魏巧琴《保险公司经营管理》笔记和课后习题详解(保险理赔管理)【生才出品】

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第五章保险理赔管理

5.1 复习笔记

一、保险理赔的功能与任务

保险理赔，即处理赔案，是指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的规定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。

1．保险理赔的功能

（1）保险理赔可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿，从而充分发挥保险经济补偿的职能与作用。

（2）保险理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检查，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。

（3）保险理赔可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。

2．保险理赔的任务

（1）确定造成保险标的损失的真正原因。

（2）确定标的的损失是否属于保险责任。

（3）确定保险标的的损失程度和损失金额。

（4）确定被保险人应得的赔偿金额。

二、保险理赔的宗旨与原则

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1．保险理赔的宗旨

保险理赔的宗旨是“质量第一、信誉至上，依法有据、公平合理”。

（1）“质量第一、信誉至上”，要求保险公司在保户发生保险责任范围的保险事故造成损失时，以高品质的理赔服务，及时、准确地赔付保险金。

（2）“依法有据、公平合理”，要求保险公司在保险理赔时依据保险合同和《保险法》的规定，正确认定保险责任和范围，准确核定赔付金额，做到公平合理。

2．保险理赔的基本原则

（1）重合同、守信用

由于保险人与被保险人之间的权利义务关系都是通过保险合同来实现的，保险合同双方当事人都必须恪守合同的规定，保证合同的顺利履行。

（2）实事求是

保险合同条款对赔偿责任作了原则性规定，但实际情况错综复杂，这就要求保险公司必须以实事求是的精神，运用保险条款的规定，并结合具体情况合情合理地处理赔案，既要有原则性，又要有一定的灵活性。

（3）主动、迅速、准确、合理

①“主动、迅速”，要求理赔人员在处理赔案时要积极主动，及时深入现场，主动了解受损情况，迅速赔偿损失。

②“准确、合理”，要求理赔人员在审核赔案时要分清责任，合理定损，准确地核定赔款金额，做到不惜赔、不乱赔。

3．保险理赔的特殊原则

（1）实际现金价值原则

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对于财产保险和医疗费用保险，保险事故发生时，保险人在保险金额的限度内按实际损失赔偿，实际损失多少就赔付多少，被保险人不能因保险而额外获利。

（2）重复保险的分摊原则

财产保险和医疗费用保险中出现重复保险，各家保险公司按比例责任分摊制或责任限额分摊制分摊实际损失，使被保险人获得的赔偿仅限于其实际损失。但是人身保险中死亡保险金和残废保险金的给付不存在重复保险的分摊。只要是保险责任范围内的事故造成被保险人的死亡和残废，任何一家保险公司都必须按照约定的保险金额给付。

（3）代位追偿原则

保险标的的损失由于第三者的过错造成的，在财产保险和医疗费用保险中，如果第三者责任方赔付了，保险人不再赔付。如果保险人先按保险合同的规定赔付，保险人可以行使代位追偿权，代替被保险人向有责任的第三者追偿，使被保险人获得的赔偿限于其实际损失。但是，在人身保险中如果被保险人的死亡或残废是由第三者的过错造成的，保险人给付后不能行使代位追偿权。

（4）通融赔付原则

通融赔付是指保险公司根据保险条款和有关法律的规定，权衡经营业务得失后，对没有责任赔付给被保险人的损失，放宽赔偿责任而支付赔款的理赔行为。

三、保险理赔的基本程序

保险理赔程序根据不同的险种和案情而定，一般需经过登记立案、现场勘察、审定责任、赔款计算、赔付结案、归档保管等过程。

1．登记立案

保险标的发生保险事故时，财产保险的被保险人、人身保险的被保险人或受益人有义务

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将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代理人。

损失通知可采用电话（传真）报案、上门报案和营销人或经纪人报案三种形式。损失通知根据险种不同通常有时限要求。《保险法》第二十六条对此作了统一规定：（1）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（2）人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

被保险人或受益人在损失通知后，应该向保险人提供索赔所必需的各种单证。

2．单证审核

保险公司在接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面展开理赔工作。单证的审核包括：

（1）审核保险单的有效性。

（2）审核损失是否由保险责任范围内的原因造成的。

（3）审核索赔人在索赔当时对保险标的有无保险利益，即索赔人是否有权取得赔偿。

（4）审核有关单证的有效性。

（5）损失的财产是否为保险财产。

（6）损失发生是否在保险的有效期内。

3．现场勘察

现场勘查的具体内容包括以下几个方面：

（1）查明出险的时间和地点

查明出险的时间是核实出险时间是否在保单的有效期内，即损失时间是否发生在保险责

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任的起诉时间内。查明出险地点是核实出险地点是否与保单载明的财产地点一致或在保单载明的有关区域内。

（2）调查核实出险的原因

调查核实出险原因就是核实出险原因是否属于保险责任范围内的风险，这是一项非常复杂的工作，保险理赔人员必须通过深入细致的调查研究才能确定出险的原因。

（3）查清受损标的的具体情况

查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。

（4）妥善处理受损的保险标的

处理受损标的的损余物资，尽量减少保险损失。

（5）获得保险事故的第一手资料

4．责任审定

保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。确定损失责任是否属于保险责任。如果涉及第三者责任，还必须分清责任。

（1）审核被保险人是否具有保险利益，索赔单证及索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利等。

（2）根据保险合同、勘查报告、有关部门出具的损失证明或专家的技术鉴定资料等，审核损失是否由承保的风险导致的，损失是否在保险责任范围内并符合索赔条件，受损的标的是否与保单中载明的一致，保险事故是否发生在保单有效期内等等。

（3）根据有关的报表、单据、被保险人提供的损失清单、施救费用清单来核定保险标的的实际损失金额，同时还要审核施救费用是否合理以及合理费用支出的金额。