上海市精神卫生中心诊断与治疗工作规范

上海市精神卫生中心诊断与治疗工作规范为进一步规范精神卫生服务，提高精神科医疗服务质量，保证医疗安全，维护精神障碍患者的合法权益，根据《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定并结合我院精神科医疗工作的特点，制定本规范。

第一章精神障碍的诊断

第一条精神障碍的诊断和再次诊断，应当由具有主治医生及以上资质的精神科执业医师实施。精神障碍的医学鉴定，应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施。

第二条精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。

严重精神障碍的判断，应当以疾病症状严重程度为基础，同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及处理自身事务的能力进行综合评估。

第三条医师作出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应作为当前诊断的唯一证据。

门诊患者应当在不超过连续3次就诊过程内作出诊断；初步诊断明确的住院患者，主治医师应在48小时内进行入院诊断，（副）主任

医师应在1周内完成复核诊断；紧急观察住院的疑似患者，应当在入院后72小时内作出明确诊断。

实施紧急观察住院的疑似患者，入院后病史、病程录书写按照住院患者相关要求进行。

第四条如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作出诊断的，可以延期作出诊断。延长期间应当采取措施努力消除客观原因，并在病历上予以记录。

门诊患者的延期诊断时限为连续6次门诊，住院患者的延期诊断时限为14日。

第五条经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例，门诊或病房应向医务部提出会诊申请，医务部应当在接到申请后的7日内组织有副主任医师以上职称的精神科执业医师参加的会诊。

紧急观察住院的疑似患者逾期仍不能明确诊断则建议患者或监护人申请医学鉴定。

第六条在得出诊断或者会诊结论之前，如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医师评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危害他人安全等危险性，应当在取得患者或监护人书面同意后对患者采取必要的治疗措施，但要在病历中详细记载。

第二章精神障碍的治疗

第七条精神障碍的治疗应当遵循临床路径以及专业学术团体制定和公布的最新版《临床诊疗指南/精神病学分册》。没有专业学术团

体技术规范的，应当以专家共识或者权威专业著作（包括教科书）为参考依据。

第八条精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的。

第九条自愿住院的患者视为自愿接受治疗，原则上应当住开放管理的病房（诊断属于严重精神障碍的除外）。自愿接受治疗的患者，有权利选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师有责任对其进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。如果在治疗问题上不能达成基本一致的意见，则应终止治疗关系。

第十条对非自愿住院患者实施治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，应当取得监护人的书面同意后，才能实施治疗。

第十一条门诊就诊和住院治疗的设施、设备应当按照保护精神障碍患者人身安全、防止其受到伤害的原则配备。

住院环境和条件应当尽可能接近患者的正常生活。

药物的选择应当以诊断和治疗为目的，使用有证据显示安全、有效的药物。在精神科住院治疗期间，不得对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。

第三章精神障碍的住院和出院

第十二条精神障碍患者住院遵循自愿原则。申请自愿住院的患

者需填写《自愿住院申请书》。门（急）诊医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，门（急）诊医师应当出具《自愿住院通知书》。

病情允许采用自愿住院方式的精神障碍患者，在取得精神科执业医师出具的《自愿住院通知书》并签署《自愿住院申请书》和《自愿住院知情同意书》后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。

自己要求住院治疗但经门（急）诊医师检查评估认为不符合入院标准的，不得办理入院手续。

第十三条严重精神障碍患者发生自杀、自伤行为或者具有发生此类行为危险的，经精神科执业医师检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，门（急）诊医师应当出具《非自愿住院通知书》。

严重精神障碍患者不能自理个人生活或者发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的，经门（急）诊医师检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《非自愿住院通知书》。

患者的监护人取得门（急）诊医师出具的《非自愿住院通知书》并签署《非自愿住院知情同意书》后，应当代为或者协助患者办理入院手续。

监护人如果拒绝签署《非自愿住院知情同意书》，应当将患者带回家中并做好看护管理。

患者的监护人无法及时到场的，可以书面委托他人代为履行上述

手续，但应当注明理由，并在到院后补充完成签字手续。

第十四条严重精神障碍患者发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的，经门（急）诊医师检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《非自愿住院通知书》。

患者的监护人取得医疗机构出具的《非自愿住院通知书》并签署《非自愿住院知情同意书》后，应当代为或者协助患者办理入院手续。

监护人如果拒绝签署《非自愿住院知情同意书》，应当由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续。患者属于流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门签署并且办理入院手续。

患者的监护人阻碍实施上述住院治疗或者患者擅自脱离上述住院治疗的，应当依法向公安机关请求协助。

第十五条对于由近亲属、所在单位、当地公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，门（急）诊应当组织至少二名拥有主治医师或更高资格的精神科执业医师对其精神状态进行检查评估。经评估认为需要住院观察者，评估医师应当出具《紧急观察住院通知书》。

护送上述疑似患者至本院的人员，应当在取得本院出具的《紧急观察住院通知书》并签署《紧急住院观察住院同意书》后，代为或者协助患者办理入院手续。由所在单位、当地公安机关送诊的，送诊人员还应当同时通知患者的近亲属；当疑似患者是外籍人士时，应当及时通知领事馆代表。

第十六条对于实施紧急观察住院的疑似患者，应当安置在病房

专门的观察室，进行观察和护理。疑似患者的近亲属或者护送疑似患者至我院的人员应当陪伴并承担看护职责。

第十七条负责留观疑似患者的病房应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。

如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作出诊断结论的，经病房副主任医师或更高职称的医师评估后，可以延期至14日内作出诊断结论。如果在该期限内仍不能确诊，应建议疑似患者或送诊者申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。

第十八条有危害他人安全行为或者有发生此类行为危险的严重精神障碍患者本人或者其监护人，对非自愿住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以在接到书面诊断结论和住院通知之日起3日内，向本院医务部或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断申请。

向本院医务部提出申请的，医务部应当在接到再次诊断书面申请之日起7日内，组织二名初次诊断医师以外的精神科执业医师（应具有副主任或以上的职称）对患者进行精神检查，并在7日内出具再次诊断的结论。

向外院提出申请的，经医务科备案后，所在病房应配合相关诊断的进行。

第十九条严重精神障碍患者本人或者其监护人对再次诊断结论有异议的，可以在接到再次诊断结论之日起3日内，向依法取得执业

资质的鉴定机构申请进行精神障碍医学鉴定。

鉴定申请经医务科备案后，所在病房应配合相关鉴定的进行。

第二十条自愿住院患者病情稳定或者提出申请出院的，经病房主治医师（或更高资格的医师）检查确定可以出院后，可以自行或者委托其监护人办理出院手续。

第二十一条按照本《规范》第十三条入院的患者病情稳定或者监护人提出申请出院的，经病房主治医师（或更高资格的医师）检查确定可以出院后，可以自行或者由其监护人代为办理出院手续。

第二十二条自愿住院或者按照本《规范》第十三条入院的患者本人或者其监护人提出申请出院，而病房主治医师（或更高资格的医师）检查后认为患者病情不宜出院的，应当将不宜出院的理由告知患者本人及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或者其监护人仍然要求出院，须签署书面申请的《自动出院协议》，方可办理自动出院手续。病房医师应当在协议中提出出院以后的医学建议。

第二十三条各病房至少每7天应当对按照本《规范》第十四条入院的患者进行一次全面检查评估（由主治医师或更高资格的医师主持），内容包括患者的症状、危险性等。住院超过3个月的慢性患者，至少每月全面评估1次。

患者出院前，病房应当组织至少包括分管该患者床位的主治医师、床位医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以记录。

经评估后确定该患者可以出院时，病房应当口头或者书面通知其

监护人。

患者的监护人应当在接到通知之日起7日内，前往本院代为或者协助患者办理出院手续。

第二十四条在开放病房住院的患者本人或者其监护人提出暂时请假出院要求的，须提交书面请假出院申请，经病房主治医师（或更高资格的医师）同意后方可办理请假出院手续。

第二十五条按照本《规范》第十五条办理紧急观察住院的疑似精神障碍患者经观察后，病房确定被观察者无严重精神障碍或者不需要住院治疗的，由护送疑似患者至本院的人员办理终止观察出院手续。

第四章知情同意和隐私保护

第二十六条知情同意的主体是精神障碍患者本人或者（因病情或医疗需要不宜向患者本人说明情况时）患者的监护人。

第二十七条知情同意的范围包括：

（一）患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

（二）精神障碍患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。

（三）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。

（四）导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。

（五）有关精神障碍患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

（六）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。

第二十八条隐私保护的范围包括：

（一）精神障碍患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

（二）精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医护人员提供的个人史、过去史、家族史等内容。

（三）精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医护人员提供的书信和日记等资料。

（四）有关精神障碍患者的肖像或者视听资料。

第二十九条精神障碍患者或者其监护人有权自愿放弃知情同意，或者自愿放弃隐私保护，但需与经治医师签署书面协议。

第三十条实施知情同意的程序为：

（一）评估：在进行前述知情同意范围内的活动之前，病房或经治医师应当对精神障碍患者的病情状况和医疗需要进行评估。

（二）告知：评估后，病房或经治医师应当告知精神障碍患者本人或者其监护人充分合理的信息。

（三）同意：病房或经治医师在告知精神障碍患者本人或者其监护人充分合理的信息后，应当取得患者本人或者其监护人自愿表示的同意。

第三十一条有下列情况之一者，可以暂缓取得知情同意：

（一）急诊时。

（二）告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时。

（三）患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时（需签署书面协议）。

第三十二条未经精神障碍患者本人或者其监护人的许可，本院任何工作人员（包括正在接受临床教学培训的在校医学生、研究生、轮转住院医师、进修人员）不得将在精神检查和治疗患者时获得的信息披露给其他个人或团体。但是，有下列情况之一者除外：（一）患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。

（二）患者有可能实施危害自身的行为时。

（三）担任高度责任性工作的患者，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。

（四）司法、行政部门依法履行职责需要公开时。

第三十三条因学术交流、教学等目的而需要在专业培训活动、书籍、杂志等出版物或者影视宣传资料中公开精神障碍患者的病情资料的，应当隐去能够识别该患者身份的资料以及标志性材料，这些资料和材料包括：

（一）患者姓名、正面图像或影像。

（二）患者的家庭住址。

（三）患者的工作单位。

（四）患者的具体工作或者职务。

（五）与患者有密切接触的亲属或者同事或者朋友的姓名和住

址。

（六）患者的详细经历或不具科研、教学意义的个人习俗和爱好等材料。

（七）其他明显可能导致识别患者身份的标志性材料。

如果患者的身份无法被充分掩饰，则应当得到该患者或者其监护人的同意。

第三十四条精神障碍患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向本院索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要理由的申请书。

申请书应当一式三份，一份存入病历档案，一份交医务部门备案，一份由申请人自行保管。医务部门经过审核并受理以后，应当在3日内开具加盖公章并注明出具日期的复核诊断结论书，交给患者或者其监护人。

第三十五条有关精神障碍患者病历档案资料的复印或者复制程序，依照《医疗事故处理条例》以及《医疗机构病历管理规定》执行。

复印或者复制的精神障碍相关病历资料的有效期，按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定执行；本院出具的书面诊断结论，自出具之日起1年以内有效，超过1年自动失效。

涉及医疗事故的病例资料知情与证明，依照《医疗事故处理条例》的规定执行。

涉及刑事案件办案需要，或者涉及司法鉴定、劳动能力鉴定、残疾评定的，依照国家相关的法律法规办理。

第三十六条精神障碍患者要求了解有关其病情、诊断、治疗方案和可能预后的记录或者病历资料时，如果经治医师确认让患者本人知道上述记录可能对患者不利，则出于治疗的考虑，应当拒绝患者的要求。

第五章保护性医疗措施的实施

第三十七条对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的：

（一）保障患者自身的安全。

（二）保护其他患者的人身安全。

（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。

（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。

第三十八条实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治疗。

第三十九条一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。

特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急

约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后3小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。

医师书面医嘱后的24小时内，病房应当通知患者的监护人。

第四十条精神科执业医师每天至少要对被隔离的患者进行一次检查、对被约束的患者进行两次检查，并对是否需要继续隔离或者约束进行一次评估。

精神科护士每30分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，密切观察约束保护带的松紧、约束部位的血液循环情况，每2小时应当松解约束保护带一次，并做好基础护理工作。

患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。

第四十一条老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。

第四十二条被约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。

第四十三条实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练。