第三章 消化系统疾病病人的护理

第三章消化系统疾病病人的护理第一节慢性胃炎病人的护理一、病因及发病机制慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症性病变，慢性胃炎按病变的解剖部位分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体胃炎（A型胃炎)。

在组织学上慢性胃炎有从浅表逐渐向深扩展至腺区、继而出现腺体的破坏和萎缩的过程。

慢性胃窦炎最常见，绝大多数都是由幽门螺杆菌引起，少数由于饮酒、吸烟、刺激性食品、长期服用某些药物、胆汁反流，以及口咽部、上呼吸道的慢性炎症而诱发；慢性胃体胃炎少见，主要由自身免疫所致。

二、临床表现慢性胃炎病情迁延，反复发作，但缺乏特异性表现。

其主要表现为持续性或进食后饱胀不适或疼痛、嗳气、反酸、食欲减退。

个别病人伴有黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。

胃体胃炎严重的病例，可发生恶性贫血、舌炎、腹泻等。

在体征上部分病人可有上腹压痛，但大多无明显体征。

三、辅助检查1、纤维胃镜检查该检查结合直视下组织活检是诊断慢性胃炎最可靠的方法，有幽门螺杆菌感染时胃黏膜活检组织尿素酶试验及幽门螺杆菌细菌培养可呈阳性。

2、胃液分析慢性胃窦炎病人大致正常，慢性胃体胃炎病人胃酸明显减少或缺乏。

3、血清学检查慢性胃体胃炎病人血清抗壁细胞抗体和内因子抗体呈阳性，血清胃泌素多升高；慢性胃窦炎病人血清抗壁细胞抗体多呈阴性，血清胃泌素下降。

四、治疗原则对幽门螺杆菌感染引起的慢性B型胃炎，尤其有活动性者给予灭菌治疗。

常应用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）胶体铋剂二联或三联治疗。

对未能检出幽门螺杆菌的B型胃炎，应分析其病因。

有胆汁反流者，可用消胆胺或氢氧化铝凝胶吸附。

因消炎药引起的应立即停服并用制酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药，硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好，如需同时使用制酸药，制酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予，此外，胃肠促动力药可加速胃排空，可用吗丁啉或西沙必利，药物应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用，有烟酒嗜好者应嘱其戒除。

A型胃炎无特殊治疗。

有恶性贫血者，注射维生素B12加以纠正。

五、护理问题1.营养失调：低于机体需要量与消化吸收功能障碍有关。

2.知识缺乏与相关健康知识来源不足有关。

3.疼痛：上腹部痛与胃黏膜的炎性病变有关。

4.焦虑与呕血、黑便、病情反复、病程迁延有关。

六、护理措施(一）休息慢性胃炎的急性发作期中，应卧床休息，慢性胃炎恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。

(二）疼痛的护理遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸，或给止痛药物等缓解上腹部的疼痛，同时应安慰、陪伴病人以使其精神放松，消除紧张恐惧心理，保持情绪稳定，从而增强病人对疼痛的耐受性。

(三）饮食护理慢性胃炎的急性发作期病人一般可给予无渣、半流质的温热饮食。

如少量出血可给予牛奶、米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。

剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。

恢复期可食富含营养、易消化的饮食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物，定时进餐、少量多餐，细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。

如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋、浓肉汤、鸡汤。

(四）心理护理病人因出现呕血、黑便或症状反复发作而产生紧张、焦虑、恐惧心理。

护理人员应向其耐心说明原因，给予解释和安慰。

应告知病人，通过有效的自我护理和保健，可减少本病的复发次数。

七、健康教育1.向病人及家属讲明病因，避免病因及诱因，并介绍出院后常用药物的名称，药物作用，服用的剂量、方法及时间。

2.应反复向病人及其家属强调饮食调理对预防慢性胃炎反复发作的重要性，教育病人养成良好的饮食卫生习惯，如进食时应细嚼慢咽以使食物充分与胃液相混合，避免食用过冷、过热、粗糙和剌激性食物。

3.对嗜烟酒病人应向其讲明危害，可与病人及家属共同制定戒酒计划，让家属监督该计划的实施。

应告知病人及家属急性胃炎应及时治疗，以免发展为慢性胃炎。

慢性胃炎病人要坚持定期门诊复查，因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌。

第二节消化性溃疡病人的护理消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。

临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，二者之比约为3:1。

十二指肠溃疡可见于任何年龄，但以青壮年居多。

胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡平均晚10年左右。

（一）病因及发病机制消化性溃疡主要是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡所致。

胃溃疡主要是防御-修复因素的减弱，十二指肠溃疡则主要是侵袭因素的增强。

主要的致病因素有:①幽门螺杆菌（Hp）感染，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因之一，幽门螺杆菌凭借其毒力因子的作用，破坏胃粘膜的防御-修复机制，幽门螺杆菌还可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素；②胃酸和胃蛋白酶的作用，消化性溃疡最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用；高浓度的胃酸既能激活胃蛋白酶，又能直接损伤胃、十二指肠粘膜，故胃酸和胃蛋白酶的存在是溃疡发生的决定因素；③非甾体类抗炎药:如阿司匹林、吲哚美辛 (消炎痛)、糖皮质激素等药物，长期使用可诱发消化性溃疡、影响溃疡愈合、增加溃疡复发率和一些并发症的发生率。

其他因素如:遗传因素、应激和心理因素、胃十二指肠运动异常等，都是消化性溃疡的病因。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部的前壁，胃溃疡则多在胃角切迹附近和胃赛小弯侧，溃疡病灶浅者累及粘膜肌层，深者达肌层或浆肌层。

溃疡病灶侵蚀血管可发生出血，出血量大时导致休克；若溃疡穿透浆膜时造成穿孔导致腹膜炎；由于溃疡反复发作与修复，局部肉芽组织纤维化形成瘢痕，瘢痕组织挛缩使幽门变形而造成慢性进行性梗阻，即形成器质性的瘫痕性幽门梗阻。

胃溃疡在慢性过程中，可能突变成癌，但是十二指肠溃疡未见发生恶变。

（二)临床表现主要表现是节律性上腹痛，其疼痛的性质、部位、时间，可因溃疡的部位不同而有各自的特点（表8-1）。

其他有反酸、暖气、食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状；部分病人因精神紧张、焦虑可有失眠、多汗；久病者因营养失调有消瘦、贫血等全身症状。

十二指肠溃疡病人由于进食可缓解疼痛，故频繁进食，体重可不减轻甚至可增加。

缓解期病人多无明显体征，发作时于上腹部有较局限的固定的深压痛。

表8-1 十二指肠溃疡、胃溃疡疼痛特点比较胃溃疡十二指肠溃疡疼痛性质烧灼或痉挛痛钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感疼痛部位剑突下正中或偏左上腹部正中或稍偏右疼痛发作时间进食后30～60分钟，疼痛进食2～3小时后，常有午夜痛较少发生在夜晚疼痛持续时间 1～2小时饭后2～3小时始，至下次进餐时为止一般规律进食→疼痛→缓解疼痛→进食→缓解(三)实验室及其他检查幽门螺杆菌检测，十二指肠溃疡的感染率为90%～100%,胃溃疡为80%～90%；其他如胃液分析、血清促胃液素测定也有一定的诊断价值；粪便隐血试验持续阳性，提示溃疡在活动性期；血常规、血液生化检查及诊断性腹腔穿刺或灌洗术对并发症的诊断和病情监测有帮助。

X线气钡双重对比造影可显示粘膜像，发现龛影有直接的确诊价值；胃镜检查可对胃和十二指肠粘膜进行观察、摄影，并可在直视下对病变部位取材作病理学检查和幽门螺旋菌检测。

（四）治疗消化性溃疡治疗原则是消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发和防治并发症。

其治疗要点有:1、非手术治疗是消化性溃疡的主要治疗手段。

(1)-般治疗:日常生活要有规律，工作要劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张；安定病人的情绪，减轻焦虑，必要时酌情用镇静剂；饮食上强调进餐要定时定量、少食多餐，避免各种刺激性食物和饮料。

(2)药物治疗: ①抑制胃酸分泌与中和胃酸，常用的抑制胃酸分泌药有质子泵阻滞剂和H2受体桔抗剂；碱性抗酸药；②保护胃粘膜，胃粘膜保护剂主要有硫糖铝、拘椽酸秘钾和前列腺素类药物 (如米索前列醇)等三种；③根除幽门螺旋杆菌，一般难以用单一的药物根治，目前采用三联治疗，可以有效根除幽门螺杆菌。

通过上述药物的规范治疗，即可获较好的疗效2、手术治疗对于长期内科治疗无效 (顽固性溃疡)或有严重并发症的消化性溃疡 (如溃疡病急性大出血非手术治疗无效、溃疡病急性穿孔、瘫痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变等)的病人应及时选择手术治疗。

根据病人的情况酌情采用胃或十二指肠溃疡穿孔修补术、胃大部切除术或高选择性胃迷走神经切断术等手术方式。

(1)胃、十二指肠溃疡穿孔修补术:适用于合并有主要脏器严重疾病、术前已有休克和穿孔时间超过24小时等，不能耐受彻底性手术的病人。

手术时仅缝闭穿孔部位和清理、引流腹腔。

术后还须常规给予药物综合治疗，约2/3的病人因溃疡未愈需施行第二次彻底手术。

(2)胃大部切除术:治疗胃十二指肠溃疡的彻底性手术:即切除胃远端的2/3～3/4，包括十二指肠球部，再进行胃肠道重建的手术方法。

其原理是:①切除了溃疡病灶；②切除了溃疡的好发部位；③切除了胃窦部，消除了由促胃液素分泌而引起的胃酸分泌；④切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞，阻断了胃酸分泌。

胃切除后，胃肠道重建基本术式有胃大部切除胃与十二指肠吻合术 (毕Ⅰ式)和胃大部切除胃与空肠吻合术（毕Ⅱ式）。

毕Ⅰ式适用于胃溃疡，毕Ⅱ式既适用于胃溃疡，也适用于十二指肠溃疡。

(3)高选择性胃迷走神经切断术:主要用于治疗十二指肠溃疡。

手术分别切断迷走神经胃前、后支分布至胃底、胃体的分支，保留了迷走神经前后干、肝支、腹腔支和分布到胃窦的“鸭爪”支。

该术式的理论基础是:消除了胃酸分泌，不引起胃潴留；保留了幽门括约肌功能，减少了十二指肠内消化液的反流和倾倒综合征发生的机会；保留了胃的正常容积，不影响进食量。

但是，由于迷走神经解剖变异大，故该手术术后溃疡复发率高、手术操作难度大是其缺点。

（五）护理诊断（一）疼痛与胃十二指肠溃疡及其并发症、手术的损伤有关。

（二）营养失调:低于机体需要量与溃疡病所致摄入不足、消化吸收障碍或并发症致营养损失过多有关。

（三）焦虑与溃疡迁延不愈或发生并发症或对手术担忧有关。

（四）潜在并发症:上消化道大出血、急性穿孔、幽门梗阻、术后出血、十二指肠残端破裂、胃肠道梗阻、倾倒综合征、胃小弯缺血坏死。

（六）护理措施(一)非手术治疗的护理1、安排病人入住环境安静的病室，以减少刺激，消除焦虑；经常与病人接触，向病人说明本病的发病规律及治疗效果，增强其对治疗的信心；指导病人保持乐观的情绪和采用放松疗法，分散病人的注意力。

2、告知病人合理饮食的重要性，指导有规律进餐，少食多餐，使胃酸分泌有规律；每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张而刺激胃酸分泌。

进餐要充分咀嚼，以助消化。

选择营养丰富、易消化的食物，主食以面食为主，因其较柔软易消化、含碱能中和胃酸；不习惯面食则以软饭、米粥代替。

蛋白质类食物具有中和胃酸的作用，适量的摄取牛奶能稀释胃酸，宜安排在两餐之间饮用；但牛奶中的钙质可刺激胃酸分泌，故不宜多饮。