外科护理泌尿系肿瘤课件(本科)

护理诊断与合作性问题
1.恐惧、焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、尿流改道 等有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗、 手术创伤等有关。 3.自我形象紊乱 与膀胱全切尿流改道有关。 4.潜在并发症：术后出血、感染。
护理措施—术前
除按腹部手术做好手术前准备外，还应重点注意： （1）肠道准备：对拟行膀胱全切除回肠膀胱术的病人， 按肠切除术做好术前肠道准备。行膀胱全切回肠代膀胱 术的病人: 术前3天给无渣饮食，术前1日禁食，静脉补充营养。 肠道准备，给肠道抗炎药物如链霉素、氟哌酸、灭滴 灵等， 术前2-3日每晚灌肠一次，术前一日晚行清洁灌肠，术 日晨根据排便情况决定是否再灌肠。
护理措施—术后
（3）饮食和营养：经尿道膀胱肿瘤电切者，术后6小 时即可正常进食。膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮 肤造口术者，待肛门排气后，开始摄入营养丰富的饮食。 回肠膀胱术、可控膀胱术者，应按肠吻合术后，指导病 人进食。禁饮食期间，给予静脉输液和营养支持。开始 饮食后，还应告知病人多饮水，以增加尿量，冲刷尿路。 （4）预防感染：遵医嘱使用抗菌药物，并观察药物的 副作用。
健康教育
2.后续治疗 经尿道电切或膀胱部分切除术后，应遵医 嘱接受膀胱灌注化疗，以预防复发，一般术后半月开始 灌注，开始每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续 两年；期间还应定期进行膀胱镜检查，一旦发现复发， 应及时采取进一步治疗。化疗期间，应定期检查血常规， 以及早发现和处理骨髓抑制。
思考题
护理措施—术后
（6）膀胱灌注化疗：让病人排空膀胱后，安臵仰卧位； 用50 ml注射器，将化疗药物稀释至40～50 ml备用；按 无菌操作插入一次性导尿管，将化疗药物注入膀胱；指 导病人每15分钟更换一次体位（俯卧、仰卧、左侧卧、 右侧卧），使药物与膀胱壁充分接触，以发挥更好的疗 效；药物在膀胱内保留 2 小时后，嘱病人自行排出。若 病人有尿频、尿急、尿痛症状，应暂停灌注化疗，以防 尿管刺激尿道和膀胱加重上述症状。
膀胱癌carcinoma of bladder
病因 膀胱癌（carcinoma of bladder）是泌尿系统最常见的 肿瘤。高发年龄为50～70岁，男女发病比例约为4：1。 引起膀胱癌的危险因素较多，主要为：①吸烟；②接 触有害物质，如染料、橡胶、塑料、油漆等；③膀胱 慢性感染与异物，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸 虫病膀胱炎等。食物的长期刺激:亚硝酸盐类
泌尿系肿瘤
膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤。 多数恶性，预后不佳。 与接触橡胶染料化工毒物等有关。
膀胱癌（bladder cancer）
教学目标 了解膀胱癌的病因 熟悉膀胱癌的身心 状况和诊断检查 熟悉膀胱癌的护理 诊断和护理措施
膀胱的位置是在小腹下方， 恥骨的上方。它的功能是 貯存來自兩側腎臟的尿液， 另一功能就是排解尿液。 膀胱的主要構造為肌肉， 而其內部接觸尿液的表面 則覆有一層能防水的移形 上皮細胞組織，而膀胱癌 則大多源自於這一層移形 性上皮細胞。
临床表现
（1）血尿：是最常见和最早出现的症状。常表现为 间歇性无痛性肉眼血尿，有时尿内混有“烂肉”样坏 死组织。 （2）尿频、尿急、尿痛：为膀胱癌的晚期症状，因 肿瘤坏死、溃疡或合并感染所致。少数广泛原位癌或 浸润癌，早期即有这些症状，提示预后不良。膀胱三 角区及膀胱颈部肿瘤可堵塞膀胱出口，引起排尿困难， 甚至尿潴留。 （3）其他：晚期浸润癌可在耻骨上区扪及坚硬肿块； 广泛浸润盆腔或转移时可出现腰骶部疼痛；肿瘤阻塞 输尿管口可引起肾积水。
非手术
适用于T4。 放疗:用钴60或电子加速器治疗。 化疗:凡接受保留膀胱手术者，术后2年内复发率在 50%以上。经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗。以预 防或推迟肿瘤复发。 膀胱内灌注方法:丝裂霉素20mg～40mg加生理盐水或 蒸馏水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注， 药液保留2～3小时，每周一次，共8次，以后改为2周 一次，再灌4次，共12次。其它还有噻替派、喜树硷、 5-Fu、阿霉素、顺铂等。 免疫治疗:卡介苗、IL-2、干扰素。 其它:如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注 射。
护理措施—术前
（2）心理护理：对担心预后产生恐惧的病人，应向其 说明膀胱癌的治疗方法和治疗效果，减轻病人的恐惧心 理。告知膀胱癌属于中等恶性，早期治疗效果满意。 （3）皮肤准备：对拟行双侧输尿管腹壁皮肤造口术的 病人，应彻底清洁皮肤，以保证成形皮肤乳头的成活和 不发生感染。
护理措施—术后
（1）卧位与休息：麻醉作用消失、血压平稳后，可取 半卧位。膀胱全切除术后，卧床8～10日，避免引流管 脱落出现漏尿。 （2）观察病情：监测生命体征、意识、面色、尿量和 尿色、引流液的颜色和量等，尤应注意有无术后出血迹 象。膀胱全切除回肠膀胱术后，应分别观察和记录两侧 肾的排尿量，以对肾功能进行较为准确的评估。
患者,男性,62岁,在无明显诱因下,反复出现无痛性 血尿2个月,他很焦虑,要求医生查明原因. 根据症状首先考虑的是 A 泌尿系结石 B 泌尿系结核 C 泌尿系肿瘤 D 泌尿系感染 E 前列腺增生
Case study
患者，吴先生，男性，60岁，已婚，半年 前开始无明显诱因下出现无痛性全程肉眼 血尿，暗红色，伴有血凝块，一次即好转， 未治疗，约2个月前再次出现全程肉眼血尿， 量较前多。来院就诊，B超提示“膀胱占 位”，双肾无积水。于5月7日入院，入院 后评估生命体征正常，患者心情紧张，不 断询问自己的疾病是否能治好。膀胱镜示 膀胱癌，拟行手术处理。
膀胱癌的种类
Jewett-Marshall分期
O期:限于粘膜； A期:粘膜下层，但 未及肌层。 B1期:浅肌层。 B2期:深肌层，但未 侵及肌层外。 C期:全肌层及膀胱 周围脂肪组织。 D1期:膀胱周围及盆 内器官，局部腹主 A以下淋巴转移。 D2期:腹主A周围 LN、远处转移。
TNM分期
膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。 Tis原位癌 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层 T2浸润浅肌层 T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织
病理
膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行 上皮肿瘤，主要为移行细胞乳头状癌，少数为鳞癌和腺 癌；非上皮肿瘤（多为肉瘤）极少见，好发于儿童。 肿瘤的扩散以向膀胱壁内浸润为主，以至累及膀胱外 组织及邻近器官。 淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴 结群，癌肿浸润至深肌层者几乎全部淋巴管内均有癌细 胞。 血行转移多见于晚期，主要转移到肝、肺、骨和皮肤 等处。
治疗
1.手术治疗 原则上浅表肿瘤，可采用保留膀胱的手术； 较大、多发、多次复发以及浸润肿瘤，应行膀胱全切 除术。 （1）经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor,TURBt）：是治疗膀胱肿 瘤的首选方法，对单发、分化好、非浸润性癌，单纯 使用此法即可。 （2）膀胱部分切除术：适用于肿瘤比较局限、浸润 性生长、位于膀胱侧后壁或顶部者。 （3）根治性膀胱全切除术：在男性包括膀胱、膀胱 周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊等，在女性包括全 子宫、阴道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切术后需行 尿流改道，常用方法有回肠膀胱术、可控膀胱术、输 尿管皮肤造口术。
患者平时吸烟1包/天，不饮酒。经过积极 术前准备，于5月16日在全麻下行全膀胱切 除加回肠原位尿道吻合术。术后给予补液、 抗炎、膀胱冲洗、耻骨后负压球引流、胃 肠减压。主诉切口疼痛较剧，咳嗽，痰液 粘稠，不易咳出。 问题： ⒈ 膀胱冲洗的护理 ⒉ 术后护理诊断和目标及护理措施。
回肠膀胱术
看图说话： 可能发生什么并发症？ 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便 尿液管理。
可控膀胱术
看图说话： 有什么优点？ 护理重点在哪里？
输尿管皮肤造口术
看图说话： 评价一下这种治疗方 法 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便 尿液管理。
护理评估
1.健康史 了解病人年龄、性别，有无长期吸烟或从事 橡胶行业工作史，有无膀胱慢性感染与异物史，有无其 他伴随疾病史。家族中有无肿瘤病史。 2.身体状况 了解有无血尿，血尿是否具有间歇性无痛 性的特点，有无膀胱刺激症状，及严重程度怎样。检查 有无耻骨上区肿块及淋巴结肿大、咯血、骨痛、病理性 骨折等转移症状。 3.辅助检查 了解实验室、影像学、膀胱镜及尿脱落细 胞学等检查的结果。 4.心理、社会状况 了解病人及家属对病情、治疗方法、 术后并发症及术后康复的认知程度，家庭经济状况及社 会支持程度等。
膀胱镜
膀胱癌。膀胱造影 示膀胱下部偏左侧 有不规则充盈缺损。
膀胱癌。B超示膀 胱右后壁突起两个 乳头状肿块（白色 箭头），肌壁正常。
膀胱癌。CT增强 延迟扫描示膀胱 左后壁软组织肿 块凸入膀胱（箭 头），边缘不规 则，肿块处膀胱 轮廓外缘毛糙。
膀胱癌尿沉渣涂片
图注:癌 细胞大小 不等，外 形不规则。 胞浆呈嗜 多色性， 边缘不整。 核形不规 则，染色 质粗点网 状。可见 核仁。
诊断
40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，首先应 考虑膀胱肿瘤的可能。 膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块及活动 情况。 尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞。 膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并 可活检以明确诊断。 膀胱造影可见充盈缺损。B超(0.5cm)、CT扫描、静脉 肾盂造影。
健康教育
1.康复指导 ①指导病人适当锻炼身体，加强营养，增 强体质；自我调节情绪，逐渐接受和适应新的排尿方式； ②定期进行肝、肾、肺等脏器检查，以及早发现转移病 灶；③腹部佩带接尿器者，应保持局部皮肤清洁，防止 接尿器的边缘压迫造瘘口，并定时更换集尿袋；可控膀 胱术后，开始每2～3小时导尿一次，逐渐延长至每3～4 小时一次，导尿时要保持清洁，定期用生理盐水冲洗贮 尿囊，清除粘液及沉淀物，以防发生上行感染。
护理措施—术后
（5）引流管的护理：按常规做好引流管护理，但应注 意： 1）带多种引流管时，应贴好标签，分别记录引流情况。 2）回肠膀胱或可控膀胱术后，因肠黏膜分泌黏液易堵 塞引流管，应注意定时挤压，促进黏液排出，有贮尿囊 者可每4小时用生理盐水冲洗一次。 3）输尿管皮肤造口术后，若皮肤乳头成活良好，术后 2周可拔除输尿管引流管。回肠膀胱术后，术后10～12 日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩带皮肤 接尿器。可控膀胱术后，8～10日拔除肾盂输尿管引流 管，12～14日拔除贮尿囊引流管，2～3周拔除输出道引 流管，训练自行导尿。