重症呼吸衰竭患者的镇静镇痛
icu患者镇静镇痛
icu患者镇静镇痛随着医疗技术和医学知识的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为治疗危急疾病和进行手术后监护的重要环节。
在ICU中，患者常常需要接受镇静和镇痛治疗，以缓解痛苦、控制症状，并帮助患者更好地适应治疗过程和康复。
本文将深入探讨ICU患者镇静镇痛的重要性、方法及常见问题。
一、ICU患者镇静镇痛的重要性在ICU中，患者往往处于高度应激状态，面临严重疾病、创伤或手术后的不适。
合理的镇静和镇痛治疗对于患者的康复和治疗效果至关重要。
首先，镇静和镇痛可以减轻患者的痛苦和焦虑感，提高其心理状态，有助于患者与治疗团队建立良好的互动关系。
其次，镇静和镇痛可以降低患者的生理应激反应，如心率增快、血压升高等，减少因应激反应带来的并发症和恶化病情的风险。
因此，合理的镇静和镇痛措施能够更好地促进ICU患者的康复和治疗效果。
二、ICU患者镇静镇痛的方法1. 药物治疗药物治疗是ICU患者镇静镇痛的主要方法之一。
在镇静治疗中，常用药物有丙泊酚、咪达唑仑等，它们可以通过抑制神经系统的兴奋来达到镇静的效果。
在镇痛治疗中，常用药物有吗啡、芬太尼等，它们可以通过抑制痛觉传导来缓解患者的疼痛感。
根据患者的具体情况和需要，医生会选择合适的药物和给药途径，确保治疗的安全和有效性。
2. 非药物治疗除了药物治疗外，ICU患者的镇静镇痛还可以采取一些非药物治疗方法，如音乐疗法、按摩疗法等。
音乐疗法可以通过放松患者的情绪，减轻焦虑和疼痛感。
按摩疗法可以通过刺激患者的神经和肌肉，促进血液循环，缓解肌肉疼痛。
这些非药物治疗方法不仅可以起到镇静镇痛的效果，还可以减少药物的使用，减轻药物的副作用，提高治疗的整体效果。
三、ICU患者镇静镇痛的常见问题及解决方法1. 药物滥用问题在ICU患者的镇静镇痛治疗中，药物滥用是一个常见问题。
过度使用镇静药物会导致患者意识模糊、昏迷甚至呼吸抑制等不良反应。
因此，医生需要根据患者的具体情况，合理选择药物和剂量，并严密监测患者的生命体征和药物代谢情况。
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素重症监护室重症病人由于自身疾病、诊疗操作及环境因素等刺激带来不适、疼痛、焦虑及恐惧，造成患者治疗上不配合、躁动，影响临床监测和治疗，导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担，镇静、镇痛治疗成为ICU病人治疗重要组成部分。
镇痛和镇静镇痛和镇静在ICU治疗中地位，从疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍产生原因及对患者造成影响详细分析，镇痛和镇静治疗目的和意义。
疼痛、焦虑和躁动诱因去除病因达到良好的治疗目的，推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等，促进睡眠，保护患者睡眠周期。
实施导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预以减轻疼痛。
评估患者基本生命体征和器官储备能力根据患者器官功能状态和储备能力个体化镇痛、镇静治疗，镇痛、镇静不足与过深不良影响。
合适镇痛和镇静治疗使 ICU患者获益匪浅，镇静之前应对患者基本生命体征严密监测，结合患者病情及器官功能状态以选择合适药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好个体化治疗方案，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件。
对于循环不稳定、肝肾功能不全、呼吸衰竭患者，根据器官功能给予合理镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
患者常规疼痛评估ICU患者应常规进行疼痛评估，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，有助于降低病死率。
疼痛评估方法选择对于能自主表达的患者应用数字评分表评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表。
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
镇痛作为镇静基础在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗。
在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，镇痛应作为镇静的基础。
ICU镇痛镇静药物使用
ICU镇痛镇静药物使用ICU(重症监护室)是一种专门为病情严重的患者提供高级护理和监测的医疗设施。
在ICU里，医生和护士们为患者提供24小时的监测和治疗，以确保他们的疾病得到控制和管理。
在ICU里，镇痛和镇静药物的使用非常常见，因为这些药物可以帮助患者缓解疼痛，减轻焦虑和不适感，提高他们的舒适度和治疗效果。
首先，让我们来看看ICU中使用的镇痛药物。
镇痛药物是用于减轻或缓解患者的疼痛感。
在ICU中，常见的镇痛药物包括阿片类药物（如吗啡、哌替啶）、非阿片类药物（如酮痛定、布洛芬）和局部麻醉药物（如琥珀酸盐）。
这些药物可以通过静脉注射、口服或贴片等方式给予患者。
镇静药物是用于减轻或缓解患者的焦虑和不适感，使其变得镇静和平静。
在ICU中，常见的镇静药物包括苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑、地西泮）、昏迷药物（如丙戊酸盐）、重症镇痛镇静药物（如芬太尼、异丙酚）等。
这些药物可以通过静脉注射、皮下注射或吸入的方式给予患者。
ICU中的镇痛和镇静药物的使用需要慎重考虑。
首先，医生需要根据患者的病情和需要确定使用的药物类型和剂量。
剂量的选择通常要考虑患者的年龄、体重、肝功能和肾功能等因素。
其次，医生和护士需要密切监测患者的反应和副作用，以确保药物的安全使用。
镇痛和镇静药物可以导致呼吸抑制、低血压、心动过缓和心电图改变等不良反应，因此需要密切观察患者的呼吸、心率和生命体征。
同时，ICU中的镇痛和镇静药物的使用还需要遵循一些相关的指南和规范。
例如，美国重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）联合制定了重症镇痛和镇静药物管理指南，指导临床医生在ICU中使用这些药物。
指南强调了镇痛和镇静的个体化治疗策略，根据患者的表现和需要来确定合适的药物选择和剂量。
此外，指南还强调了评估、监测和管理镇痛和镇静药物的副作用和并发症的重要性。
总结起来，ICU中的镇痛和镇静药物的使用是为了帮助患者缓解疼痛、减轻焦虑和不适感，并提高他们的舒适度和治疗效果。
ICU患者的镇静镇痛问题详解
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80
60
40
32.6%
20
13.99
5.6%
22.2%
0
气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除
镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标......使用镇静药保持患者安全和舒 适是ICU治疗最基本的环节
——《ICU患者镇痛镇静治疗指南》
ICU镇静的现状
100
80
60
54%
镇静过度 镇静适度 镇静缺乏
40
30.6%
15.4% 20
0
在ICU有69%的患者镇静不当
镇静缺乏并发症
▪恐惧和焦虑感增强； ▪产生不良记忆； ▪不能耐受某些特殊治疗； ▪相关并发症增多； ▪治疗时间延长。
镇静过度并发症
▪延长机械通气时间； ▪增加住院时间； ▪掩盖病情变化； ▪诊断/治疗/护理费用增加； ▪相关并发症增多。
丙泊酚
1、作用机制不清。 2、具有高亲脂性。 3、作用迅速：静注2.5mg/kg，2min后 血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。 血浆蛋白的结合率为96%～98%。
丙泊酚用法
➢最好用于已经建立人工气道的患者;
➢因半衰期短，因此要到达持续镇静的 目的必须连续给药;
➢具体用法 对于有人工气道者，首先静 脉注射负荷量〔0.3～0.6mg/kg〕，然后给 予维持量[0.2～4.0mg/〔kg.h〕]持续泵入； 对于无人工气道者，负荷量和维持量都应 该减量。
ICU患者的
镇静、镇痛
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU镇静镇痛的必要性课件
谵
妄
定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊
临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变
诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低
发病率：14~56%，机械通气患者：71~80%
病死率：25~33%
镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄
261名住院肿瘤患者： • Benzodiazepines>2mg/d • corticosteroids>15mg/d
中国指南推荐的ICU镇静药物
中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
对急性躁动病人可以使用
咪唑安定、安定或
丙泊酚来获得快速的镇静
丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚
需要快速苏醒的镇静，可选择
ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会, 5月11～15日,江苏南京.
◎ 512名3～7岁儿童
全麻术后
◎严重躁动：18% —96/521
◎持续时间：3 ~ 45min
◎需要药物干预：52%
◎麻醉后苏醒时间延长：117min vs 101min;P=0.02 ◎危险因素：
年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七 氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项独立危险
显低于对照组（9.8% VS 19.5% P<0.05）
结论：医护人员充分了解谵妄、掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄的发生
Effect of postoperative Delirium on Outcome after Hip Fracture
• 1987-1998 1159 pats • Delirium 5.1%
•Am J Respir Crft Care Med 1994;157:1131
危重患者镇静镇痛管理
整理ppt
8
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增 加
干扰疾病的诊断、治疗 引发意外拔管：如气管插管、各类引流管、深静脉置管、
留置尿管、留置胃管等 增加感染发生率
整理ppt
9
统计表明 离开ICU的病人当中有50%的患者对其在ICU的经历保留有痛苦
的记忆，70%以上的患者在ICU期间存在焦虑与烦躁。
减少刺激，提高ICU病人的睡眠质量：在ICU的病人中有80% 以上的患者存在睡眠障碍，护士要采取必要的措施提高ICU患 者的睡眠质量。
严密监测：镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格 观察生命体征，尤其对呼吸、血压、瞳孔、神志 的变化。每 30~69min记录一次。
控制好剂量及注射时间。
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18
疼痛评估----术后疼痛评分法
主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
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19
Ramsay镇静评分系统
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映
6.可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下 降、脑血管扩张、颅内压增高
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30
吗啡
副作用：1.呼吸抑制 在低剂量的使用下亦会产生呼吸次数及 呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造 成
2.耐药、成瘾
3.低血压 吗啡会造成周边血管扩张
4.便秘 大多数的病患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃 道的蠕动并影响中枢神经系统的排便反射，因而造成便秘
ICU患者的镇静镇痛问题
维库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵
0.8～1.2μg/(kg.h) 5～10μg/(kg.h) 6～12μg/(kg.h)
采取合适的给药方式
3、特殊患者慎重给药
对下列患者镇静药应当减量或慎用 已经处于麻醉、镇静或昏迷状态。
休克或低血压。 正在接受亚低温治疗。
正在使用较大剂量血管收缩剂。 年老体弱或没有建立人工气道者。
优点：
•明显减少镇静药的用量
•改善镇静效果 •防止耐药的产生
原则上，镇静药如果持续应用48h以上就应 该考虑换用其他种类的药物。
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU的镇痛
对于外伤、手术后及心肌梗死等 有可能发生疼痛的患者应当注意 镇痛药的应用，因为镇静药并没 有镇痛作用，因此对上述患者仅 仅应用镇静药是不全面的。可以 考虑联合应用镇静药。
肺(ARDS)
肾(肾功能不全) 肝(休克肝)
多器官功能 障碍综合征
(MODS)
不实施有效镇静镇痛的后果
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80 60 13.99 32.6% 5.6% 22.2%
40
20 0
气管插管拔除 胃管拔除
动脉导管拔除 静脉导管拔除
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛
ICU的镇痛
ICU镇痛主要应用阿片类药物， 如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌 替啶等，通过作用于中枢神经的 阿片受体而发挥作用。此类药物 具有起效迅速、效果好、短期使 用不会产生药物依赖等优点。
常用镇痛药比较
吗啡
负荷量
维持量 起效时间 维持时间 镇痛作用 副作用
芬太尼
50～150g
30～100g/h 1～2min 1h 75～80 +
ICU患者镇静镇痛(1)
心理治疗：如心理疏导、放松 训练等
环境调整：如调整室内光线、温 度、湿度等，使患者感到舒适
个体化治疗方案
评估患者病情： 根据患者病情、 年龄、体重等 因素制定个体
化治疗方案
选择镇静镇痛 药物：根据患 者病情、药物 过敏史等因素 选择合适的镇
静镇痛药物
调整药物剂量： 根据患者病情 变化、药物效 果等因素调整
04
镇静镇痛可以 提高患者的生 活质量，有利 于患者的康复
提高治疗效果
减轻患者痛苦：镇静镇痛可以减轻患者的疼 痛和不适，提高治疗效果。
减少并发症：镇静镇痛可以减少患者的焦虑 和应激反应，降低并发症的发生率。
促进康复：镇静镇痛可以促进患者的睡眠和 休息，加速康复过程。
提高患者满意度：镇静镇痛可以提高患者的 舒适度和满意度，增强患者对治疗的信心。
降低并发症风险
01 镇静镇痛可以降低患者焦虑和疼痛，减少应 激反应，降低并发症风险。
02 镇静镇痛可以降低患者心率和血压，减少心 肌缺血和脑缺血等并发症的风险。
03 镇静镇痛可以降低患者呼吸频率和呼吸困难， 减少呼吸衰竭等并发症的风险。
04 镇静镇痛可以降低患者肌肉紧张和痉挛，减 少肌肉损伤和深静脉血栓等并发症的风险。
01
评估镇静镇痛效果：观察患者生命体征、意识状态、疼痛评分等指标
02
监测药物浓度：监测血药浓度，确保药物在安全有效的范围内
03
调整药物剂量：根据患者病情和药物浓度，调整药物剂量
04
更换药物：根据患者病情和药物效果，更换更适合的药物
2
镇静镇痛的方法
药物治疗
01
镇静药物：如苯二氮卓类
药物、巴比妥类药物等
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点危重病人在医疗过程中，往往需要接受镇痛与镇静药物的应用，以减轻疼痛和焦虑，提高患者的舒适度和安全性。
然而，这些药物的应用需要密切观察和监测，以确保患者的病情得到有效控制和管理。
本文将重点讨论危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点。
一、病情观察要点1. 生命体征观察：在药物应用过程中，监测危重病人的生命体征是至关重要的。
包括血压、心率、呼吸频率和体温的监测。
药物应用可能引起血压下降、心率变化和呼吸抑制等不良反应，因此，对这些生命体征的变化需要给予关注。
2. 疼痛评估：疼痛是危重病人的常见症状之一，而镇痛药物的应用是减轻疼痛的重要手段之一。
在病情观察中，需要按照疼痛评估工具系统地评估患者的疼痛程度和变化趋势，以调整镇痛药物的使用剂量和方式。
3. 精神状态观察：药物的应用可能对患者的精神状态产生影响，包括镇静药物可能导致患者的意识状态改变。
因此，在观察中需要密切关注患者的清醒程度、嗜睡、昏迷等表现，确保患者的精神状态在合理范围内。
4. 呼吸功能观察：药物的应用可能影响患者的呼吸功能，包括引起呼吸抑制、通气功能不足等。
因此，需要观察患者的呼吸频率、深浅、氧饱和度等指标，及时发现呼吸异常并采取相应措施。
5. 药物不良反应观察：镇痛与镇静药物的应用可能引起一系列不良反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
在观察病情时，需要留意患者出现的不良反应，及时处理并记录，以保证患者的安全。
6. 输液观察：在给予危重病人镇痛与镇静药物时，可能需要静脉输液，并应密切观察输液情况。
包括输液速度、输液情况（如是否有渗漏），以及可能引起的药物相互作用等。
7. 特殊情况观察：危重病人可能存在其他特殊情况，如肝肾功能受损、孕妇、儿童等，需要根据不同情况给予特殊的观察和考虑。
二、病情观察记录与交流在观察病情过程中，及时准确地记录患者的观察结果是必要的。
记录应包括患者的生命体征、疼痛评估、精神状态、呼吸功能、药物不良反应等内容，便于医护人员对病情进行全面的了解和相互交流。
如何制定重症患者镇痛镇静目标
治疗理念
▪ 镇痛镇静的深浅要做到均衡、舒适，既能安静入睡，又容易被唤 醒。镇痛镇静既要能使患者减轻疼痛感觉，解除焦虑，不再关注 身边的痛苦、恐惧，又要尽可能地暴露基本的生理防御反射和感 觉、运动功能。镇静过度和镇静不足的发生率都很高，不适当的 镇静比例在1%~75%，其中过度镇静在2.8%~44.0%，镇静不足 的比例在2%~31%。
如何制定镇静镇痛目标
如何制定镇静镇痛目标
▪ 器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要减少患者氧耗 达到平衡。当器官功能处于失代偿期时，增加氧供是获益的，当 器官功能失代偿后，增加氧供不能获益甚至是有害的，需要通过 降低氧耗保护器官功能。
为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标
影响危重症患者氧供需平衡的因素
谢谢观看
1. 镇静镇痛药物剂量不足，尤其是清醒患者肌松药的用量更大。 2. ICU患者与手术麻醉患者病情不同，肺顺应性明显降低，肌松药用药剂量大。 3. 长期用药可产生耐药性。
如何制定镇静镇痛目标
▪ 一项以浅镇静为目标的研究提示，实施早期目标导向镇静是安全、 可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮䓬类药物和丙泊 酚的使用，减少物理约束的需求。中华医学会重症医学分会制定 的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》提到，实施镇痛镇静治 疗前后应该常规评估患者的器官功能和器官储备能力。建议根据 ICU患者器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇 静策略。
如何制定重 症患者镇痛 镇静目标
副标题
前言
▪ 镇痛镇静是特指应用药物手段以消除患者痛苦，减轻患者焦虑和 躁动，催眠并诱导患者遗忘的治疗方式。镇痛与镇静治疗并不等 同，镇痛治疗是基础，镇静治疗必须是在充分镇痛的基础之上帮 助患者克服焦虑，提高睡眠质量的进一步治疗，同时还可以减少 或消除患者对于在重症监护室（ICU）治疗期间的痛苦记忆，减 少谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担 的增加
呼吸重症患者的镇痛镇静
基于瑞芬太尼的镇静方案显 著缩短机械通气时间2天以 上（53.5小时，P=0.033）
镇痛镇静评估及药物的选择
瑞芬太尼镇痛镇静改善患者生存功能
即使在输注10天后也具有非常快速的抵消，没有药物蓄积的现象
镇痛镇静评估及药物的选择
瑞芬太尼短缺导致ICU患者基本结局参数显著受损
气管切开 面罩
比例
• 对于接受机械通气的患者，
75%
中重度疼痛的发生率：
96%
4%
– 操作过程中为56%
24%
– 静息状态下为33%
1%
呼吸ICU患者镇痛镇静的目的和意义
机械通气患者需要镇痛镇静
降低机体氧耗 改善人机同步性
降低跨肺压
降低气道阻力 小潮气量的实施
呼吸ICU患者镇痛镇静的目的和意义
纤维支气管镜检查需要镇痛镇静
呼吸ICU患者镇痛镇静的目的和意义
减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 减少或消除患者对其在ICU治疗期间的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄 减轻器官应激负担，保护器官功能
呼吸ICU患者镇痛镇静的目的和意义
气道分泌物清除 人工气道建立 机械通气 纤维支气管镜 体外循环
产生疼痛
NeuroImage 9, 377–382 (19 99-2000)
瑞芬太尼短缺导致患者机械通气时间、ICU停留时间及住院时间 显著延长，无创通气时间显著缩短
—— Anesthesiology,1991;74:53-63
镇痛镇静评估及药物的选择
瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定 （3-5min），与持续给药时间无关。
持续输注时间（分钟）
芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线
ICU患者镇痛镇静策略及护理
*
病人镇痛镇静的目的和意义
消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害
*
苯二氮卓类药物
具有抗焦虑作用，镇静催眠作用，加大剂量也不产生麻醉，但长期应用引起依赖性。 抗惊厥、癫痫作用，是治疗癫痫持续状态的首选药 。 中枢性肌肉松弛作用。 具有使用安全、起效快、耐受性良好的特点。 可产生近似生理性睡眠。治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大。
*
苯二氮卓类药物
按药物的半衰期长短分为短效、中效、长效三类。 短效类（半衰期12小时）：如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）、去甲羟安定、溴替唑仑等。主要用于入睡困难和易醒。 中效类（半衰期12～20小时）：常用的有羟基安定、氯羟安定、舒乐安定、阿普唑仑（佳乐定）、氯氮卓（利眠宁）等，主要用于入睡困难。 长效类（半衰期20～50小时）：如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等，对于早醒和惊醒后难以再入睡较有效。
*
杰克逊死于丙泊酚 ?!
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如何安全有效地进行镇静治疗
*
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镇静治疗中医生顾虑多
J Crit Care. 2010;25:51
*
不合理镇静危害大
镇静不足: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配
镇静过度: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长、撤机困难 瞻妄、昏迷 睡眠障碍 耐药、成瘾
咪达唑仑联合舒芬太尼对呼吸衰竭患者镇静镇痛效果观察
咪达唑仑联合舒芬太尼对呼吸衰竭患者镇静镇痛效果观察摘要：目的探讨咪达唑仑联合舒芬太尼注射对呼吸衰竭患者末梢血氧饱和度、氧合指数及镇静效果。
方法接收在我院呼吸衰竭的患者一共有104例，随机分为观察组、对照组，对照组采取常规镇静药物进行治疗，观察组采取咪达唑仑联合舒芬太尼进行治疗，对比两组病人的治疗效果。
结果观察组病人的镇静起效时间、达到满意深度时间以及苏醒时间明显低于对照组，其之间的差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者麻醉前MMSE评分对比差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；但观察组患者麻醉后6h、24h、48h的MMSE评分显著高于对照组（P<0.05）；观察组病人的氧合指数和末梢血氧饱和度明显高于对照组，其之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论对呼吸衰竭采取咪达唑仑联合舒芬太尼注射可以取得良好的镇静效果，同时可以使氧合指数以及血氧饱和度得到明显改善，具有临床推广价值。
关键词：咪达唑仑；舒芬太尼；末梢血氧饱和度；氧合指数；镇静【abstract】Objective：to study the joint ShuFen midazolam，the injection on respiratory failure in patients with peripheral blood oxygen saturation，oxygenation index and sedative effects.Methods：receive a total of 104 patients with respiratory failure in our example，randomly divided into observation group and control group，control group treated with conventional sedative drugs，observation group take joint ShuFen midazolam，the treatment，compared the therapeutic effect of two groupsof patients.Results：observation group patients sedation effect time and achieve satisfactory depth and time of awakening is obviously lower than the control group，the differences statistically significant（P<0.05）；Two groups of patients before anesthesia MMSE score comparison difference was not significant，no statistical significance（P>0.05）；But the observation group of patients after anesthesia，6 h，24 h，48 h of the MMSE score is significantly higher than control group（P<0.05）；Observation group patients oxygenation index and peripheral blood oxygen saturationis significantly higher than the control group，the differences statistically significant（P<0.05）.Conclusion：the respiratory failure to adopt midazolam combined ShuFen too injection can achieve good effect of sedation，at the same time can make oxygenation index and the significant improvement of blood oxygen saturation，has clinical value.【key words】 midazolam；Sufentanil；Peripheral blood oxygen saturation；Oxygenation index；calm呼吸衰竭患者因为无法交流、镇痛不足以及机器噪音等相关因素，大部分会伴有焦虑以及烦躁等不良情绪，同时造成人机对抗以及增加机体氧耗等相关不良反应，因此，一定要采取良好的镇静以及镇痛，进而对治疗效果带来较大影响[1]。
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ARDS
ARDS病情程度不同,患者对镇痛镇静的需求也明显不同
共识
优势
促进肺复张 促进肺内气体及灌注再分布 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应
轻度镇静
轻度ARDS
保留自主呼吸 避免使用肌松剂
深度镇痛镇静
重度ARDS
联合肌松剂 能明显改善预后
改善人机同步 降低氧耗 保证肺保护性通气策略的 实施 减少呼吸机相关肺损伤
呼吸衰竭类型
急性呼衰
既往无慢性疾病，由于突发因素呼吸功能 在数分钟或数小时内突然恶化，而机体缺 少足够的时间代偿，从而出现急性低氧血 症伴有或不伴有二氧化碳潴留
常在数日或更长时间内缓慢发生，多见于慢性阻 塞性肺疾病、重度肺结核、肺弥漫性纤维化，患 者的呼吸功能受损逐渐加重，虽有低氧血症和/ 或二氧化碳潴留，但由于机体产生代偿性改变， 患者仍能保持一定的生活能力，也称为代偿性慢 性呼衰。
诊断
否
其他诊断
给予患者适当诊治
急性呼衰和 失代偿性慢性呼衰
代偿性慢性呼衰
是
治疗
在控制原发病、纠正 诱因的基础上治疗 1.一般治疗措施：保 持呼吸道通畅、机械 通气、营养支持 2.药物治疗：抗生素、 糖皮质激素、纠正水 电解质紊乱、机械通 气的辅助用药（镇静 镇痛药、肌松药、呼 吸兴奋剂） 3.保护器官功能及防 治并发症
气管插管和其它各种插管，长时间卧 床等 对家人的思念，对疾病预后的担心， 对死亡的恐惧等
呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳
免疫功能降低 持续高分解状态 病情加重甚至MODS
为什么要镇静镇痛
“使危重症患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目 标...... 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治 疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械 通气病人实施镇静镇痛” --《美国危重病患者镇静镇痛 药物持续应用的临床实践指南》
推荐意见
推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度
为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与 镇静镇痛治疗（E级）. 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性 采取镇静镇痛（E级） ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）
应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善 环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级） 采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物 诱导睡眠（E级）
疼痛与镇痛
建议使用非阿片类镇痛药，以减少阿 片类药物用量以及药物相关副作用
镇静镇痛策略
二、躁动、谵妄与镇静
躁动与镇静
对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非 苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而 不是苯二氮卓类（咪达唑仑），以改善临床预后
谵妄与镇静
与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托 咪定可能减少谵妄罹患率
小结
呼吸重症的镇静镇痛与综合ICU有共性 目前的指南及规范，基于单纯呼吸衰竭患者的极少 以疾病为导向，制定个体化的治疗方案 注意合并因素的存在
避免镇静镇痛剂的潜在副作用
LOGO
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）
实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因（E级） 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 给予充分镇痛治疗（E级） 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上膈腧镇静治疗（D级）
在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接 受镇静治疗（C级）
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)
• AECOPD患者的镇静镇痛备受争议
低氧血症 二氧化碳潴留 呼吸中枢抑制
镇静 镇痛
加重呼吸抑制， 呼吸肌力量下降， 加重二氧化碳潴留， 诱发肺性脑病， 延长机械通气时间， 导致VAP
AECOPD
呼吸困难 疼痛 焦虑 呼吸肌疲劳
人机不同步
积极镇痛评估和处理 充分镇痛 减少镇静对呼吸的抑制
推荐采用多种方法促进患者睡眠
推荐采用多学科的ICU团队策略
针对医务人员的教育
预先制定和\或计算机化的 治疗方案和医嘱表
促进疼痛/躁动/谵妄治疗指南 或流程在ICU的实施
镇静镇痛策略
一、疼痛与镇痛
疼痛与镇痛
推荐静脉应用（Ⅳ）阿片类药物做为 治疗危重病患者非神经性疼痛的一线 药物
疼痛与镇痛
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量 时，现有的所有Ⅳ阿片类药物疗效相同
如何评估镇静镇痛
二、躁动与镇静 焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧 状态，50%以上的患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和 紧张感。 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态， 或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑 状态。
最易使患者焦虑躁动的原因
疼痛
1 4
失去支配自身 能力的恐惧感
呼吸衰竭类型
Ⅰ型呼衰
低氧血症而无二氧化碳潴留，常见于肺组 织病变，包括急性肺损伤、ARDS、肺水 肿、肺炎、肺血管疾患等，主要引起换气 功能损害，发生缺氧、过度通气导致的二 氧化碳分压降低、血PH偏高
呼吸衰竭
Ⅱ型呼衰
低氧血症合并二氧化碳潴留，常见于神经 系统病变、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道 病变及胸廓病变，主要引起通气不足，发 生缺氧、二氧化碳分压升高
呼吸衰竭
慢性呼衰
慢性呼衰 急性加重
慢性呼衰患者一旦并发呼吸道感染或其他 原因增加呼吸生理负担，则发生失代偿， 出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒， 即是代偿性慢性呼衰
诊疗方案
急诊或住院患者
患者出现严重的呼吸困 难伴有或不伴有紫绀、 精神/神经症状等提示呼 衰的临床表现 • Click to add Text •2 Click to add Text 、诊断 • Click to add Text 根据病史、临床表现 根据 和辅助检查，是否可 诊断为呼衰？
如何评估镇静镇痛
一、疼痛和镇痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛 苦而引起的一种不适的感觉。重症呼吸衰 竭患者疼痛的诱发因素：气管插管、呼吸 困难、长时间卧床、各种监测、治疗手段 等。
如何评估镇静镇痛
一、疼痛和镇痛 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼 痛监测。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常 且行为可以观察的ICU患者，疼痛行为量表 （Behavioral Pain Scale,BPS）和重症监 护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool,CPOT）是用于监测疼痛 的最为准确、可靠的行为量表。
一般治疗措施
• 保持呼吸道通畅 • 氧疗 • 预防慢性呼衰急性加重
病情诊断与分类
根据辅助检查结果 判断严重程度
为什么要镇静镇痛
强烈的应激
自身疾病 的影响 环境因素 隐匿性疼痛 对未来命 运的忧虑
身体不适、丧失自理能力等
心率↑ 血压↑ 心肌耗氧量↑
患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不 分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊 声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世
镇静镇痛策略
对于接受机械通气的成年ICU患者
疼痛
躁动
推荐 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静
谵妄
建议镇静治疗前优先镇痛
推荐采用多种方法促进患者睡眠
推荐采用多学科的ICU团队策略
镇静镇痛策略
对于接受机械通气的成年ICU患者镇静镇痛药物推荐
疼痛
躁动
推荐 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静
谵妄
建议镇静治疗前优先镇痛
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重症呼吸衰竭患者 的镇静镇痛
ICU 李玉玲
概述
重症呼吸衰竭
为什么要镇静镇痛
如何评估镇静镇痛
镇静镇痛策略 以疾病为导向的镇静镇痛
呼吸衰竭
呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通气和/ 或换气功能严重障碍， 导致机体不能进 行有效的气体交换，在呼吸空气时（海 平面，静息状态），产生严重缺氧伴有 或不伴有二氧化碳潴留，进而引起一系 列生他部位的 各种管道限制
经鼻或经口腔 的各种插管 3
不明原因的躁动
休克
1 4
酒精及其他药 物的戒断反应
2
警惕 低氧血症
5
机械通气不同步
疼痛
低血糖
6
3
如何评估镇静镇痛
二、镇静 Richmond躁动镇静评分（Richmond Aigitatin-Sedation Scale,RASS）和镇静躁 动评分（Sedation-Aigitatin Scale,SAS）是 评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效 和可靠的工具。
如何评估镇静镇痛
三、谵妄 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的 临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊 断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力 不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴 有躁动状态，睡眠清醒周期失衡昼夜睡眠颠倒。 也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼 有。情绪低沉型谵妄往往预后较差。
如何评估镇静镇痛
三、谵妄 ICU意识模糊评估量表（Confutiong Assessment Method for the ICU,CAM-ICU）和 重症监护谵妄筛查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）是成年ICU患者谵 妄监测最为准确可靠的评估工具。
谵妄与镇静
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断 无关，建议采用持续Ⅳ输注右美托咪定而非 苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄 持续时间。没有证据证明氟哌定醇可以缩短 谵妄持续时间
以疾病为导向的镇静镇痛
镇静镇痛通过降低机体严重的应激反 应实现器官功能保护,成为重症患者重要的 治疗手段.但在疾病的发生发展过程中,必然 伴随着不同的病理生理改变,这种改变决定 了不同的治疗策略.因此,应根据疾病的不同 病理生理状态来决定镇静镇痛目标.