气管切开术后12例脱管原因分析

气管切开术后12例脱管原因分析
王秀华
【期刊名称】《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》
【年(卷),期】2016(024)003
【总页数】2页(P227-228)
【作者】王秀华
【作者单位】北京市延庆区医院耳鼻咽喉科 102100
【正文语种】中文
气管切开术是耳鼻咽喉科常规手术，发展已有3500余年的历史，最初是为了解除上呼吸道梗阻，目前气管切开术适用范围已大为扩展，临床主要用于上气道阻塞、机械通气支持和辅助头颈及胸部手术。

虽然常规气管切开技术操作很完善，但其并发症及意外情况时有发生，其中术后脱管属少见但严重的并发症，部分患者因抢救不及时而丧失生命，应引起临床医生高度重视。

我院2005年3月～2014 年5月气管切开术307例，其中术后脱管12例，占气管切开术的3.91%，分析脱管病
历的临床资料，寻找原因，避免以后发生脱管，现报道如下。

我院2005年3月～2014年5月共行气管切开术307例，其中脑血管意外159例，重度颅脑损伤129例，肿瘤（脑、咽、喉、甲状腺等）4例，呼吸功能衰竭6例，急性会厌炎4例，喉部外伤3例，烧伤2例。

术后发生脱管12例，其中男7例，女5例；年龄41～73岁；肥胖6例，消瘦2例，体型适中4例；脱管时间：术后10分钟内脱管1例；2天内3例，3天内5例；4天内1例；6天内脱管2例。

12例脱管患者中，1例立即行气管插管，于手术室内重新打开切口，发现套管位
于气管前间隙内，因患者非常肥胖，颈部短粗放入加长套管。

5例将管芯放入外套管中做引导，将套管沿切口正中线顺气管窦道直行送回，一次性放入成功；6例于床旁打开切口，暴露气管切口，放入气管套管。

患者均获得成功抢救，未发生窒息死亡。

据国外文献报道气管切开术并发症发生率为6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%[1]，其中脱管是气管切开术后患者死亡的主要原因之一，占气管切开术的并发症的
0.7%～3.4%[2]，本文发生脱管率为3.91%，高于其统计率。

脱管有2种情况：
一是完全脱管即直接脱出皮肤外，这种脱管容易发现；二是半脱管即气管套管脱出气管外的组织内，这种脱管发生率高且不容易察觉。

本组病例均为半脱管。

脱管后是否发生严重后果与患者原发病的严重程度有关，丘华光首次提出对气管切开术后进行安全性分类：①安全性：脱管后不致于立即造成患者的窒息或死亡者，如头颈部大手术的预防性气管切开术和下呼吸道阻塞行气管切开术者；②危险类：脱管可立即出现窒息甚至死亡，多见喉完全性阻塞不能解除者或喉阻塞一定时期内可以解除者的气管切开术，如喉癌者、急性喉炎和神经血管性喉水肿等术后如发生脱管可发生窒息甚至死亡；③相对危险：指套管脱出可能造成窒息威胁生命者如昏迷，危重及高龄患者[3]。

本组病例所发生脱管均为机械通气支持患者，属于安全性和相
对安全性脱管，由于发现及时，所幸12例患者中未发生窒息和死亡。

分析发生脱管原因：①手术操作不当。

其中颈部切口过大2例，气管切口过长1例，气管切口过低1例。

行气管切开时需要去枕平卧，肩部垫高将颈段气管拉出，切口位于环状软骨环上缘至胸骨上窝一横指处，切开气管2～4环，如颈部切口过长及气管切口过长，术后搬动患者易使套管滑出脱离；切口过低，放入气管套管后，头部复位，颈部回缩，拉出的气管回缩，使套管滑出；如气管前间隙组织分离过多，导致术后颈部皮下气肿的发生，使患者术后颈部增粗，对于本身肥胖颈部短粗者会
进一步增加脱管的风险性。

②气管套管选择不当。

气管套管过短、过细，大小不合适也易脱出，特别体胖颈部短粗的患者。

本组病例中有1例术后10分钟内发生脱管，患者为一非常肥胖的女性，颈部短粗，术后10分钟即出现氧分压下降，考虑套管过短，术后搬动患者至套管脱出。

立即行气管插管，重新打开切口，发现气管套管已脱出至气管切口外，重新放入加长套管后未再发生脱管现象。

③系带固定不当。

固定套管的带子要松紧适度，过紧使颈部血管受压，影响脑部血供，过松患者活动、咳嗽、以及术后护理时翻背时易至套管脱出，一般固定套管的带子松紧度以通过一手指为佳，并根据情况随时调节。

④术后护理不当。

术后护理在气管切开术中非常重要，及时调节系带的松紧，正确的翻身方法，及时发现患者的情绪变化，都可以预防套管的脱出。

王天铎[4]认为气管切开术后处理如何，对患者的治疗效果甚至生命都有极大关系。

这就要求护士要有强烈的责任心，术后护理时密切观察患者呼吸、血氧的变化，做到及时发现，及时处理。

气管切开术后发生脱管有一定的危险性，脱管与套管的长度，患者颈部的粗度，切开气管的部位，手术的技巧，术后肿胀程度以及固定套管的方法有关，但不是不能预防。

首先术者对患者术前情况要有充分的预估性，对患者的体型，颈部情况，手术中可能遇到的情况有一个充分的判断性，手术操作中注意避免颈部切口过大，避免气管前间隙分离过多、气管切口不要过长，术中切开相临两个气管环，为避免切开气管或插入套管后引起剧烈咳嗽可先向气管内注入少许利多卡因或给予镇静剂。

根据患者的体型选择合适的套管，如患者过度肥胖，颈部短粗，为预防术后脱管可直接选用加长型气管套管。

为避免患者术后改变体位可能出现的脱管，可将套管外皮与颈前皮肤缝合固定或者气管切开后在气管前壁作“U”形黏膜软骨瓣，将软骨瓣用缝线固定于皮肤上，既可以有效防止脱管后的切口关闭，又可以预防术后肉芽阻塞气管切口。

【相关文献】
1 卜国铉,杨占泉,主编.手术创新与意外处理.耳鼻咽喉头颈外科卷.吉林:吉林科学技术出版,2000:675-673.
2 王欣．气管切开术并发症分析．北京医学,2004,26(4)：257-258．
3 林进潮,王豪,沈志忠,等.气管切开术后的安全性分类及防险措施[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(7)：419 -420.
4 王天铎,主编．喉科手术学.北京：人民卫生出版社, 2000:64-64．。