牙周病调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了解我国牙周病的现状，提高公众对牙周病的认识和预防意识，我们特开展本次牙周病调查。

本问卷旨在收集您的口腔健康状况，包括牙周病的患病情况、影响因素等。

您的个人信息将被严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（）男
（）女
2. 年龄：
（）18岁以下
（）18-30岁
（）31-45岁
（）46-60岁
（）60岁以上
3. 文化程度：
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专
（）大专
（）本科及以上
4. 职业：
（）学生
（）工人
（）农民
（）企事业单位职员
（）私营企业主
（）其他
5. 家庭月收入：
（）2000元以下
（）2000-5000元
（）5000-10000元
（）10000-20000元
（）20000元以上
二、口腔健康状况
6. 您是否经常刷牙？（请选择以下选项之一）（）每天刷牙
（）每两天刷牙
（）每周刷牙
（）很少刷牙
（）从不刷牙
7. 您刷牙的频率是多少？（请选择以下选项之一）（）早晚各一次
（）早、中、晚各一次
（）早、晚各一次
（）其他
8. 您刷牙时使用的牙膏品牌是？
（）请填写品牌名称
9. 您是否使用牙线或牙签清洁牙缝？
（）是
（）否
10. 您是否进行过口腔保健知识的学习？
（）是
（）否
11. 您是否了解牙周病？
（）是
（）否
12. 您是否曾经被诊断为牙周病？
（）是
（）否
13. 如果您被诊断为牙周病，请描述以下症状：
（）牙龈出血
（）牙龈红肿
（）牙龈萎缩
（）牙齿松动
（）牙齿缺失
（）其他
14. 您认为以下哪些因素可能导致了您的牙周病？（可多选）（）口腔卫生习惯不良
（）吸烟
（）遗传因素
（）饮食习惯
（）心理压力
（）其他
15. 您是否定期进行口腔检查？
（）是
（）否
16. 您是否接受过牙周病的治疗？
（）是
（）否
17. 您认为以下哪些措施有助于预防牙周病？（可多选）
（）坚持每天刷牙
（）使用牙线或牙签清洁牙缝
（）定期进行口腔检查
（）戒烟
（）改善饮食习惯
（）保持良好的心理状态
（）其他
三、其他
18. 您对本调查问卷有何建议或意见？
请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，您的参与对我们非常重要。

再次感谢您的支持与配合！
祝您身体健康，口腔健康！
【问卷结束】。