胎心监护自己总结

胎心监护

细变异机理

细变异是由上位中枢管理

对于心脏,不仅有植物神经中枢,还有其他上位中枢,共同管理着心率调节。植物神经中枢主要调节窦房结，直接影响胎心率，主要规定胎心率基线。植物神经中枢保持胎心率数值，无变异而呈平滑形态。通常细变异不是植物神经中枢引起，是由其他上位中枢（如大脑皮层）引起。植物神经中枢规定胎心率基线水平，但植物神经本身不影响其变异或加速，变异及加速是由植物神经中枢以外的上位中枢影响，而于基线上发生的重叠变化。

低氧时先加速消失再细变异消失

植物神经中枢及上位中枢在低氧症时，不是同时同程度地发生抑制的，即各中枢对低氧的耐受性是由差别的。在上位中枢上面，缺氧时最上位的大脑皮质首先机能低落，表现为对外界或体内刺激失去反应，因而胎心率加速反应消失，形成NST无反应型。此时变异还保存着。若大脑皮质全抑制了，则细变异就消失了。

细变异增加的意义（突变型细变异）

健康胎儿发生较强大胎动压迫脐带，造成脐带血循环暂时性障碍，而引起反复的轻度缺氧状态时，可出现振幅在25bpm以上的突变型细变异。

细变异减少及消失的意义

细变异减少或消失一般说明胎儿中枢神经系统的调节受到缺氧的抑制。其原因有以下几方面①胎儿窘迫②胎儿未成熟或胎儿部分无脑③胎儿睡眠状态④母体应用了各麻醉、镇静安眠药、硫酸镁、阿托品等⑤胎儿心脏房室传导阻滞。其中，细变异消失是指振幅变异＜5bpm,并非绝对直线。

怎样通过细变异诊断胎儿窘迫

1、胎儿睡眠时间长短（除母体用药外）。胎儿睡眠状态较少持续1小时以上（达2小时者

仅为个别）。睡眠状态过久（即无胎动，变异＜4-6bpm）应引起注意。

2、在子宫胎盘机能不全的发展过程中，胎动及加速的减少在先，然后才是细变异减少。如

有宫缩，在胎动加速减少或消失之前，还可出现迟发减速。（慢性胎儿宫内窘迫）

3、细变异减少或消失比迟发减速出现的时间晚。即变异消失说明胎儿缺氧已相当严重。

4、细变异自减少到消失时间过程不一致。这与当时胎儿的基础条件及造成低氧的因素有关。

少数病例发展快，可迅速恶化。

5、一般报道，细变异消失24-48h,若无有效治疗措施胎儿将死亡。

加速

A.散发性加速、非周期性加速（伴胎动）——胎儿好标志

B.周期性加速——伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多半说明脐带有轻

度受压。特别在宫缩过强，脐带壁薄、弹性差时已出现这种加速，这是由于脐静脉暂时受阻，回心血量突然减少，血压下降的交感神经反应。

C.长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆。对于缺乏加速的病例，可施于一定刺激，

观察是否出现加速，如果出现加速，仍属较好的情况。当在较强的刺激下（阴道检查）也不出现加速时，则说明胎儿缺氧较重。反之，若胎儿情况良好，给于较强较持久刺激，加速有可能横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速。

减速

妊娠期减速主要原因是母体仰卧位低血压综合征。对此减速的判断及处理，应结合孕妇及胎儿的其他具体情况综合分析，行彩超或改变体位密切观察，应警惕。

产时减速

早期减速

早期减速主要发生于胎儿进入骨盆或固定于骨盆入口的第一产程，尤当宫口开大5-7cm时多见，胎儿进入骨盆而受压引起的，是由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。因而早发减速在未成熟儿、高龄初产及头盆不称时多见。仅是用胎头受压来解释时不够的。因为在产程早期也可发现这种减速。这可能是由于脐带（如缠绕、受压及过度屈曲等）引起，即脐带被一过性压迫，脐带血流受阻，血压一时上升，压力感受器受刺激，反射性引起心率下降。

早减偶发与第一产程的中后期，一般持续1-2h消失，越过中骨盆后减速消失，无特别临床意义。如产程早期，抬头高浮者；早减如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm 或降至100bpm以下，均考虑脐带受压的可能。

迟发减速

迟发减速发生于子宫收缩力达到一定程度之后，经过化学感受器及压力感受器调节及生理变化，多于宫缩高峰过后出现，故称为迟发减速。迟发减速一般出现在胎动消失和变异减少之前，故如监护及时，于晚减出现之初便被发现，处理恰当及时的新生儿是良好的。

重要的问题是，迟发减速对缺氧的反应非常敏感，它是缺氧的早期表现，即没有胎儿酸中毒也能出现晚减。因此，对散发性晚减，如果经过补液增加血循环量或改变低血压，或没有变

异消失，或者存在加速，则不必急于结论，应继续观察。一般情况下，只有当晚减连续发生时才重要，若忽视此点，可能会误判。

若晚减反复出现，胎儿低氧过程反复发生，使胎儿组织细胞的代谢障碍，形成伴有酸中毒的低氧血症，心肌受到抑制，心率减慢逐渐加重。这是已经不仅仅是缺氧的植物神经懂得反射作用，而是心肌自身受到了损害（窦房结抑制）。因此在临床中，应该判断晚减出现在哪一阶段，是仅仅是植物神经反射机制阶段，还是已经发展为代谢障碍的胎儿低氧血症。对此，只依靠晚减已经无法区分，一般应从临床经过及细变异情况两方面进行分析。如果存在胎儿缺氧某种原因，且迟发晚减反复发生，基线细变异减少或消失，这可能已经进入组织细胞的代谢障碍之低氧血压症。需要尽快终止妊娠。

综上所述：散发性晚减：无需紧急处理。经翻身、补液、停用缩宫素多能好转。频繁晚减是情况对待①产程晚期促其分娩②产程早期，吸氧、补液的同时长时间无加速、变异消失是重症，急行剖宫产。

晚减的演变与胎儿窘迫的关系

1)散发晚减

2)连续晚减

3)加速消失

4)心动过速

5)细变异消失

6)恢复持缓的晚减

7)基线不稳定

8)联合减速或终末心动过缓

变化减速

发生在产程的任何阶段，和宫缩无固定关系，减速发生突然，恢复迅速。主要是由脐带受压引起还应考虑羊水过少。脐带受压有程度不同，胎心率下降有轻重之分，如脐带轻度受压，压迫解除后胎心率可立即恢复。如压迫程度重，或者时间长，或反复压迫时，胎儿便发生中毒低氧血症，同时陷于代谢性酸中毒，与晚减同样引起心肌的直接损害，心率下降。轻度变化减速胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平未低于60bpm,重度变化减速持续时间大于60秒，下降振幅低于60bpm。