重症患者镇痛与镇静管理

轻度疼痛：
无痛
可忍受， 能正常生 活睡眠
无法忍受： 重度疼痛： 剧烈疼痛： 中度疼痛： 严重影响 影响睡眠 影响睡眠较重 适当影响睡眠 睡眠，伴有其 伴有其他 需用麻醉止 需用止痛药 他症状或被动 症状 痛剂 体位
脸谱示意图
0
2
4
6
8
10
Prince-Henry评分法
0分 咳嗽时无疼痛
1分
2分 3分 4分
疼痛的定义
国际疼痛研究协会(1979)： 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴随着现有的或潜在的组织损伤。 美国疼痛学会主席James Campbell(1995): 疼痛是第五生命体征
与生俱来
痛觉
• 个人的主观知觉体验 • 受心理、性格、经验 、情绪和文化影响 • 表现：痛苦、焦虑
痛反应
Riker镇静、躁动评分
• 分值
7
定义
危险躁动
描述
拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎
6 5 4 3
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但
• 芬太尼 镇痛作用是吗啡80-100倍，作用迅速，成瘾性小 大剂量产生肌肉强直（纳洛酮可对抗），呼吸抑制
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镇静治疗
苯二氮卓类和丙泊酚
种类 咪达唑仑 (力月西） 起效快，持续 时间短，清醒 快 呼吸抑制 血压下降 持续缓慢可减 少 急性躁动患者 氯羟安定 地西泮 丙泊酚 （得普利麻） 起效快，持续 时间短，镇静 深度容易控制 镇静深度呈剂 量依赖型
咳嗽时才有疼痛
深呼吸疼痛，安静无痛 静息状态下就有疼痛，可以忍受 静息状态下就有疼痛，难以忍受
镇静状态及评估
Ramsay评分
分 数 1 描 述 患者焦虑、躁动不安
2
3 4 5 6
患者配合，有定向力、安静
患者对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
• 生理病理变化—客观 • 提醒机体逃避刺激伤 害，保护性，防御性 • 呼吸急促、血压升高 瞳孔扩大、出汗
疼痛的分类
疼痛病程 急性疼痛 慢性疼痛 疼痛深浅 浅表痛 深部痛 疼痛性质 钝痛 锐痛 其他描述 一级分类 法 生理性痛 病理性痛 神经性痛 疼痛程度 微痛 轻痛 甚痛 剧痛
疼痛对机体的影响
• • • • • • 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被 动体位
长海痛尺
0
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三级镇痛方案
一级镇痛法 疼痛较轻者，用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 二级镇痛法 适用于中度持续性疼痛者，用可待因等若阿片类药物 三级镇痛法 疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，吗啡、哌替啶
麻醉镇痛药
• 吗啡： 强大镇痛作用；在镇痛同时，有明显的镇静作用；治疗心源性哮喘 抑制呼吸；易成瘾；中毒剂量时，3-4次/分，造成严重缺氧 中毒表现：瞳孔针尖样，恶心，呕吐，尿量少 • 哌替啶（度冷丁） 镇痛作用，效果为吗啡1/10；在镇痛的同时，10%-20%患者有镇静作 用；氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶=人工冬眠合剂 抑制呼吸；降压作用强；成瘾性较吗啡轻；
分类
药物优点
对血压，心率， 单次给药起效 呼吸，外周阻 快，苏醒快 力无明显影响 起效慢 体内蓄积 苏醒慢 长期镇静首选 药物 大剂量有呼吸 抑制 血压下降 注射部位疼痛 急性躁动患者
药物缺点
适用患者
丙泊酚PK咪唑安定
指南推荐：
• 短期( ≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静 效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早 于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。 因此， ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。 • 长期( > 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚 苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低 血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑 安定可产生更多的遗忘。
疼痛—级联反应
化学反应介质、激素
内分泌功能改变
副交感神经活动
应激反应 焦虑、躁动、兴奋
交感神经活动
新陈代谢
危重患者疼痛与意识状态的评估
• 了解病史
疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素
疼痛程度的评估
数字疼痛量表 (numeric rating scales,NRS）
用0-10的数字代表不同 程度的疼痛，0为无痛， 10为最剧烈疼痛，让患者 自己圈出一个最能代表其 疼痛程度的数字。
视觉模拟量表 (visual analogue scale ，VAS)
划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛， 另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之 处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛 程度。
0-5描述疼痛量表 （the 5-point verbal rating scale,VRS-5)
重症患者镇痛与镇 静管理
概述 疼痛的定义、分类和影响 危重患者疼痛与意识状态的评估 镇痛与镇静
概述
多种因素可影响危重患者机体的代谢应激反 应，疼痛是主要因素之一。目前，临床上重症患 者镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，从而 引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准 确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效的缓 解患者的疼痛显得尤为重要。
又迅即入睡
2 1 非常镇静 不能唤醒 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
脑电双频指数
由混合信息拟合成一组用 0-100分度表示的最佳数 字。0表示等电位脑电图 100表示完全清醒。BIS 数值越大，患者越趋于 清醒；数值越小，提 示患者大脑皮质的抑制 越严重
镇痛与镇静的管理
镇痛治疗
镇痛治疗是基础
自控镇痛（patient control analgesia,PCA）
• 出现疼痛，通过PCA由患 者自己给予镇痛药，单次 剂量由医师决定 • 以不产生明显的过度镇静 或呼吸抑制为理想剂量 • 效果好，安全性高，适应 个体差异，不易出现并发 症，但是 ICU患者病情危 重，常处于镇静状态，自 主控制能力差，要根据患 者具体情况选择使用