民提供健康咨询、健康教育等服务。
五、申请理由1. 响应国家政策：我国政府高度重视基层医疗卫生事业发展，鼓励社会资本投入医疗卫生领域。
设立个体诊所，有利于满足社区居民日益增长的医疗卫生需求。
2. 满足市场需求：随着人们生活水平的提高，对医疗卫生服务的需求日益增长。
设立个体诊所，可以为社区居民提供更加便捷、高效的医疗服务。
3. 优化医疗资源：个体诊所的设立，有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务效率，减轻公立医院的压力。
4. 促进就业：个体诊所的设立，可以为社区提供就业岗位，促进社会和谐稳定。
综上所述，我诚恳地向贵部门申请设立XX社区个体诊所。
请贵部门在审批过程中给予关注和支持，我将全力以赴，为社区居民提供优质、高效的医疗服务。
医疗机构申请执业登记注册书(个体诊所、卫生室)
诊疗科目：
人员情况：
姓 名 执业范围 职称 身份证号
基本设备品种数：
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□称
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
医疗机构执业登记申请书
（个体诊所、卫生室）
设置单位（盖章）
组建负责人签字：电话：
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
申请医疗机构登记简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员
服务方式： 门诊
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
审批核批意见
申请执业登记提交的文件、证件资料（附后）
1.《医疗机构执业登记申请书》；
2.医疗机构用房产权证明或者使用证明；
3.医疗机构建筑设计及科室布局平面图；
医疗机构经营性质： （1）非营利性（政府办）
（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 （ ）
牙科诊椅数：
邮政编码□□□□□□
电话
法
定
代
表
人
姓名： 性别：男 女
中医诊所备案申请书范本
中医诊所备案申请书范本
尊敬的XX县中医药主管部门：
您好！我谨代表XX中医诊所向您提交本次中医诊所备案申请。
我们真诚希望能够得到您的支持和帮助，使我们的诊所能够为广大患者提供优质的中医药服务。
一、诊所基本信息
1. 诊所名称：XX中医诊所
2. 诊所地址：XX县XX街道XX号
3. 诊所负责人：XXX
4. 诊所类型：个人举办
二、诊疗服务范围
1. 在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务。
2. 提供中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务。
三、人员配备情况
1. 诊所负责人具备中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年。
2. 诊所拥有一支专业的中医医疗团队，包括中医医师、针灸师、推拿师等。
四、设施设备情况
1. 诊所具备符合诊疗需求的场地和空间。
2. 配备必要的中医诊疗设备，如针灸针、拔罐器、推拿床等。
五、诊所管理制度
1. 诊所将严格遵守国家相关法律法规，执行中医药行业的标准和规范。
2. 建立健全内部管理制度，确保医疗安全和质量。
六、其他需要说明的事项
1. 诊所将积极参与当地中医药事业的发展，为推广和弘扬中医药文化贡献力量。
2. 诊所将注重与患者的沟通和交流，提供温馨、舒适的诊疗环境，以提升患者满意度。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和认可，完成中医诊所备案手续。
我们将严格遵守相关规定，不断提升医疗服务质量，为广大患者提供优质的中医药服务。
感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
XX中医诊所
日期：XXXX年XX月XX日。
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
医技人员（人数）
药师（人数）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
申请前医疗费用情况
门诊总费用：元
门诊人次
次均费用（元）
医院资质
1、《医疗机构执业许可证》□；2、医疗机构等级证明□；3、其他口
（提供原件及复印件）
医院申请资料
1、申请书口；2、科室设置一览表口；3、药品经营品种价格清单口；4、卫生技术人员名册□；
5、医疗机构所处地理方位图口；6、住所地使用证明口
（另附明细）
填表说明：
医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。
申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
填表日期：年月日
医疗机构名称（公章）
法人代表及联系电话
取得营业执照时间
医疗机构地址
医保联系人及电话
营业面积
医疗机构类别
பைடு நூலகம்医疗机构性质
①非营利性口营利性□
②公立口民营口
医疗机构等级
申请内容
门诊
科室
药房
西药：种，中成药：种，草药：种
观察床
医技科室
医疗器械（大型）
人员
医师（人数）
医疗机构诊疗科目申报表
医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。
全科医疗科□05。
04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。
内科□05。
06 其他□03。
01 呼吸内科专业□03。
02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。
03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。
04 心血管内科专业□06。
02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。
03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。
04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。
05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。
11 其他□07。
01 新生儿专业□07。
02 小儿传染病专业□04。
外科□07.03 小儿消化专业□04。
01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。
01 肝脏移植项目□07。
05 小儿心脏病专业□04。
01。
02 胰腺移植项目□07。
06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。
07 小儿血液病专业□04。
02 神经外科专业□07。
08 小儿神经病学专业□04。
03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。
04 泌尿外科专业□07。
10 小儿遗传病专业□04。
04.01 肾脏移植项目□07。
11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。
05。
01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。
小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。
01 小儿普通外科专业□04。
07 烧伤科专业□08。
02 小儿骨科专业□04。
08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。
09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。
妇产科□08。
06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。
“诊所开办一件事”审批服务申请表
申请主体名称
经营场所地址
统一社会信用代码
法人或负责人姓名
联系方式
办理人姓名
联系方式
申请事项名称
1.
Hale Waihona Puke 2.3.4.本人（单位）申请“诊所开办一件事”审批服务，特作出如下承诺：
1,本人（单位）严格按照法律法规的相关规定，办理以上相关事 项业务，依法开展经营活动。
2.本人（单位）已获知办理以上事项所需条件、材料、流程、时限 等要求，承诺符合各项规定，所提供的材料真实有效，可随时接受现 场核查。
法人（负责人）签字：
（盖章）
年 月 日
申请事项办结情况
（盖章）
年 月 日
说明：“申请事项办结情况”由受理窗口负责填写，并盖章确认。
中医诊所申请书范文
中医诊所申请书范文一、申请人基本信息•申请人姓名：•性别：•出生年月：•国籍：•身份证号码：•联系电话：•邮箱：二、申请诊所基本信息•诊所名称：•诊所地址：•诊所联系电话：•诊所邮箱：三、申请诊所的背景和意义中医作为中华民族传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的理论体系。
中医疗法注重整体观念和个体化治疗，强调平衡身体的阴阳、气血等要素。
近年来，随着人们对健康的关注度提高，中医疗法逐渐受到更多人的认可和青睐。
本申请旨在开设一家中医诊所，为社区居民提供中医诊疗服务。
通过中医经络、针灸、中药等疗法，帮助患者调理身体，缓解疾病症状，提高生活质量。
这不仅有助于传承和发扬中医文化，也能满足人们对多元化医疗选择的需求。
四、申请诊所的设备与条件为了提供高质量的中医诊疗服务，本诊所将配备先进的中医检查设备和治疗设备，包括但不限于：1.中医脉诊仪：用于检测患者脉搏信息，辅助诊断疾病；2.针灸设备：包括针灸针、艾灸器等，用于进行针灸疗法；3.中药煎药设备：用于现场煎煮中药，保证中药的质量和疗效；4.中药材和制剂：根据患者需求提供符合标准的中药材和中药制剂；5.诊所环境：诊所内设有舒适的诊室、候诊区和药房，以确保患者就诊过程的舒适性和隐私性。
此外，本诊所还将专门聘请有多年临床经验的中医师，保证患者能够得到专业、细致的诊疗服务。
同时，我们将定期邀请中医专家进行学术交流和指导，提高医生的医术水平和服务质量。
五、申请诊所的市场分析中医疗法在人们心中的地位越来越重要，对中医诊疗服务的需求也在逐渐增加。
本诊所所在的社区具有以下优势和机会：1.人口基数大：本社区人口众多，市场潜力巨大；2.健康意识提高：人们对健康的重视程度提高，对传统医学的需求也随之增加；3.中医文化传承：本社区具有悠久的中医文化传统，对中医疗法有一定的认同和接受度；4.市场竞争相对较少：在本社区内，开设中医诊所的竞争相对较少，具有较大的发展空间。
基于以上市场分析，本诊所有望在当地市场上获得良好的发展和口碑。
设置医疗机构申请审批表(一)
□急诊医学科□康复医学科□麻醉科□医学检验科□病理科
□医学影像科□中医科□中西医结合科
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他：
法定代表人
姓名
性别
出生日期年Leabharlann 日职称学历专业
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投资总额
申请性质
□非营利性□营利性
设置医疗机构申请审批表
申请单位（人）
申请日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
类别
□医院□门诊部□诊所□卫生所□卫生服务站□其它：
名称
服务对象
□社会□内部
所有制形式
□全民□集体□私人□中外合资合作□其他：
医疗机构地址
联系电话
诊疗科目
□预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□妇女保健科
提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
设置单位（人）：签字盖章
受理意见：
年月日
审查意见：
年月日
分管领导意见：
年月日
主管领导核批意见：
年月日
注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
规范化诊所标准
关于转发《山东省规范化诊所建设工作方案》的通知临卫医发〔2011〕55号关于转发《山东省规范化诊所建设工作方案》的通知各县区卫生局、临沂高新技术产业开发区教育卫生办公室、临沂经济技术开发区卫生局、临沂临港经济开发区教育卫生局，市卫生局卫生监督所：为规范诊所执业行为，提高基层医疗服务水平，省卫生厅制定下发了《山东省规范化诊所建设工作方案》，现转发给你们，请认真贯彻执行。
各县区规范化诊所建设和专项整治活动开展情况及《山东省规范化诊所建设统计表1、2》，于每年5月底和11月底书面报市卫生局卫生监督所，汇总后报我局医政科。
我局将适时组织人员对各县区规范化诊所建设和专项整治活动开展情况进行督导检查。
《山东省规范化诊所建设工作方案》请到山东省卫生厅网站下载。
附件：临沂市诊所门头牌匾制作标准二Ｏ一一年七月二十八日主题词：医政医疗机构管理工作方案转发通知临沂市卫生局办公室2011年7月28日印发附件诊所等医疗机构门头牌匾制作标准1、尺寸、颜色要求：门头牌匾宽为1500㎜，长度可视实际门头大小确定，门头牌匾共分上下两部分，上3/4部为蓝底色（C:100M:100），下1/4部为红底色（M:100Y:30）；2、字体要求：上3/4部内字体为方正宋黑体，下1/4部内字体为方正大黑体，编号字体为方正大黑体，所用字体颜色为白色；3、标识要求：使用医疗卫生机构标志，按照卫生部规定标准（W307-2009）制作；4、内容要求：严格按照核定的医疗机构名称和诊疗科目体现，不得擅自增加、更改；5、编号要求：医疗机构编号由各县区、开发区根据区域医疗机构设置规划自行编制，使用于门头牌匾，是识别医疗机构数量的编号，而不是医疗机构登记号。
编号由字母和数字组成，格式为“X-000”，“X”为各县区代码，分别为：兰山区A，罗庄区B，河东区C，平邑县D,费县E,郯城县F，蒙阴县G，沂南县H，沂水县J，莒南县K，临沭县L，苍山县M,临沂高新技术产业开发区N,临沂经济技术产业开发区P,临沂临港经济开发区Q。
开中医诊所申请书模板
尊敬的卫生局领导：您好！我是XXX，毕业于XXX中医学院，持有执业助理医师资格，从事中医临床工作多年。
为了更好地服务社区居民，满足他们对中医药的需求，我决定开设一家中医诊所。
现将有关情况向您申请，请您予以批准。
一、诊所基本信息1.诊所名称：XXX中医诊所2.诊所地址：XXX区XXX街道XXX号3.诊所面积：约XXX平方米4.诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医皮肤科、中医康复科等5.服务时间：每日早上8点至晚上8点，节假日不休息二、诊所设备及设施1.诊所将配备必要的中医药设备，如针灸仪、拔罐器、按摩床等；2.诊所将设有独立的药房，配备常用的中药材和中药配方；3.诊所将具备良好的通风、采光和卫生条件；4.诊所将设置候诊区，提供舒适的休息环境。
三、诊所医护人员1.诊所将聘请具有执业医师资格的中医师，具备丰富的临床经验；2.诊所将配备药剂师、护士等辅助工作人员，确保患者得到专业、贴心的服务。
四、诊所经营理念1.诊所将以“患者至上、服务第一”为宗旨，竭诚为患者提供优质的中医药服务；2.诊所将注重中西医结合，发挥中医药在预防、治疗疾病方面的优势；3.诊所将积极参与社区健康教育，提高居民的健康意识和中医药素养。
五、诊所发展规划1.在诊所开业初期，我们将通过宣传、优惠活动等方式吸引患者就诊；2.随着业务的发展和患者的增加，我们将逐步扩大诊所规模，提高服务质量；3.未来，我们还将开展中医药培训、科研等活动，为中医药事业的发展贡献力量。
开设中医诊所是为了更好地服务社区居民，满足他们对中医药的需求。
我相信，在您的支持和指导下，XXX中医诊所一定能够为附近居民提供优质、高效的中医药服务，为中医药事业的发展做出贡献。
请您审批我们的申请，让我们为广大患者带来福祉。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXX年XXX月XXX日。
山东省医师多点执业注册申请审核表
任职资格
主治医师
发证机关
发证日期
第一执业地点
青岛市XX医院
医师执业证书编码
XXXXXXXXXXXXXXX
医师执业证书
发证机关
青岛市卫生局
医师执业证书
发证日期
19XX年XX月
执业类别
中医
执业范围
中医专业
拟增加的执业地点
青岛市市南区XX医院
拟执业范围
中医专业
申请在拟增加执业
地点的执业时段
20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日
山东省医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
XXX
性别
女
பைடு நூலகம்民族
汉
照片
医学学历
本科
所学专业
中医
身份证号码
370202XXXXXXXXXXXX
出生年月
XXXX年X月
医师资格证书编码
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2年内医师
定期考核结果
合格
专业技术职务
任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
其他需说明的情况
医师本人手写签名
XXX填表申请日期：20XX年XX月XX日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
山东省临床重点专科建设项目急诊科申报书(试行)
编号：□□□□□□□□□
山东省临床重点专科建设项目急诊科申报书（试行）
申报单位（盖章）：
申报专科名称：
主管部门：
申报日期：
山东省卫生厅
注：特色技术项目较多，可另附页。
第二部分专科发展目标
第三部分项目设计
一、项目设计简介
二、项目先进性、可行性
三、项目规划
五、项目经费总预算
项目经费总预算金额：______________________万元其中：申请拨款金额：______________万元
单位配套金额：__________________万元
其他经费金额：___________________万元（一）项目支出详细预算：
注：金额以人民币计；
如申请“实验材料费”、“科研协作费”，请附预算细目。
（二）仪器设备费详表
六、申请项目装备主要仪器的必要性及预期效益
回避专家申请表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申报表
申请单位
申请日期
山东省卫生厅制
填表说明
1、本申请表一式四份，除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用宋体小四号，英文用12号字)。所附资料按顺序装订成册。
2、填写本表前，请认真阅读有关法律法规、规范及《山东省规范化诊所评定标准（试行）》。申请单位未按要求申报的，将不予受理。
申请单位
负责人
执业地址
医疗机构代码
诊疗科目
面积
注册资金
卫生技术人员数
医生人数
护士人数
联系人
电话
邮编
传真
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资业许可证》正副本及其复印件；
□2.诊所用房产权证明或者使用证明；
□3.诊所建筑设计平面图；
□4.诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件；
□5.诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件；
□6.诊所规章制度；
□7.医疗设备、设施、器具清单；
□8.医疗废物、污水处理方案；
□9.基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；
□10.卫生行政部门现场审核报告；
□11.卫生行政部门规定的其他材料；
□12.其它有助于审批的资料。
其它需要说明的问题：
县级卫生行政部门审核意见：
单位（公章）：
年月日