结直肠癌肝转移治疗策略 2016年

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结直肠癌肝转移转化治疗策略

2015ESMO指南-------fit/unfit：是否适合积极治疗
适合积极治疗
不适合积极治疗（但可能获益）不适合积极治疗
氟尿嘧啶类药物+-贝伐珠单抗，
减量，双药化疗，抗EGFR抗体
？ fit
unfit
Van Cutsem E, et al. WCGC2015
转移性mCRC的治疗（2015ESMO共识）
FOLFOX vs. FOLFIRI小结
• FOLFOX 与FOLFIRI均可选择 • 两者毒副反应谱不同，肝损伤程度不同
靶向药物是否获益
Response rate (%)
CRYSTAL* OPUS*
COIN*
PRIME* AVF2107g* NO16966
(KRAS wt) (KRAS wt) (KRAS wt) (KRAS wt)
OLIVIA ：比较贝伐珠单抗联合mFOLFOX6 or FOLFOXIRI II期临床
既往未治疗不可切除mCRC
R
Bev+FOLFOXIRI Bev+mFOLFOX
Endpoint
Resection R0/1/2 rate, % (95%CI)
Histopathological response rate, n (%)*
患者的临床分类
适合目标
不适合 (但可能适用)
FP+/- 贝伐珠单抗，减量双联化疗，抗EGFR抗体
不适合
BSC
NED
转移灶明显可切除的患者
单纯手术手术伴围手术期
/术后CT
减少肿瘤负荷(肿瘤缩小) 分子型
RAS wt
双联化疗 + 抗EGFR抗体
RAS mt

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2016版)

１次胸、腹、盆腔增强ＣＴ扫描检查，共３—５年（１ｂ类证据，Ａ级推荐），以后每１—２年１次心９Ｉ。怀疑肝转移的患者应加行ＭＲＩ检查，ＰＥＴ／ＣＴ扫描检查不作常规推荐。（４）术后１年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在１年内复查旧０｜；否则术后第３年复查，以后每５年１次。如果患者发病年龄＜５０岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后３～６个月内完成首次电子结肠镜检查‘３０－
５．氟尿嘧啶（５．ＦＵ）或卡培他滨为主的化疗。放化疗结束后６—８周行直肠癌根治性手术Ｈ８’如ｏ（１ａ类
证据。Ａ级推荐）。
以上或任何Ｔ分期且淋巴结阳性的直肠癌患者能延长５年无病生存率及总生存率曲卜…。因此，上述
结直肠癌患者在手术治疗后应进行６个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：ＦＯＬＦＯＸ、ＣａｐｅＯＸ、５－ＦＵ／
可切除。８ｏ。因此，通过多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ
１
结直肠癌肝转移的诊断与随访
１．１结直肠癌肝转移的定义按照最新国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（又可分为
“早期异时性肝转移”和“晚期异时性肝转移”）¨”。
１．５．２
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活
组织检查１２引（３ａ类证据，Ｂ级推荐）。
１．３结直肠癌根治术后肝转移的监测结直肠癌根治术后，应对患者定期随访，了解有
无肝转移的发生旧４。２川。
ＢＲＡＦ检测：建议在Ｋ．ＲＡＳ基因第２外显子
野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测，作为预后的评估指标口９。４叫（１ｂ类证据，Ａ级推荐）。

结直肠癌肝转移的治疗策略

结直肠癌肝转移的治疗策略随着生活水平的提高，人类寿命延长，结肠癌的发病率及病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，在恶性肿瘤中排名逐渐向前。

我国的资料显示，结肠癌发病率为15.7/10万人口，占恶性肿瘤的第4～6位，而且有逐渐增加的趋势。

经济发达地区的发病率较高，城市较农村高，大城市又比中小城市高。

在北京、上海等大城市居民中，结肠癌的发病率已居恶性肿瘤发病率的第三位。

结直肠癌治疗是以外科手术为主的综合治疗，其中手术治疗在结肠癌的治疗中目前仍占主导地位。

治疗可根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划合理的应用现有治疗手段予以实施，而提高治愈率和生活质量。

但除少数早期的肿瘤外，大部分病人常伴有局部或远处转移，即使根治性切除，也因手术无法检测微小转移灶而术后复发和远处转移。

因此治疗必须采取综合治疗的手段。

结肠癌的远处转移主要是肝脏，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。

资料又显示：约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移。

结直肠癌肝转移灶切除术是安全的，是目前有可能提高已经转移患者长期生存率的首要治疗方法。

据全球多个外科中心尝试肝转移灶术后复发的再行肝切除术统计表明，再次手术也是安全的，并且有着与最初手术相似的生存率。

同时性肝转移在技术条件具备和病人身体状况允许的情况下，多数学者赞同一期切除即同时行肝切除和结直肠癌根治术。

根治性切除结直肠癌后肝转移病灶有可能有一定程度的控制，应尽早实施二期切除肝转移病灶和肝动脉灌注化疗，防止复发。

如何提高结肠癌肝转移患者的手术切除率成为各国医学专家的研究热点。

结肠癌患者出现肝转移或者已经行肝转移灶切除的患者再次出现肝脏转移，并非不治之症。

患者及其家属从不应放弃治疗，应及早就诊，在外科医生的指导下，采取正确的治疗方法，尽可能手术切除肝脏转移病灶。

以下显示一些不能切除结直肠癌肝转移经综合治疗后切除的典型病例。

笔者一结肠癌肝转移患者手术综合治疗后至今已经生存十二年，生存质量良好。

结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展

结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。

近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。

25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。

结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。

1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。

1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。

通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。

既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。

最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。

可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。

周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。

Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。

因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。

结直肠癌肝及肝外转移外科治疗策略

瘤科医生甚至介入科医生的治疗观点并不一致，致历史上导
到手术机会，些得益于肝实质解剖技术和血管分离技术这
的进步；选择性地应用门静脉栓塞技术ｌ，以使残肝不 ⑧ 】９可８１＿
（０；至少保留二个肝段，流人道、出道与胆管良好；Ｒ）② 且流 ③ 残肝（ｔｒｅｎｎｉｒＦＬ体积必须足够。ｆｕｅｒｍａｔｖ，Ｒ）ｕｌｅ
年龄＞０岁不再是肝切除的禁忌证。ＢａｄＭ等对比７ｒｎＩ研究１７ — ９５年间４９１１９１例年龄＞０岁ｆ７Ａ组）１６例年龄＜和２７０岁（）患者结直肠癌肝转移行肝切除后的治疗效果，Ｂ组的发现：Ａ组院内死亡７３，．Ｂ组为２４；重大并发症发生率％．％
望。本文检索了近年来国内外关于结直肠癌肝转移治疗的最
新文献，总结如下。现
１手术治疗的指征与时机
ｄ和６．％（均２０ｄ；）２６平．）复发率分别为５％和６％；均生存６６平期分别为２．月和３．月。此认为单独的年龄＞０岁２９个３５个因７
足ｆ肝肝实质＜０２．肝肝实质＜０的患者术前残肝健２％］病ｏ１４％口ｑ得以再生，而减少术后肝衰的风险。从目前认为肝转移灶手术能否切除不再决定于要切除的

结直肠癌肝转移的治疗

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｅｌａｐｓｅｒａｔｅ．Ｎｏｎ — ｓｕｒｇｉｃａｌｔｈｅｒａｐｉｅｓｍａｉｎｌｙｔａｋｅｎｉｎｈｅｔｗｏｒｌｄａｒｅ：
ｍｅｔａｓｔａｓｅｓＯｃｃｕｒｅａｓｉｌｙｆｘｏｍＣＯｌｏｒｅｃｔｌａｃａｎｃｅｒ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｂｅｓｔｒｅｔａｔｍｅｎｔｓｏｆａｒ，ｂｕｔｉｔｓｈｏｕｌｄｂｅｓｔｒｉｃｌｔｙｃｏｎｒｏｔｌｌｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｈｔｌｉｖｅｒｍｅａｓｔｔａｓｅｓｏｆｃｏｌｏｒｅｃａｌｔｃｎｃａｅｌ＂ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｏｒｆｓｕｒｇｉｃａｌ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ⅵ ｅｎｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓＯＣＣｒｉｕｎｐａｉｔｎｔｅｓ、ｍｃｏｌｏｒｅｃｔｌａｃｎｃａｅｒ，ａｄｊｕｖｎｔａｈｅｔｒａｐｙｃｎｉａｍｐｒｏｖｅｈｅｔ
中华临医师杂志（电子版）２０１５年５月第９卷第ｌＯ期
ＣｈｉｎＪＣｌｉｎ／ｃｉａｎｓｆＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）．Ｍａｖ１５．２０１５．Ｖｏ１．９．Ｎｏ

2024结直肠癌肝转移的转化治疗

2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。

近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。

对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。

关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。

其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。

2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。

2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。

近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。

2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。

结直肠癌肝转移治疗规范

结直肠癌肝转移治疗规范（一）结直肠癌肝转移的定义。

1．国际通用分类：①同时性肝转移。

结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。

②异时性肝转移。

结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。

2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌肝转移的诊断。

1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。

（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。

PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。

（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。

（3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。

结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。

（三）结直肠癌肝转移的治疗。

推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。

手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。

初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。

1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。

（1）适应证：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。

②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。

③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。

（2）禁忌证：①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够；④患者全身状况不能耐受手术。

肠癌肝转移治疗策略-陈功

Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体的！分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
（MDT） +
患者及家庭
外科在mCRC多学科治疗中的作用及价值
▪ 外科医生在MDT 的作用：
–重要的倡导者及参与者 –mCRC的分层分期 –并发症的处理 –可切除mCRC的治疗
肿瘤内科医生
影像科医生
肿瘤放疗医生
肿瘤外科医生
中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT
▪ 1998年初具雏形，2001年以后渐趋规范，每周二3:00pm
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤（easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤（resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤（liver metastases that are resectable af移 (resectable extrahepatic only)
4Ub: 不可切除，仅有肝外转移 ( unresectable extrahepatic only)
4Rc: 可切除，肝+肝外转移
4Uc: 不可切除，肝+肝外外转移
(resectable hepatic & extrahepatic) (unresectable hepatic & extrahepatic)

始终无法切除的结直肠癌肝转移的原发肿瘤外科治疗

始终无法切除的结直肠癌肝转移的原发肿瘤外科治疗摘要20%的结直肠癌（CRC）病人在初診时即为Ⅳ期疾病，这些病人中75%～90%合并不可切除的肝转移（CRLM）。

CRLM是CRC治疗的难点，也是其最主要的死亡原因。

对于转化治疗失败，肝转移肿瘤始终无法切除的CRLM 病人，原发灶出现出血、梗阻或穿孔等并发症时，应姑息性手术治疗。

但是，对于无症状或症状轻微的原发肿瘤，其治疗策略仍然存在争议。

传统的治疗理念认为，对选择的始终无法切除的CRLM病人姑息性切除原发性肿瘤，然后进行全身化疗，可以使病人的生存受益，并可避免因并发症而急诊手术的必要性。

但是，亦有研究认为随着联合化疗和靶向药物的联合使用，可以很好地控制肠道原发病灶，而无需手术治疗，除非出现与之相关的并发症。

目前尚无针对该问题的RCT 研究提供Ⅰ级证据支持哪种方法对无症状的、始终无法切除的CRLM带来额外的生存受益。

ABSTRACT Twenty percent of patients with colorectal cancer have stage IV disease at their diagnosis，in which 75%-90% have unresectable metastases. CRLM is the difficulty of CRC treatment，and the most important cause for death. For patients with unresectable liver metastases who fail to undergo conversion therapy，primary tumors should be surgically removed when primary complications such as bleeding，obstruction or perforation occur. However，the treatment strategies for asymptomatic or mild primary tumors remain to be controversial. According to the traditional concept of treatment，palliative resection of the primary tumor in selected asymptomatic or minimally symptomatic patients with stage IV colorectal cancer should be performed and then undergo systemic chemotherapy，which is associated with longer survival and can reduce the likelihood of complications from the primary tumor and avoid the need for emergency procedures. Some studies reported that the combination chemotherapy and targeted drug could control the primary tumor without palliative surgery，unless there were complications associated with primary tumor. There is no grade I evidence available for the RCT study on this subject，which supports an additional survival benefit for asymptomatic CRLM primary tumors that are always unresectable.KEY WORDS colorectal cancer liver metastases；palliative；surgery；chemotherapy结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年CRC的新发病例约120万，死亡病例超过60万[1]。

典型结肠癌肝转移病例

• 2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除是可以接受的。
• 2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从而保留更多肝实质。
结肠癌肝转移的规范化治疗中肝脏外科的作用
肝胆胰外科
结肠癌肝转移
女患，60岁因“腹胀2年，加重1月”于2016.8就诊我院结直肠外科。入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。
既往史：体健，无高血压、糖尿病及心脏病史；无乙、丙肝等传染病史肿瘤家族史：无 ECOG评分：1分体表面积（BSA）：1.62m2
• R1Par在结直肠癌肝转移手术切除中是应尽量避免的，一旦出现肝实质残留，往往预示着肝内复发风险升高及术后生存期缩短，这时可以考虑切缘处再次切除或电凝毁损，同时考虑术后辅助化疗。
• R1Vasc组的术后生存期与R0切除组没有统计学差异，因此在结直肠癌肝转移手术切除中是可以被接受的。在不可切除患者中，“从大血管壁剥离肿瘤”这一手术方式可以将更多患者转化为可切除病例。在可切除患者，这一手术方式可以减少大范围肝切除。
1、因人而异 2、决定MDT水平
R2 S6
R3 R4
S5
R1 S5
L1
肝顶S8 尾状叶
第
FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）
3.治疗策略?
好
FOLFOX围手术期化疗

晚期结直肠癌整体治疗策略优化教程文件

Cetux + Cetux + FOLFIRI FOLFOX
CALGB/ SWOG 80405†
CALGB/ SWOG 80405†
中位 OS（月）
单纯化疗
靶向治疗
Bev=bevacizumab; cetux=cetuximab; pan=panitumumab; *FIRE-3 did not meet its primary endpoint of significantly improving ORR in patients with KRAS (exon 2) wt mCRC based on investigators’ read5 †CALGB/SWOG 80405 did not meet its primary endpoint of significantly improving OS in the cetuximab + FOLFOX/FOLFIRI vs bevacizumab + FOLFOX/FOLFIRI arm in patients with KRAS (exon 2) wt mCRC7 ‡Cetuximab is approved in patients with RAS wt mCRC.8 Cetuximab is not indicated for the treatment of patients with mCRC whose tumors have RAS mutations or for whom RAS tumor status is unknown8
发展中国家
亚洲结直肠癌的流行病学
男性
女性
转移性结直肠癌药物治疗的发展
CRC的化疗和生存期
35 30
25

结直肠癌肝转移的转化治疗

结直肠癌肝转移的转化治疗既往研究报道，手术完整切除是结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)获得治愈可能的唯一机会，与单纯姑息治疗相比，肝转移病灶手术切除可以有效改善患者的生存期。

既往数据显示，发现肝转移时，只有20%～25%的结直肠癌患者初始可以接受肝转移病灶手术治疗，其余75%～80%的患者无法行手术治疗，其中原因包括转移病灶体积过大、数目过多、侵犯多个肝段、广泛的肝外转移等。

这些初始无法行手术切除的肝转移患者，如转移病灶仅限于肝脏、肝脏和肺部，都可以作为潜在可切除患者。

目前尚无明确的标准来区分这些患者中哪部分可能只适合姑息治疗，而哪部分可以接受转化治疗获得手术机会。

潜在可切除患者可以通过化疗联合靶向治疗转化后再行手术切除，可以有效改善生存期，其术后5年累积生存率与初始肝转移病灶手术切除患者相似。

因此，转化治疗是潜在可切除肝转移患者有效改善生存的重要手段。

目前，奥沙利铂和伊立替康联合氟尿嘧啶类药物的化疗方案仍是转化治疗的基础。

一项治疗初始不可切除CRLM的临床研究，通过伊立替康联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案转化治疗后，有32.5%(13/40)的患者最终接受了肝转移病灶切除手术。

一项Ⅱ期临床研究，42例初始不可切除肝转移患者通过奥沙利铂联合氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗后，25例(60%)患者肿瘤不同程度缩小，17例(40%)患者最终接受手术治疗。

另一项研究纳入1104例患者，通过奥沙利铂为主的化疗进行转化治疗，最终有138例(12.5%)患者成功转化并进行了后续手术治疗，术后患者的5年累积生存率达到了22%。

在奥沙利铂联合伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFOXIRI)三药联合方案的转化治疗方面，临床研究证实三药联合方案比FOLFOX或伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFIRI)两药联合方案更优，FOLFOXIRI与两药的R0切除率为10%和4%(P＝0.08)[9]。

结直肠癌肝转移转化治疗策略

视频精粹4693结直肠癌肝转移转化治疗策略李健*（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科，北京 100143）编者按肝脏是结直肠癌转移最常见的部位，肝转移则是结直肠癌患者主要死亡原因之一。

在诊断与治疗过程中，有15%~25%的患者在结直肠癌确诊时就已经出现肝转移；其中80%~90%的肝转移灶初始无法获得根治性切除。

对于初始不可切除的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis，CRLM）患者，可以通过全身药物治疗使肿瘤缩小，进而将肿瘤病灶转变为可局部治疗的病灶，称为转化治疗。

随着CRLM综合治疗水平的不断提高，如何提高初始不可切除CRLM 的转化切除率，从而改善进展期结直肠癌患者的远期预后已成为结直肠癌领域的研究焦点。

本期视频精粹采编于2022年中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）结直肠癌专家委员会年会北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授所做的《结直肠癌肝转移转化治疗策略》的学术报告。

李健教授以系统治疗的进展作为切入点，就CRLM 转化治疗的未来策略给予展望，特别是针对特殊类型，如高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、BRAF 突变、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）扩增、KRAS G12C 突变CRLM 患者系统治疗的进展进行了详细的介绍。

相信本期视频精粹一定会引发广大临床医师、读者对CRLM 转化治疗策略更深入的思考，给临床实践带来新的启示。

结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis ，CRLM ）转化治疗理念的改变主要基于3个方面的原因：第一，由于药物治疗效果的提高、适用范围的扩大，以往不适合转化的患者也可以转化治疗，因此，潜在可切除与始终不可切除CRLM 之间的界限愈发模糊；第二，CRLM灶的数量是一个影响因素，但不是决定因素；第三，淋巴结转移不是转化治疗的绝对禁忌，这个肝胆外科早已形成共识。

结肠癌肝转移

• 因此，我们建议采取下列方法：
• 对低危(健康状况良好、病灶不多于4个、异时性转移灶、仅肝脏有转移灶)、肝转移灶可能可切除的患者，应该选择初始手术而非新辅助化疗，随后进行术后化疗。(参见下文‘病变起初可切除的患者’)
• 对高危、肝转移灶临界可切除或不能切除的患者，首选新辅助化疗。 (参见下文‘转移灶起初不可切除的患者’)
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
• 至少一些数据提示，贝伐珠单抗距离手术的时间可以缩短至5周而未增加围手术期并发症[64]。
• 社区BRiTE(Bevacizumab Regimens' Investigation of Treatment Effects，贝伐珠单抗方案治疗效果的调查)观察性队列研究的一项报告指出，521例应用贝伐珠单抗后接受手术的患者中，在手术前<2周、2-4周、4-6周、6-8周或≥8周接受最后一剂贝伐珠单抗，严重伤口并发症发生率分别为10%、3%、3%、6%和2%[75]。
• 不过，部分患者可能宜接受肝脏优先的两期手术。例如，局部晚期直肠癌(T4期且/或肿瘤体积大，或有广泛淋巴结受累)患者通常需接受术前强化治疗，即先接受诱导化疗再行放化疗，而非单行放化疗。若此类患者存在可能可切除的同时性肝转移灶，可能适合行反向(肝脏优先)两期切除术：诱导化疗4个月后，通常先行肝切除术；再过2-4个月，一经完成放化疗，即行结直肠癌灶切除，之后可选择再进行2个月的化疗。若等到可进行同时切除后(6-8个月后)再行肝切除，可能会加重化疗诱导的肝脏变化，增加术后肝衰竭的风险。

结直肠癌肝转移的治疗策略

结直肠癌肝转移的治疗策略结直肠癌肝转移是对健康的严重威胁，每年全球约100万结直肠癌患者被诊断，其中半数并发肝转移，对结直肠癌肝转移行切除治疗已明确证实可提高生存率，甚至是可能治愈的惟一手段。

今后的努力是不断增加适于手术切除的患者比例，延长肝切除术后的存活率，包括改善手术技术，反复行肝切除，使用新辅助化疗和（或）辅助化疗，研发新的化疗药物和新的分子靶向性治疗措施。

1 拓展结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases，CRLM)患者的肝切除的比例肝切除对结直肠癌肝转移是优先选择的现代治疗措施，甚至可不考虑预后因素和存在的肝外转移，都应当认为是可行的，甚至可能达到治愈。

CRLM经受肝切除的3 509例患者，5年生存率已超过42%，10生存率超过26％，其他的现代研究也显示5年存活率均>50％。

与之相比未治疗的患者，仅平均存活6~18个月。

虽然未切除者也偶有存活>5年者，因此改善切除技术，降低并发症非常重要，目前手术死亡率已降至0%~2％。

但要强调需完全切除以达治愈的重要性，有资料显示，经受不完全切除者与未切除者相比，其预后是相似的。

有报道226例经受完全切除者与62例未完全切除及921例未切除者比较预后明显好(P5年(无病)，2例有复发性肿瘤，2例不明。

鉴于切除对此类患者不能增加存活，所以手术选择仅用于术前对化疗有反应者。

而合并的肺转移则应该不是外科治疗的禁忌证，先后切除肝肺转移灶的存活率类似于孤立的肝与肺的转移。

2 对不能切除的患者系统化疗的益处系统化疗是不能切除的结直肠癌肝转移的现代治疗手段，最新的药物结合是奥沙利铂(Oxaliplatin)与伊立替康(Irinotecan)，其效果比以前的5-氟脲嘧啶/甲酰四氢叶酸高2倍的平均存活率和3倍的反应率，口服氟嘧啶(fluoropyrimidine)的治疗进展改善了这些患者的治疗上的选择。

系统化疗后平均生存时间约20个月，但这些患者中仅1％~2％能生存到5年，另一方面新的治疗方案对肿瘤降期上的提高，将使更多患者进入可切除的行列。

结直肠癌肝转移外科治疗策略

结直肠癌肝转移外科治疗策略徐达;邢宝才【摘要】Surgical resection is currently the only cure treatment for colorectal carcinoma liver metastasis (CRLM). The efficien-cy of surgical resection has improved with the development of systemic chemotherapy and targeted drugs and the application of hepatic arterial infusion chemotherapy in recent years. The number of patients benefiting from surgery has gradually increased. The progression of surgical techniques such as radiofrequency ablation and staged hepatectomy provides chances of cure for patients with CRLM. Multi-disciplinary team creates the opportunity of individual diagnosis and treatment for growing number of patients with CRLM, which, in turn, promotes the treatment of CRLM to a more precise future.%目前手术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）唯一具有治愈可能的治疗方式。

近年来随着全身化疗及靶向药物的发展、肝动脉灌注化疗的应用，对于CRLM治疗的有效率明显升高，通过手术获益的患者逐渐增多；而如射频消融、二步切除等外科技术的进步，也为更多CRLM患者提供了治愈的机会。