危重患者的镇静与镇痛

➢消化道溃疡患者慎用 ➢严重的肝、肾及血液系统障碍 ➢严重的心衰、高血压 ➢对本制剂过敏 ➢阿司匹林哮喘或既往史 ➢正在使用伊洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者
选择性COX-2抑制剂
抗炎药的新目标: COX-2 花生四烯酸
COX-1
(基本的)
COX-2
(诱导的)
前列腺素
胃 肠道 肾 血小板
(--)
Narcotrend监测
Narcotrend通过普通心电电极在头部任意位置采集分析 即时的脑电信号（原始脑电或视觉脑电） 通过多参数（原始脑电波的功率、频率、幅度）统计方 法和微机处理，自动分析分级后显示病人的麻醉/意识深 度状态 Narcotrend将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指 标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1
Narcotrend监测
E是深度麻醉状态 E0(36 ～27); E1(26 ～20)； E2(19 ～13)；
F阶段（0级、1级）过度麻醉（爆发抑制），脑电 活动逐渐消失
F0(12 ～5); F1(4 ～0)；
Narcotrend监测
Narcotrend的优点：
数据分级完善 数值波动小，数据处理迅速，预测全麻苏醒期 优于BIS 监测费用低，使用普通心电电极 电极片安放不受位置限制 几乎可用于所有手术或病人监测 抵抗高频电刀、超声刀干扰能力强
5、右旋美托咪啶
选择性激动α2：α1 1620:1 作用于蓝斑，降低蓝斑神经元去极化速度
镇静特点
对呼吸的影响
对循环的影响
使用剂量
慎用
二、危重症患者的镇痛
（一）疼痛评估
Visual Analogue Scale (VAS) 视觉模糊评分
Numeric Rating Scale (NRS) 计数分级评分
（二）常用镇痛药物
1、非甾体类抗炎药
膜磷脂 PLA2 X 甾体抗炎药
5-HPETE 脂氧酶 花生四烯酸
环氧化酶COX
LTS
X 非甾体抗炎药
过敏、炎症
PGG2
血小板
支气管收缩
血管内皮
PGI2合成酶 PGH2 PGI2
(-)
TXA2合成酶
TXA2
血小板聚集
血管扩张
收缩血管
抗血小板聚集
PGE2 PGF2
2、巴比妥类药物
3、吩噻嗪类或丁酰苯类
4、丙泊酚
➢起效快、持续时间短、苏醒迅速平稳 ➢醒后无宿醉感、不良反应少 ➢肝肾功能不全对代谢无明显影响 ➢30-60s起效，2min达血药浓度峰值 ➢负荷量(0.2-0.7mg/kg)+维持量(0.3-0.4mg/kg/h)
4、丙泊酚
➢注射部位疼痛 ➢脂溶剂带来的高热量问题 ➢FDA反对用于小儿长期镇静 ➢癫痫患者易致惊厥 ➢过敏患者慎用 ➢呼吸抑制
正常 镇静 麻醉
深催眠 爆发抑制
BIS监测存在的不足：
受灯光的影响 受肌电活动的影响 术中沙滩椅位会导致BIS时间依赖性下降 对氯胺酮的麻醉深度监测存在一定的误差，氯胺 酮本身可使脑血流增加使BIS值升高 脑功能受损者 小儿脑功能未发育完善
2006年德国“过去25年最杰出的创新奖” 2010被欧盟评选为“最佳实践项目奖”
NSAIDs 非甾体抗炎药
前列腺素
发炎部位
•巨噬细胞 •滑膜细胞 •内皮细胞
抗炎药的新目标: COX-2 花生四烯酸
COX-1
COX-2
(基本的) 前列腺素
(--)Байду номын сангаас
(诱导的)
X
COX-2 特异性抑制剂
前列腺素
胃 肠道 肾 血小板
NSAIDs 非甾体抗炎药
发炎部位
•巨噬细胞 •滑膜细胞 •内皮细胞
帕瑞昔布
危重患者的镇静与镇痛
（Art of Sedation and analgesia in ICU） ※ 一、危重患者的镇静 △ 二、危重患者的镇痛
Where is the patient?
一、危重患者的镇静
（一）危重患者镇静的目的与指征
增加舒适 消除焦虑 促进睡眠 减轻应激 减少人机对抗
辅助床边操作 精神障碍的治疗
Narcotrend监测
A（100～95）表示清醒状态 B是浅镇静状态
BO(94 ～90); B1(89 ～85)； B2(84 ～80)； C是常规镇静状态
C0(79 ～75); C1(74 ～70)； C2(69 ～65)； D是常规麻醉状态
D0(64 ～57); D1(56 ～47)； D2(46 ～37)；
平均疼痛强度降低值
1.6
帕瑞昔布钠40mg IV(n=42) 吗啡4mg IV(n=42) 安慰剂(n=39)
1.4
1.2
**
1.0
*
*P<0.05 vs 吗啡4mg
0.8
***
0.6
*
0.4
*
*
*
0.2
诱发炎症
支气管收缩
发热致痛
收缩子宫
非甾体抗炎药的副作用：
上消化道出血（15%-30%） 肝毒性、肾毒性（20%） 血液系统损害（减低血小板功能） 过敏性损害 神经系统损害
环氧化酶(COX)抑制剂
氟比洛芬酯5分钟内全部水解为氟比洛芬，发挥作用 6-7分钟后氟比洛芬血中浓度达到峰值 半衰期为5.8h 用药24h后，约50%从尿中排出
其它麻醉深度监测
听觉诱发电位（AED） 熵指数 麻醉深度指数（CSI）
（三）常用镇静药物
理想镇静药物
➢对呼吸和循环抑制轻微 ➢不影响其他药物的生物降解 ➢消除方式不依赖于肝、肾和肺功能 ➢消除半衰期短，代谢产物无活性 ➢无药物蓄积作用
1、苯二氮卓类药物
➢强效、作用时间短 ➢镇静、抗惊厥、抗焦虑 ➢2-3分钟起效，5-15分钟可重复 ➢0.5-1.0mg，iv或3-5mg/h，ivgtt ➢持续泵入易在脂肪组织中蓄积延长作用
（二）镇静深度的监测
Ramsay 评分
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Level 6
焦虑不安 合作、安静 仅对指令有反应 压眶反射灵敏，或对大声指令有反应 压眶反射迟钝，或对大声指令反应迟钝 对压眶反射和大声指令无反应
Bispectral Index（BIS）
• 超强镇痛：40mg iv优于吗啡4mg iv 40mg im优于吗啡6mg im;与吗啡12mg im相当
• 特快起效：静注7分钟起效 • 持久有效：疗效维持12小时 • 特耐抑制超敏，根除疼痛 • 多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应 • 卓越的临床安全性
单次40mgiv镇痛疗效优于吗啡4mgiv