护理记录单模板
护理记录单模板
常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
护理记录单模板
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页。
护理记录单模板
护理记录单模板翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、体温，并记录入护理记录单。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
肌力分级标准：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
冠心病入院护理记录：患者因突发心前区剧烈疼痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，经过心电图、心肌酶谱检查确诊为冠心病，入院后给予药物治疗，胸痛有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院时生命体征稳定，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。
患者情绪不平稳，表情痛苦，已给予对疾病健康的指导，表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。
日常护理记录：患者入院第三天，生命体征稳定，神志清，精神状态平稳，卧床休息，未出现不适。
每15-30分钟翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
院。
患者精神可，查体右侧腹股沟可还纳性包块，大小约2×3cm，质软，可复性。
无压痛，无皮肤红肿，无明显压迹，无肠鸣音，腹部无明显压痛，肛门指诊无明显异常。
遵医嘱给予手术治疗，术前准备，介绍手术风险及注意事项，告知手术后护理和恢复注意事项，术前禁食禁水，给予止痛药，保持患者情绪稳定。
24小时出入量护理记录单示范
24小时出入量护理记录单示范【实用版】目录1.24 小时出入量护理记录单的概念与重要性2.24 小时出入量护理记录单的内容与格式3.24 小时出入量护理记录单的填写方法与注意事项4.24 小时出入量护理记录单的作用与意义正文一、24 小时出入量护理记录单的概念与重要性24 小时出入量护理记录单是护理工作中常用的一种记录方式，用于全面、准确地记录患者在 24 小时内的出入量情况。
出入量是指患者摄入和排出的水量、食物、药物等物质总量。
在临床护理工作中，对患者的出入量进行准确记录和分析，有助于了解患者的生理需求、评估治疗效果及预防并发症，具有重要的临床意义。
二、24 小时出入量护理记录单的内容与格式24 小时出入量护理记录单通常包括以下内容：患者基本信息、记录时间、出入量具体内容及数量、大便次数及性状、小便次数及尿量等。
记录单的格式一般采用表格形式，以便于记录、查看和统计。
三、24 小时出入量护理记录单的填写方法与注意事项1.填写方法：在记录单上详细记录患者每日摄入和排出的各种物质，包括饮水量、食物量、药物剂量等。
同时，要注意观察患者的大便次数、性状及小便次数、尿量等，并及时记录在表格中。
2.注意事项：（1）确保记录的准确性和完整性，避免遗漏或错误。
（2）在记录时，要区分出入量的种类和数量，以免造成混淆。
（3）记录时间应准确无误，以确保数据的可靠性。
（4）在记录过程中，如发现异常情况，应及时报告护士或医生，并采取相应措施。
四、24 小时出入量护理记录单的作用与意义1.评估患者的生理需求：通过记录患者的出入量，可以了解患者的饮水量、食物摄入量等生理需求，为临床护理工作提供依据。
2.监测治疗效果：对患者的出入量进行长期监测，可以评估治疗效果，帮助医护人员了解患者的病情变化。
3.预防并发症：准确记录患者的出入量，有助于医护人员及时发现异常情况，如脱水、电解质紊乱等，从而采取措施预防并发症的发生。
4.提供护理依据：24 小时出入量护理记录单为医护人员提供了患者详细的生理数据，有助于制定合理的护理计划和措施，提高护理质量。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
抢救护理记录单模板
抢救护理记录单模板抢救护理记录单是医护人员在抢救患者过程中对患者抢救情况进行记录的重要文书。
它是对患者抢救全过程的真实记录，也是医疗争议处理的重要依据。
因此，编写一份规范、完整的抢救护理记录单模板对于医护人员的工作至关重要。
一、患者基本信息。
1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院时间：6. 抢救时间：二、抢救前情况。
1. 主要症状：2. 抢救前生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：3. 抢救前意识状态：4. 抢救前处理情况：三、抢救过程。
1. 抢救开始时间：2. 抢救人员及分工：3. 使用的抢救设备：4. 抢救过程中的处理措施：（1）心肺复苏：（2）气管插管：（3）药物使用：（4）其他特殊操作：5. 抢救过程中监测的生命体征：（1）血压变化：（2）心率变化：（3）呼吸情况：（4）其他监测指标：四、抢救后情况。
1. 抢救后生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：2. 意识状态：3. 抢救后处理情况：4. 抢救后医嘱：5. 抢救后转归及预后评估：五、抢救结束时间及护理记录员签名。
1. 抢救结束时间：2. 护理记录员签名：以上是一份抢救护理记录单的模板，医护人员在填写抢救护理记录单时，应当认真、细致地记录患者的抢救过程和抢救后情况，确保信息的完整和准确。
同时，抢救护理记录单应当及时归档存储，以备日后查阅和参考。
希望医护人员能够严格按照抢救护理记录单模板的要求进行记录，提高抢救工作的规范性和专业性，确保患者的生命安全和抢救工作的顺利进行。
手术护理记录单模板
徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置。
输血护理记录单范文
输血护理记录单范文输血护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
住院号，XXX 科室，XX病房日期，XXXX年XX月XX日。
输血前评估：1. 患者血型，A型。
2. 输血适应症，贫血。
3. 输血过敏史，无。
4. 输血前血常规，Hb 80g/L。
5. 输血前体温，36.5℃。
6. 输血前血压，120/80mmHg。
7. 输血前心率，80次/分。
8. 输血前皮肤黏膜，无黄染。
9. 输血前静脉通畅，右前臂Ⅱ号静脉。
输血过程记录：1. 输血前患者确认，患者确认输血血袋标签、血型一致，确认无误。
2. 输血前患者告知，告知患者输血过程及可能的不良反应，患者配合良好。
3. 输血前皮肤消毒，用75%酒精消毒右前臂Ⅱ号静脉穿刺点。
4. 输血前取血标本，抽取患者血样送检验。
5. 输血前配血，配血科核对患者信息，配血结果一致。
6. 输血前签署同意书，患者本人签署同意书，家属知情。
7. 输血前记录，记录患者输血前生命体征。
输血过程：1. 输血前生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。
2. 输血过程观察，开始输血，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。
3. 输血过程记录，每小时记录一次患者生命体征及输血情况。
输血后观察：1. 输血后生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。
2. 输血后观察，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。
3. 输血后记录，记录患者输血后生命体征及输血情况。
输血护理记录单填写人：签名：日期：医师签名：日期：以上是一份标准的输血护理记录单范文，对于输血过程中的各个环节进行了详细的记录，包括了患者的基本信息、输血前评估、输血过程记录、输血后观察等内容，确保了输血过程的安全和有效进行。
在实际工作中，医护人员应严格按照标准操作流程进行操作，确保输血过程的安全性和有效性。
养老院医疗护理记录单模板
以下是一个可能的养老院医疗护理记录单模板，供参考使用：日期：____________________姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________入住时间：________________主要健康问题/诊断：__________________________________________【护理记录】1. 生命体征-血压：____________________-心率：____________________-呼吸：____________________-体温：____________________2. 药物管理-药物名称：____________________剂量：____________________频次：____________________给药途径：____________________3. 特殊医疗护理-换药：____________________-注射：____________________-拔罐/刮痧等特殊治疗：____________________4. 饮食和液体摄入-饮食：____________________-液体摄入：____________________5. 排泄情况-小便：____________________-大便：____________________-排便情况（频率、质地等）：____________________6. 活动能力与康复-活动范围：____________________-徒手功能：____________________-康复锻炼计划：____________________7. 睡眠情况-睡眠质量：____________________-夜间醒来次数：____________________-其他相关情况：____________________8. 皮肤护理-皮肤状态：____________________-伤口处理：____________________-预防压疮措施：____________________9. 心理状况-情绪/行为观察：____________________-心理支持与陪伴：____________________10. 其他重要观察和护理事项：____________________签名：____________________日期和时间：____________________这只是一个养老院医疗护理记录单的简化模板，根据实际需要和要求可以进行修改和定制。
医院护理记录单模板
科别姓名床号住院号入院日期诊断药物及食物过敏史：□未发现□有：简要病史：首次护过敏表现：病人或家属签名：理评估坠床/跌倒危险因子评分分压疮Braden评分：分其他需要说明的情况：护士签名：记录日期时间：日期时间体温识%℃次∕分mmHg左右脉搏心率呼吸血压意瞳孔spo2入量出量名称ml名称ml导管颜评色估基础护理病情观察及护理护士签名管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管FT型管G留置胃管HIJ注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺J吸痰KLMNI鼻饲贴H更换引流袋G更换敷钝+消失-瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O静脉V管入⊙肌注m敏++迟意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊。
对光反应：灵G谵妄状态第页科别姓名床号住院号入院日期诊断日期时间体温识℃次∕分mmHg左右%脉搏心率呼吸血压意瞳孔spo2入量出量名称ml名称ml导管颜评色估基础护理病情观察及护理护士签名管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管FT型管G留置胃管HIJ注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺J吸痰KLMNI鼻饲G更换敷贴H更换引流袋钝+消失-瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O静脉V管入⊙肌注m敏++迟意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊。
对光反应：灵G谵妄状态第页。
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板
输血护理记录单
姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________ 科室：________________ 床号：________________ 住院号：________________ 诊断：________________
输血日期：________________ 输血开始时间：________________
输血结束时间：________________
输血前评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
输血过程记录：
1. 输血成分：红细胞悬液/血小板/血浆/全血
2. 输血量：____________ml
3. 输血速度：____________ml/min
4. 有无不良反应：有/无
输血后评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
护理措施：
1. 输血前严格执行三查八对制度，确保输血安全。
2. 输血过程中密切观察患者有无不良反应，如有异常及时处理。
3. 输血后及时评估患者生命体症及输血效果。
护士签名：________________ 记录时间：________________。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
一般护理记录单模板
一般护理记录单模板【护理记录单】日期：_______________ 时间：_______________ 床号：_______________姓名：_______________ 性别：_______________ 年龄：_______________【生命体征】体温：_______________ 脉搏：_______________ 血压：_______________ 呼吸：_______________【意识状态】意识清楚□ 嗜睡□ 昏迷□ 其他：_______________【皮肤状况】肤色：_______________ 温度：_______________ 湿疹/疮疖：_______________ 其他：_______________【饮食摄入情况】进食：_______________ 摄入量：_______________ 摄入途径：_______________ 其他：_______________【排泄情况】大便：_______________ 小便：_______________ 排便次数：_______________ 大便性状：_______________【出入量监测】尿量：_______________ 排尿情况：_______________ 液体摄入量：_______________ 其他：_______________【健康状况】1. 疼痛评估：_______________ 疼痛程度：_______________ 疼痛部位：_______________2. 呼吸状况：_______________ 是否有呼吸困难：_______________3. 药物给予情况：_______________ 药物名称：_______________给药途径：_______________【活动能力】卧床□ 平车□ 助行□ 其他：_______________【卫生护理】1. 换床单情况：_______________2. 洗澡/擦浴情况：_______________3. 口腔护理：_______________ 牙刷及洗漱杯清洁情况：_______________【特殊护理】1. 导尿管/留置导尿管护理：_______________2. 静脉输液监测：_______________ 输液部位：_______________【心理状况】情绪：_______________ 发言：_______________ 兴趣：_______________【其他信息】____________________________________________________________【护理人员签名】：_______________【日期】：_______________。
手术停的原因,一般护理记录单的模板
手术停的原因,一般护理记录单的模板手术停的原因有很多,以下是一些常见的原因和一般护理记录单的模板,供参考:
1. 手术停的原因包括但不限于:
- 手术过程中出现严重并发症,如手术并发症、麻醉风险等;
- 患者身体状况不适宜进行手术;
- 手术时间和手术方式不适合患者;
- 医生认为患者不适宜进行手术。
2. 以下是一个一般护理记录单的模板,可用于记录手术停的原因和相关信息:
【护理记录单】
日期:XXXX年XX月XX日
患者姓名:XXXX
手术停原因:
- 手术过程中出现严重并发症,如手术并发症、麻醉风险等;
- 患者身体状况不适宜进行手术;
- 手术时间和手术方式不适合患者;
- 医生认为患者不适宜进行手术。
详细记录:
- 患者姓名:XXXX
- 年龄:XXXX岁
- 性别:XXXX性别
- 出生日期:XXXX年XX月XX日
- 身高:XXXX厘米
- 体重:XXXX公斤
- 主诉:XXXX
- 现病史:XXXX年XX月XX日,既往无病史。
- 病史:无
- 家族史:无
- 检查报告:无
- 手术时间:XXXX年XX月XX日
- 手术方式:XXXX手术
- 手术医生:XXXX医生
- 手术备注:XXXX
以上模板仅供参考,实际记录内容应根据实际情况进行适当调整。
同时,护理记录单应定期更新,以便医生和患者了解最新的护理情况和病情变化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁
食水，抗生素等药物应用。
左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。
胸腔引流管通畅，引流液呈血性。
留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。
查血气生化。
手术后：调呼吸机。
给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。
转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局
部无异常，拔除尿管。
患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/
平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。
神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。
由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。
遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。
自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下
行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。
尸体料理后送太平间。
呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导
管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉
波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，
嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。
给患者翻身时避免拖拽
置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。
嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。
医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄
暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，
患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予
更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两
侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ
期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形
成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水
肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤
坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。
悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2m l／h经微泵泵入。
患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入各种手术名称
PDA结扎术
VSD修补术
ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术
BVR/BVP术
CABG术
双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术
右室流出道疏通术
主动脉狭窄矫治术
右室双出口矫治术
F4根治术
体-肺动脉转流术
B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术
主动脉窦瘤破裂修补术
Ebstein畸形矫治术
Switch术
Senning术
Rastelli术。