质量事故调查及根本原因分析共38页
质量事故分析报告
质量事故分析报告近期，我公司发生了一起严重的质量事故，给公司造成了巨大的损失，也给客户和消费者带来了不必要的风险和困扰。
为了全面了解事故原因，采取有效措施，避免类似事件再次发生，特组织了此次质量事故的分析报告，以期能够深刻总结教训，加强质量管理，确保产品质量和客户满意度。
首先，我们对事故的具体情况进行了梳理和概述。
事故发生在产品生产环节，经过调查和分析发现，问题主要出现在原材料采购和生产工艺两个环节。
原材料采购环节存在着一些质量监管不严、供应商管理不到位的问题，导致了一些次品原材料进入了生产流程。
而在生产工艺环节，操作人员的技术水平参差不齐，部分人员对操作规程和质量标准认识不清，导致了生产过程中的疏漏和错误。
这些问题的叠加，最终导致了产品质量的严重问题，引发了此次事故。
其次，我们对事故的影响和后果进行了全面的评估和分析。
此次事故导致了大量产品的召回和报废，给公司造成了数百万元的经济损失。
更为严重的是，事故产品已经流入市场，给客户和消费者带来了潜在的安全隐患，也给公司的声誉和品牌形象造成了极大的负面影响。
这些后果不仅需要公司承担巨大的经济压力，也需要我们认真反思和总结，以避免类似事件再次发生。
接着，我们对事故的原因进行了深入的分析和探讨。
从根本上看，事故的发生是由于公司在质量管理上存在着一些制度和执行方面的漏洞。
首先是在原材料采购环节，公司需要建立更加严格的供应商管理制度，加强对原材料的质量监控和把关，确保原材料的质量稳定可靠。
其次是在生产工艺环节，公司需要加强对操作人员的技术培训和管理，建立更加严格的操作规程和质量标准，确保每一道工序都符合质量要求，杜绝疏漏和错误的发生。
最后，我们对事故的处理和改进措施进行了详细的规划和部署。
针对原材料采购环节，我们将加强对供应商的评估和管理，建立更加严格的原材料进货检验制度，确保原材料的质量可控。
针对生产工艺环节，我们将加强对操作人员的技术培训和考核，建立更加严格的生产管理制度，确保每一道工序都符合质量要求。
上锁挂牌“7.16”事故情况(报集团公司定稿)
甲醇厂主装置区
（二）循环水装置基本情况
甲醇厂循环水装置为 10 万 吨甲醇工艺生产提供循环冷却 水。全厂总循环水量设计值为：
7600m3/h, 正常水量 7285m3/h；
给 水 压 力 ： 0.45 ～ 0.60MPa ； 回水压力 0.25~0.45MPa ；给水 温度≤ 32℃；回水温度≤ 42℃。
组、医疗救护组、善后处理组、后勤组 5 个工作组，配合事故
调查工作。
第 17 页
7月17日上午，绵阳市安监局组织江油市政府和西南油
气田分公司召开了事故调查协调会。根据四川省安监局授权，
由绵阳市安监局组织开展事故调查工作，成立了医疗救治组、
事故善后组、专家组、事故调查组，师春元副总经理组织相关 处室和川西北气矿积极协助配合事故调查工作。
中国石油西南油气田分公司
川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤
害事故情况汇报
一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
第2页
2010年7月16日17 时 15 分，西南油气田分公司川西北 气矿甲醇厂在维修 3 号循环水轴流风机更换扇叶过程中，
轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死
第 13 页
一、事故基本情况 二、事故经过 三、事故处置过程 四、事故原因分析 五、事故教训 六、整改措施
第 14 页
17:20 李小英向厂调度室汇报事故，调度室立即向调度主
任、厂长领导汇报。厂长范忠立即启动应急预案，安排全厂紧 急停产。 17:30 厂领导赶到现场组织救援，并向川西北气矿汇报。 17:40 川西北副矿长李丁川带领机关相关部门人员赶赴
第 36 页
现代事故原因分析
按事故类别分： 1、自然灾害 2、生产安全事故 3、公共卫生事件 4、社会治安、恐怖袭击
2019/9/17
13
按事故性质分： 1、责任事故
人为原因为主造成的事故。 2、非责任事故
自然不可抗力原因为主造成的事故。
生产安全事故又详细分为20大类，据统计分析生 产安全事故大部分都是责任事故。
境
人的 缺点
物
的 人的 不 不安 安 全行 全 为状
态
事故
伤害 、
财产 损失
2019/9/17
32
4.轨迹交叉论
轨迹交叉论认为，在事故发展进程 中，人的因素的运动轨迹与物的因素 的运动轨迹的交点，就是事故发生的 时间和空间。即人的不安全行为和物 的不安全状态发生于同一时间、同一 空间，或者说人的不安全行为与物的 不安全状态相遇，则将在此时间、空 间发生事故。
2019/9/17
35
5.系统安全理论
系统安全指在系统寿命周期内应用系统安 全管理及系统安全工程原理，识别危险源, 并使其危险性减至最小，从而使系统在规 定的性能、时间和成本范围内达到最佳的 安全程度。 这个理论从系统工程的原理出发，要求整 个系统本质安全化，系统在可靠性上提高 其性能，尤其是一些机器设备在规定的时 间和应用条件范围内，应能保证其质量的 安全性，完成工作任务的可靠性。
因果关系论认为伤害事故的发生是 一连串的事件，按一定因果关系依 次发生的结果。用五块多米诺骨牌 可以形象地说明这种因果关系，即 第一块牌倒下后会引起后面的牌连 锁反应而倒下，最后一块牌即为伤 害。因此，该理论也被称为“多米 诺骨牌”理论。
2019/9/17
31
海因里希事故因果连锁论
事故致因与预防理论 共39页
现场模拟 方式，按 应急预案 进行
对可能发生 的险情作到 正确的判断、 处置、求生
员工
应急 技能演习
对可能出现的爆 炸进行有效的车间 岗位应急处置，个 人求生等应急技能 的演练
现场模拟 方式，按 应急预案 进行
对可能发生 的险情作到 正确的判断、 处置、求生
员工
责任者
安全技术 部门
安全技术 部门
安全技术 部门 第27页
第4页
1.2.3 事故三角
1
死亡、重伤
10
轻伤
30 财产损失
300
无伤害、无损失事故
>1000 100…000
死亡和失时工伤事故
事故
险肇事故 隐患
危险源
第5页
1.2.4 事故损失冰山
已上保险的花费，包 括受伤、生病、损害
未上保险的花费 产品和材料损坏 工厂和建筑损坏 工具和设备损坏
诉讼费用 应急供电费用
清理现场 耽误的生产时间 加班工作和临时劳动 调查所用的时间 监工耗费的时间
罚款 专长和经验损失
第6页
二、 事故致因与预防理论
第7页
2.1 事故是怎样发生的——事故致因理论
2.1.1 海因里希事故因果连锁论
不
安
遗 传 环 境
人 的 缺 点
不 安
全 状
事
全
态
行 为
故
伤 亡
第8页
2.1. 2 事故统计分析因果连锁模型（轨迹交叉理论）
门
三个一工 程
车间一套挂图，厂区一 套图标，每周一场录像。
实物建设
增长知识
全员
安技、宣传部 门
标志建设
禁止标志、警告标志、 指令标志。
质量事故调查报告
质量事故调查报告质量事故调查报告一、引言质量事故是指在产品制造、服务提供或工程建设过程中，由于质量问题导致的意外事件。
质量事故不仅对企业造成巨大经济损失，还可能危及人民群众的生命安全和身体健康。
为了深入了解质量事故的原因和教训，本报告对某公司发生的一起质量事故进行调查分析。
二、事故概述该公司是一家生产家电产品的企业，拥有先进的生产设备和一支技术熟练的员工队伍。
然而，在某一批次的产品中，出现了频繁的故障现象，引起了广泛的关注和用户投诉。
经过初步调查，发现该批次产品的质量问题主要集中在电路板和电源供应部分。
三、事故原因分析1. 设计问题经过对产品设计方案的分析，发现在电路板设计中存在明显的缺陷。
电路板的布线不合理，导致信号传输不稳定，容易受到外界干扰。
此外，电源供应部分的设计也存在问题，未能充分考虑到电压波动和过载的情况，导致产品在使用过程中容易出现故障。
2. 生产工艺问题在生产过程中，由于生产线的快速运转和工人操作不当，很多产品的电路板焊接不牢固，容易出现接触不良和短路等问题。
此外，某些工人对于产品质量的重要性认识不足，对工艺操作流程的要求不够严格，导致了质量问题的产生。
3. 供应商问题调查发现，该公司在采购电子元器件时，没有对供应商进行严格的资质审核和质量把关。
一些供应商为了追求利润最大化，采用了低质量的原材料和零部件，导致产品的整体质量下降。
此外，供应商的交货时间不稳定，也给生产进度带来了很大的压力。
四、事故教训和改进措施1. 设计改进公司应加强产品设计团队的建设，引入更多的专业人才，提高产品设计的水平和质量。
在设计过程中，要注重细节，充分考虑产品的可靠性和稳定性。
此外，应加强与供应商的合作，及时获取最新的元器件信息，确保产品设计的先进性。
2. 生产工艺改进公司应加强对生产工艺的管理和控制，制定严格的操作规程和工艺流程，确保每一道工序都符合质量要求。
同时，应加强对工人的培训和教育，提高其质量意识和工艺操作的技能水平。
药品质量事故案例分析(DOC 13页)
药品质量事故案例分析1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉..[调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响来自资料搜索网() 海量资料下载[分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时.2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。
[调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。
[分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。
3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。
[调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完全热封。
[分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。
另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。
4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。
[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。
[分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。
说明书应做到专人发放。
5、[异常情况]:输液盐、糖花盖[调查结果]:灭菌温度异常[分析改进]:将F0值修正后结果满意6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异[调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制.[分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。
质量事故调查及根本原因分析
一、培训目的 二、质量事件、事故调查处理原则 三、质量事件、事故的分类
质量事故调查 及根本原因分析
2
四、质量事件、事故处理流程
五、根本原因分析方法 六、纠正、预防措施 七、项目部质量事件调查处理分析案例 八、结束语
创造价值 服务社会
一、培训目的
※ 学习国际工业领域通用的RCA(ROOT CAUSE ANALYSIS)分析方法，了解根本原因分析基本技巧，
三、质量事件、事故的分类
1. 质量未遂事件：不影响工程质量，未采取预控措施或措施不当会影响工 程质量的。要采取有效预控措施避免事件发生的可能性。一般通过执行 质量整改单或纠正措施避免质量事件的发生。
2. 质量事件：质量管理过程中，发现物项偏离质量管理体系或者有可能导
致物项偏离质量体系管理的情况，统称质量事件。由此造成直接经济损 失不超过10万元的质量问题。
输变电：＞5，≤10；电 输变电：＞10，≤30；电 输变电：＞30，≤100； 输变电：＞100； 源工程：＞10，≤30 源工程：＞30，≤100 电源工程：＞100，≤1000 电源工程：＞1000 影响工程关键路径且造 成返工工期达7天，或虽 未影响关键路径但造成 返工工期达15天 影响工程关键路径且造成 返工工期达10天，或虽未 影响关键路径但造成返工 工期达20天 建（构）筑物的基础出现 严重不均匀沉降，倾斜超 标、结构开裂或主体结构 强度不足；影响结构安全 和建（构）筑物使用年限 或造成不可挽回的永久性 缺陷 影响工程关键路径且造成返 工工期达20天，或虽未影响 关键路径但造成返工工期达 30天
提高工程师对质量事件、事故调查的能力及编写调
查报告的能力。 ※ 提升核电工程建设质量事件、事故管理水平，查
【全国】桥梁工程常见质量事故案例及教训(共116页)
27
韶关坪乳公路 白桥坑大桥
5．大桥监理不到位。在没有得到施工支架图纸、 计算书和施工组织设计，根本无法确保施工质量和 安全的情况下，没有下令停止施工。却签认了拱圈 模板和钢筋混凝土的施工。在19日晚到20日7点30 分拱底板浇灌的关键时间，却无人在施工现场监理， 以至对施工过程中的违章冒险作业的行为未能发现 和制止，出现危险征兆未能及时督促施工单位采取 有效措施。
原因：清孔不彻底； 泥浆池内有沉渣； 清孔完成—封混凝土的时间过 长， 封底前，没有再进行检测沉 渣厚度。 处理方法： 冲击造孔，重新成桩。损 失10万元
。
9
事故7
汉江某桥φ2.4m钻孔桩断桩 原因：护筒没有打入不 良地质层，导致 封底灌注混凝土 过程中局部塌 孔，造成断桩。 处理方法： 特制包径钢护 筒，打入原桩外 围，重新成桩。
342004年12月13日凌晨4时40分广东广清高速增槎路连接线主线高架桥第26联第4跨112113在进行现浇混凝土施工时满布支架坍塌事故造成2人死亡7人受伤国内35满布脚手架搭设不规范未按规定进行预压36脚手架设计未经仔细计算最大立杆间距3m最大平杆间距14m没有进行荷载预压即直接浇注混凝土浇注混凝土时没有对支架进行监测国内4x30m预应力混凝土连续梁2005925施工时钢管碗扣脚手架跨塌造成2人死亡梁体报废37遵义市公路珍珠大桥国内现场无监理人员2005年11月5日珍珠大桥悬拼拱架在施工中发生垮塌事故19名工人落入河谷已确认死亡15人受伤4人桥梁概况箱型钢筋混凝土拱桥结构主孔跨度120m全长1352m桥面距谷底125m左右382005年12月14日凌晨5时30分正在施工的贵州省贵阳市至开阳县高等级公路小尖山大桥发生垮塌事故7人死亡15人受国内桥梁概况2005年1月开工建设全长155米桥墩高度47米最高支架50米大桥一跨长65米