农户民情一户一档调查表
联村联户工作台账和民意调查表
***联村联户民意直通车报告单
注：1、本报告单由联村联户干部入户填写，以联系单位为单元每季度汇总一次；2、社情民意的记录和报告要详实、准确，真实反映群众的意见建议和要求；3、对收集到的社情民意要进行认真整理分类，本单位能够解决或已经解决了的存档备查，需要上级部门协调解决的问题，提出办理意见上报；4、对群众关心的热点和难点，可能影响社会稳定的隐患等重要问题要及时上报；5、各级单位要对办理情况及时反馈；6、本表一式五份，市“双联”办、县“双联”办、单位、联系村及所在乡镇各一份。
全省联村联户为民富民行动民意调查表(1)
全省联村联户为民富民行动民意调查表酒泉市（州）肃州县（区）果园乡（镇）中所沟村
一、您最满意的事是什么？
联村联户干部自己花钱购买化肥，在最需要最紧张的时候把化肥及时送到了农户手中。
二、您最不满意的事是什么？
没有
三、您最关心的事是什么？
因家中目前只有自己一人为劳动力，还多年患有多种慢性病，因此渴望政府解决自己低保和其他社会保障问题，以维持生计。
四、您最急需解决的困难和问题是什么？
自家低保问题、养老问题及其他社会保障问题，以维持生计。
五、您最希望村里发展什么产业？
可以让老年人都能参与进来的产业
六、您最希望精神文化方面提供什么服务？
民间自乐组织
七、您对自己脱贫致富有什么打算？
希望政府及干部能多出点子，多给建议，并自己勤劳苦干八、您对干部思想作风上有什么要求？
无
九、您对党和政府最大的期望是什么？
能尽快解决农村底层群众的社会保障问题。
十、您对联村联户为民富民行动有什么要求？
希望能帮助自家出点子，给建议，谋路子，更好的维持生存十一、您在其他方面还有哪些意见建议？
没有。
农户基本情况调查问卷样本(doc 10页)
农户基本情况调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。
真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。
谢谢！农业部科技教育司中央农业广播电视学校2009年4月调查问卷须知一、抽样方法：全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。
各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。
二、填写方法：1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。
2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。
其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。
3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。
三、名词解释：1、务农是指传统的种植、养殖业。
为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。
2、农户：是指户口在农村的常住户。
3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。
4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。
划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。
5、问卷第11题名词解释专业合作经济组织：指包括专业合作社、专业协会、专业联合社、专业联合会等在内的统称专业合作经济组织。
专业合作社：指在农村家庭承包经营基础上，同类农产品生产经营者或者同类农业生产经营服务的提供者、利用者，自愿联合、民主管理的互助性经济组织。
城乡统筹入户调查表
城乡统筹入户调查表第一篇：城乡统筹入户调查表城乡统筹示范带入户调查表嘎查村：户主联系电话与户主关系社：民族总人口文化就业程度土地流转外出务工人员人数收入姓名年龄人口情况（人）土地（亩）类型大小结构牲畜情况（头）猪水浇地草地林地机井房屋情况（m2）主房院落凉房牛羊猪圈（m2）牛圈（m2）羊圈（m2）粮食总产(斤)经济情况年收入(元)农机具（辆）合作医疗人数（人）养老保险人数（人）是否参加社会组织是否从事第三产业参保情况备注户主签字单位：乌审旗城乡统筹办公室嘎查负责人：填表人： 2010 年月日第二篇：洛川县城乡低保对象入户调查表洛川县城乡低保调查审核审批表户主姓名：填表时间：洛川县民政局印制洛川县城乡低保对象入户调查表乡镇（街道）村（居）委会村民小组单位2、健康状况：病、重病、残疾、健康；3、月（年）收入、农村低保按最近1年的家庭人均收入核算；城市低保按调查前3个月的人均月平均收入核算；4、对象类别：城市或者农村；5、申请类别：续保户或新增户；6、此表要填写完整，一式二份，分别存档乡镇（街道办）及县民政局低保办各一份。
洛川县城乡低保对象核查审核审批表乡镇（街道）村（居）委会村民小组单位各项证明粘贴处：第三篇：入户调查表入户调查表一、基本情况1．门牌号：2．户主(产权人名称)： 3．联系人：电话：二、土地情况土地证号：复印件□有□无土地面积(证上面积)：平方米土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让三、房产情况产权证号：复印件□有□无1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他 3．房屋层数：层4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业□仓库□其他四、附属设施情况1．附属建筑物：□有是建筑物□无2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租 4．产权不明晰： 5．其它：五、家庭状况1．家庭成员：业主职业： 2共有产权人：人六、是否有特殊情况□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象第四篇：城乡统筹攻坚克难砥砺奋进切实推进连云区城乡统筹发展工作连云区坚持以科学发展观为指导，认真贯彻落实全市农村工作暨城乡统筹工作会议精神，按照市委提出的统筹城乡发展规划、产业布局、基础设施、公共服务、就业社保、社会管理“六个一体化”为工作思路，深入开展调研，积极制定政策，明确工作重点，切实推进城乡统筹工作顺利进行。
农户民情一户一档调查表
村小组名称：2012年月日
户主姓名
性别
年龄
政治面貌
文化
程度
身体状况
家
庭
成
员
姓名
与户主关系
年龄
文化程度
从事行业
家庭经济状况
承包
面积
劳动
力人
数
全年总纯收入
人均年
纯收入
住房及
基地情况（平方米）
家庭其它经营情况
家庭成员中有何技能和特长
最急需帮助解决哪些事情
对本村工作有哪些建议意见
对农户进行定性分析并分类
注：1、此户类别分六类：特困户、低保户、五保户、致富户、一般农户、有影响力农户。
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
社情民意调查表、入户走访登记表
单位
职务
联系村
（社区）
走访时间
走访记ຫໍສະໝຸດ 录本人签名部门单位党组织
意见
说明：本表由联户干部每次入户走访后填写，联户干部所在部门单位党组织每季度收集汇总一次，并由党组织负责人签署是否属实的意见后存档。
社情民意调查表
镇（街道）村（社区）走访时间：2014年月日
家
庭
情
况
户主
姓名
家庭
人口
家庭
收入
收入
来源
生产生活情况
问
题
诉
求
意
见
建
议
部门单位：联户干部：联系电话：
说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织每季度末汇总报各镇街工作队，由工作队报送至区下派办。
干部入户走访登记表
联户干部
农户基本情况调查表
农户基本情况调查表您好！我们是商丘学院课题组成员，为了获取真实的社会信息，了解农户收入及土地流转的整体情况，开展相应的科学研究，我们将对您进行社会调研，我们保证为您保守秘密，调研的信息只是用于科学研究，不用于其他任何用处。
谢谢您的支持！请根据您的选择，在□中划v；或在相应选项下划V。
A □ 2000元以下B □ 2000-3000元16、您家庭生产性支出的总费用是调查地区：_________________ 市 _________________ 县_________________ 镇（乡）、农户基本情况1、您现在的年龄是A □ 25岁以下2、您的教育程度是A □小学及以下B □初中3、您现在主要从事的是（可多选）A □农业劳动者B □农民工E □个体劳动者或个体工商户4、您家里主要种植的农作物是（可多选）A □水稻B □玉米E □蔬菜F□其他_5、土地在家庭生活保障中的重要程度B □ 25-45岁C □ 45-60 岁C□高中、职高或中专C □雇工F□乡镇企业管理者C □棉花A □不重要B □有些重要C □重要6、您家共承包土地_____ 亩，经营年限____ 年，现耕种____ 亩，荒芜_7、种田每亩的成本大概为_______ 元/年，每亩收益大概有 _______ 元/年。
D □ 60岁以上D □大专或大专以上D □农民知识分子G □农村管理者D □小麦D □非常重要_亩，租入____ 亩，转入_____________ 亩。
、农户家庭收支情况8、家庭年收入________ 万元；其中：农业收入9、家庭总人数________ 人；其中：参加农业劳动10、家庭收入的主要来源是（可多选）A □经商B □外出务工E □渔业养殖F □其他_________11、近几年您家庭收入发展趋势是：A □持续下降B □持续上升12、您认为农业种植效益如何？A □非常差B □较差13、您有扩大种植规模的想法吗？万元，非农收入万元。
下乡扶贫入户调查表
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
1.种地2.打工3.生意4.补贴5龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
对本村产业发展的建议
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日
建档立卡贫困人口“一户一策”健康管理摸底排查卡
家庭住址： 户主姓名 患病成员姓名
患病情况
建档立卡贫困人口(慢病,大病）“一户一策”健康管理摸底排查卡
人员人群类别：建档立卡贫困人口 〇 已脱贫 〇 未脱贫 〇 边缘户 〇 因病致贫返贫人群 〇 其他人群 〇（打“√”）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
性别
年龄
病种名称
联系电话 患病时间
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
自付费用
健康管理 健康教育 政策宣讲 康复指导 慢病管理
家庭医生签约 履约保障措施
及 落实时间
模版： 1.治疗控制：由***负责每周指导管理对象规范用药，沙丁胺醇片每次 2 片，每日 3 次，家庭氧疗，***，每季度上门查体，安排复查胸片，肺功能，血气分析等指标，观察病情变化， 检测治疗效果，如果治疗效果不好，由*****负责联系上级医生根据检查结果调整用药，如果出现并发症应立即转诊 2.康复措施：由****负责指导管理对象避免接触有害物质对呼吸道黏膜的刺激，合理饮食加强营养，坚持每天适量运动，爬楼，坚持每天肺康复训练，如腹式呼吸，缩唇呼吸等，家 庭氧疗，低流量吸氧，指导保持良好的心理状态 3.预防措施：由****负责每季度入户进行健康知识宣讲，预防感冒 4.政策宣讲：由****负责每季度入户对管理对象进行健康扶贫相 关政策，医保报销政策及双向转诊政策的宣讲 5.特需服务：需要********
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
全市联村联户为民富民行动民意调查表
全市联村联户为民富民行动民意调查表第一篇：全市联村联户为民富民行动民意调查表全市联村联户为民富民行动民意调查表__泾川县_（区）高平乡（镇）石家槽 _村一、您最满意的事是什么？各种惠农惠民政策的落实。
二、您最不满意的事是什么？本村社会经济发展缓慢，不发展。
三、您最关心的事是什么？加大政策扶持力度，从根本上摆脱本村基础差，底子薄。
增加对困难和弱势群众的救助面。
四、您最急需解决的困难和问题是什么？吃水难，饮用水不安全；地理条件差，交通闭塞。
五、您最希望村里发展什么产业？本村基础差，底子薄，青壮年外出务工为主，村中在家以留守老人为主，普遍无劳动能力，观念陈旧，发展产业潜力不足。
六、您最希望精神文化方面提供什么服务？加强和外界的沟通、交流，信息闭塞。
七、您对自己脱贫致富有什么打算？通过政策扶持，探索新的产业模式，目前主要收入为劳务收入。
八、您对干部思想作风上有什么要求？对干部思想作风非常满意，希望求真务实，多办实事好事。
九、您对党和政府最大的期望是什么？政策倾斜、项目支撑，在本村实施移民搬迁工程，从根本改变本村发展基础，提升发展潜力。
十、您对联村联户为民富民行动有什么要求？本村老龄化程度高，空巢老人、老弱病残比例高，老无所养问题严重，能在低保等社会保障方政策上扩面提标；解决25户安全饮水问题。
十一、您在其它方面还有那些意见建议？本村实际情况很典型，立地条件很突出，群众生产、生活环境很恶劣，发展潜力很薄弱，希望能逐渐改变现状。
泾川县气象局2012年4月15日注：此调查表以县（区）、部门为单位汇总上报县“双联”办。
第二篇：全市联村联户为民富民行动民意调查表全市联村联户为民富民行动民意调查表崇信_ 县（区）新窑乡（镇）赤城 _村一、您最满意的事是什么？1.“联村联户为民富民”行动的开展。
2.党的政策好。
3.惠农政策比较好，粮补也有，不收税二、您最不满意的事是什么？1.物价上涨过快。
2.盖房子地基难批，地形不好三、您最关心的事是什么？1.提高家庭收入。
调查问卷(农村户基本情况)
问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省市（州）县（市）镇（乡）行政村（社区）村民小组农户行政村属性：①重点帮扶村；②面上村调查日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。
我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。
作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息①脱贫户；②监测户（纳入监测年度：年月）A1.调查农户的性质：A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，如：其中常年在家务农人，常年在外打工人，残疾人人，家庭常住人人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况①有；②没有B1.您家吃饭有问题吗?若有，原因是您家喝水是否有保障? ①有；②没。
您家喝水的主要来源是①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他若否，原因是（若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否B3.您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他（若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象）①是；②否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
泽覃乡兰丛村民情民意调查表
泽覃乡兰丛村民情民意调查表泽覃乡兰丛村民情民意调查表泽覃乡______村民情民意调查表走访地点：_______乡_______村小组走访时间：___________现居住地：户主姓名民族性别出生年月走访调查对象家庭基本情况家庭人口数人劳动力人其中劳务就业人户别1、“两红”人员及遗属；2、老党员；3、困难党员；4、困难劳模；5、英模；6、城乡低保户；7、农村分散供养人员；8、201*年重灾户；9、持有“一卡通”计生困难户；10、企业特困职工家庭；11、特困企业军转干部；12、农村贫困户；13、城市困难边缘户。
家庭成员基本情况土地耕地面积亩；土坯结构住房面积平方米林果面积亩；住房结构砖混结构住房面积平方米果（茶）面积亩；危房面积平方米水面面积亩。
走访调查对象家庭收入情况总收入种植业收入林业收入其他收入来源及金额生活用品元/年元/年元/年人均纯收入养殖业收入劳务收入元/年元/年元/年困难原因1、因缺少生产资金（）；2、因自然灾害（）；3、丧失劳动力（）；4、因上学（）；5、因大病或慢性病（）；6、困缺少劳动力（）；7、因缺少耕地等生产资料（）；8、其它：（）困难原因的详细情况意见建议诉求（需要解决的困难和问题，对干部作风等方面的意见建议，对“三送”工作的意见和建议写不下可附纸）最强烈的意见：最强烈的要求：家庭最想做的事其他走访资金物资资金：元；物资（折款）：元；走访对象签字：发放情况填报人：联系电话：主要领导签字：参与走访干部签字：注：1、“两红”人员是指在乡红军老战士、红军失散人员；农村贫困户是指人均年纯收入2300元以下的农村家庭；城市困难边缘户是指不能享受城市低保的困难户。
2、走访结束后，此表由各走访调查主体装订成册，作为撰写调研报告的依据。
瑞金市中医院制扩展阅读：民情日记【民情日记】合力同心“三送”纪实201*年1月2日星期日晴元月2日，新年第二天。
在这个全国法定节假日，我们三送干部仍然坚守在工作岗位上，深入基层送政策，深入农家送温暖，深入实际送服务。
一户一档模板(最新)
档案目录1、农户申请书；2、入户调查登记表（附调查图片）；3、搬迁协议和旧房拆除协议；4、审批表；5、公示材料及图片（村民小组评议记录，村委复核记录，村委公示底稿及图片，镇级复议记录，镇级公示底稿及图片、镇级复核情况报告）；6、户主及家庭成员与旧住房合影照片（旧房拆旧中、复垦后照片）；7、委托书（搬迁对象不能亲自参与办理手续需出具委托书）；8、入户调查工作图片；9、户主身份证复印件及户口簿复印件；10、贫困户登记卡（非贫困户不需要）；11、走访记录；12、劳动力就业（培训）后续扶持台账（附就业证明材料）；13、后续扶持“一户一策”计划书；14、社会保障情况；15、宅基地复垦、土地流转措施；16、分房摇号确认表；17、迁出地资源（农村土地承包经营权证、林权证、宅基地使用权证复印件，若无证件的则由所在村委出具相关证明）；18、非贫困户交纳资金票据。
建档人（责任人）：审核人（责任领导）：贵州省易地扶贫搬迁申请书乡（镇）人民政府（街道办事处）：本人，身份证号，性别，年龄岁，家住市（州）县（市、区、特区）乡（镇）村组，现有家庭人口人，其中：劳动力人，联系电话。
由于我村（组）地处偏远，生态环境恶劣，生产生活条件艰苦。
为改变恶劣生存环境，尽快脱贫致富，本人及全家成员自愿申请参加易地扶贫搬迁，并遵守易地扶贫搬迁有关政策规定，愿意通过自己辛勤努力，脱贫致富。
请予批准！附：家庭人口状况表申请人（签名并盖手印）年月日纳雍县易地扶贫搬迁入户调查表户主姓名：身份证：民族电话：家庭住址：镇村组（自然村寨）调查时间：调查人(签字)：被调查人(签字):附件2：贵州省易地扶贫搬迁及旧房拆除协议甲方：乡（镇）人民政府（街道办事处）乙方：（搬迁户户主)身份证号：,联系电话：根据国家发展和改革委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室、财政部、国土资源部、中国人民银行《关于印发“十三五”时期易地扶贫搬迁工作方案的通知》（发改地区〔2015〕2769号）精神，本着自愿、平等、公开原则，经甲乙双方共同协商，就甲、乙双方搬迁安置、旧房拆除等事宜达成如下协议：一、乙方现居住在县（市、区、特区）乡（镇）村组，住房建筑总面积平方米，宅基地面积平方米；核定搬迁人口人；承包土地亩（其中水田亩，旱地亩，自留地亩）、林地亩（以土地承包证数据为准）。
区农村低保入户调查表表一
“千名学生进万家，访农户、查民情、送服务活动”调查表
户主姓名家庭人口数劳动力人数住房情况承包土地面积家庭成员最高文化程度
户主家庭所在地
种植业收入养殖业收入第三产业收入其他收入
家庭收入主要来源
家庭人均年收入（元）
完全落实基本落实没有落实不清楚
惠农政策落实状况
是否教育子女是否完成九年义务教育
是否
是否参与农村合作医疗
医疗卫生
自来水河水井水其他
饮用水源
有无社会保障是否有养老院、福利院
完全落实基本落实未落实交通状况“村村通”工程是否落实到位
完全满足需求基本满足需求不能满足需求
电力、通信设施状况
丰富多彩有待改善加强单调乏味说不清楚精神文化生活
集市邮局信用社医院村委会乡镇机关距离最近的公共设施远近远近远近远近远近远近
您认为您家庭最需要
帮助的方面
您认为农村发展最迫
切需要解决的问题
服务项目实施情况农户评价惠农政策和法制宣传
农业实用技术推广与指导
农业信息服务
文化扶贫
关爱孤寡老人
其他
受访农户签字：
备注：
1、请学生和受访农户客观、真实的填写本表涉及项目。
2、“服务项目”为可选项，请学生根据自身专业和特长选择相应的服务项目。
农民之家调查问卷模板范文
尊敬的农民朋友们：您好！为了更好地了解农民之家服务现状，提升服务质量，更好地满足广大农民朋友的需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的行政区域：_____________________________4. 您所在的村庄/社区：_____________________________二、家庭基本情况5. 您的家庭人口数量：_____________________________6. 您家庭的主要收入来源：（）农业收入（）其他7. 您家庭年收入水平：（）5万元以下（）5-10万元（）10-20万元（）20万元以上三、农民之家服务满意度8. 您是否了解农民之家？（）非常了解（）比较了解（）不太了解（）不了解9. 您认为农民之家的服务项目有哪些？（）农业技术培训（）农产品销售（）农村金融服务（）农村电商（）其他10. 您对农民之家提供的农业技术培训满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）非常不满意11. 您对农民之家提供的农产品销售服务满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您对农民之家提供的农村金融服务满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意13. 您对农民之家提供的农村电商服务满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您认为农民之家在服务过程中存在哪些不足？_____________________________四、政策需求与建议15. 您希望农民之家在哪些方面提供更多支持？（）农业技术培训（）农产品销售（）农村金融服务（）农村电商（）其他16. 您对农村政策有哪些需求和建议？_____________________________五、其他17. 您认为农民之家在宣传推广方面有哪些不足？_____________________________18. 您对农民之家的发展有何期待？_____________________________再次感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。