李玲：把脉公立医院改革五大问题有待澄清

李玲 ：把脉公 立医院改革
五 大 问题 有待澄清
北京大学 中国经济研 究 中心教授 李玲
【 编者 按 】 立 医院 改革是 新 医改 的重 点和 难 点 ，无 论是 改 善 医疗保 障公 公 平性还是提 高 医疗服 务绩效 ，真正让 老百姓感 受到看病方便 、便 宜、放 心 ，都要 依靠公 立 医院改革 。但是 ， 目前 对公 立 医院改革的一 些关键 问题还 缺乏共识 。本 文从理论 和 国际经验 的 角度 ， 讨政府 “ 买医疗服 务” 养人 ”还是 “ 事” 探 购 ，“ 养 ， “ 管办分 开”和 “ 事分开 ”以及 关 于举 办公 立 医院的政 府层级 等 问题 。并提 出， 政 公立 医院是我 国的制度优 势 ，应该 以一体化 为抓 手 ，以信 息化 为手段 ，加快推进 公 立 医 院 改革 。 公 立 医院 改革 ，是 我 国医改的瓶 颈 。截 至 ２ ９年年底 ，我国共有公 立 医院 ０ ０ １０６ ４ ８ 家，约 占医院总数 的７ ％ ２０ 年 ， １ ； ０９ 公立医院诊疗人次达 １ ． 亿 ， ７１ 大致是 医院 总诊疗人次的 ９． 。 因此 ，公立 医院改革是新医改的重点和难点，调整 医疗资源分 ２％ ４ 布、 促进 医疗服务公平性、 提高 医疗服务绩效， 真正让老百姓感受到看病方便 ， 看病 便宜， 主要在进 ６ 行的城市试点还在摸石头过河。 公立 医院改革难就难在对 改革的方 向和方法还缺乏共 识 ，一些关键 问题还 有待澄清。
疗 市场发 展 而 言 ，公开 、公 平 、公 正地 推进 市场 准入 、 医保 定 点 、科研 立项 、 职称 晋升、价格机制 等措施 ，才可 能在社会 更为 多元 、和谐发展 的背景下 ，创造 卫生事 业兴 旺发 达 的 良好前景 。 政府职能转变的核心是 ， 把社会力量能做 的地方全部让 出去 ， 政府只做社会力量 做不到的地方。 这才是一个服务型政府在公 民社会 ， 发挥社会力量办好卫生事业的最 佳模 式。而且 ，不但 医疗卫生如此，行行业业都应该如此。 从全球历史发展 的数据考察 ， 医疗服务市场会 占 据越来越大 的国民经济资源， 这 基本上是一个铁律 ， 很难 以人 的意志或政策为转移。 因为人发展的根本 目的还是活得 久、活得好 ， 这两点正是人类健康的核心 内容。而维护健康 的手段 ，医疗 虽不是唯一 的，也不是 根本 的 ，但 却是现 实 中人 类所特别依赖 的最 后 防线。 举个例子 ， 虽然我们都知道预 防比治疗重要， 但人类的惰性决定 了， 在相 当长的 时间里 ， 大多数人还是会等到发病 的时刻， 才寻求医疗来帮助解决 问题 ， 即便我们早 知道这样做 既不科学、也不划算。也就是说 ， 人们知道哪个好 、哪个不好 ， 但却不知 道如何 改变 自己的行为 ，这也 许是人 性之短。 认识到这个客观 事实 ， 就能理解无论 怎么改， 至少在可 以预见 的未来 ， 医疗一定 还是大众对付疾病的最常用手段。随着越来越具规模 的现代 医疗技术的全球化传播 ， 随着 中国人 民的经济能力和生活水平的提高， 国民经济用于 医疗卫生的资源 比重必然 持续提高。 目 ，中国医疗费用 占国内生产总值不到 ５ 左右 ，若 以全球平均的 ９ 为 前 ％ ％ 基准 ，咱们至少得有上升一倍左右 的预期。
２ ８ 《 医院领导决策参考 》２ １ 年第 １ 期 ００ ９
关 于 “ 府 购 买服务 ＂ 政
关于公 立 医院改革 ，争议 最大的一个 问题是 ，政府和公立 医院是什 么关系。对 这个 问题 ， 有两种截然不同的观 点。一种观点是 ： 政府应 当从外部监管、内部治理等 多个方面着手 ， 维护公立医院的公益性， 对公 立医院有限授权 ；另一种观点是 ： 政府 只做公立医院的出资人和购 买者 ， 而把管理权 限充分下放给 医院， 由医院通过市场竞 争来提供服务。这种做法 ， 称为 “ 政府购买服务” 是英 国 １９ 年代首先提 出来作为 ， ９０ 医改的指导思想 的，可是 ９ 年代末 以来 ，由于实践 的失败 ，已经放弃 了。这是值得我 ０ 们注 意 的教 训 。 英 国是 实行全 民医疗服务制度 的国家。政府通 过税 收资金举 办公 立医疗机构 ， 提供免费的医疗服务。上世纪 ９ 年代 ，撒切 尔和梅杰政府把企业管理 与法人制度 引 ０ 入 医疗机构 ，在管理体 制上 实行 “ 买者 与提供者 分 离” 购 ，即政府 只承担 购 买者 的职 能 ，放 权 给 公 立 医院 ，充 分 竞争 ，称 为 “ 内部 市场 化 改革” ，通俗 的称 为 “ 府购 买服 务 ” 政 。这 一 改革在初 期取 得 了一定 成 效 ， 医疗质 量提 高 ，病人 自由 程度增加 ，但 不久之后也暴 露 出一系列 问题 。一是卫 生服务体 系 出现 割裂 ，大小 医院各 自为政 ，难 以提供统 一连 续 的卫 生服务 ；二是 竞争导致 医院攀 比设备 、重 复建设 ，医疗 费用上升 ；三是 医疗服 务追 求利 润 ，过度 商业化 ，损 害患者利 益。 ｌ ７年 ，工党政府在 竞选 中提 出废 除 “ ９ ９ 内部 市场机制 ” 。 １ ７ ，布莱 尔执政之后 ，把 “ ９ 年 ９ 合作 、协作 ”作 为 改革 的 中心 ，把 Ｎ Ｓ体 Ｈ 系 内部 的各个部 分很好 的组 织起 来 ，形成 一个 高度 集成 的体 系 ；在 此基础上 ，于 ２０－ ０２ ００ ２０ 年和 ２０ 年 以来 ， ０７ 推动 了两次较大规模 的改革 ， 把提高 医疗质量、改善患 者满意度为 目 ，以增加投入 、改善治理、促进合作 、 标 加强 问责为方 向， 采取 一系列 措施提高公立医院绩效。 在 ２ ０ 年我国政府举办 的医药卫生改革 国际研讨会上 ，英 国撒切尔政府 的医改 ０６ 委员会主席、 购买服务” “ 机制的首创者 阿兰 ・ 梅纳德就指 出， 买服务 的机制实践证 购 明是失败 的， 中国一定 要 吸取 教 训。 目前 ，国际趋势是 政府 必须 同时抓 好 筹资和服 务 两个 抓手 。但是 ，“ 买服 购 务” 的观 点 ，在我 国十分流行 ，这 很大程度 上是 由于对现代经济 学 以及 医疗卫 生 特殊性认识 的滞后。购买服务 的机制 的失败 ，源于这样几个理论和 实践上 的原 因： 第一 ，在理论 上说 ，“ 买服 务” 的思路 ，仍 然是 靠市场机 制解决 问题 ，本 购 身还是一种以利润为导向、以价格信 号为工具、以消费者选择为途径 的竞争 ， 这是和 医疗卫生体 系的目标不一致 的。由于医疗服务 的需求不是患者所能选择 的， 由医生 是 和医院决定的，因此 ， 在购买服务的机制下，医疗机构 的动力是通过提供服务来获取 收入 ， 这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务 ，导致过度 服务； 多提供治疗服务而少提供预 防保健服务 ， 导致医疗服务的公平性和效率都降低 。 第二 ，在实践上 ， 由于 医疗服务 的复杂性和 目标 的多元性 ，靠合 同的方 式购 买医院服务 ，监管的难度 和成本 比政府直接办服务要高得 多。尤其是在我 国医疗监 管制度很不健全的情况下 ，盲 目引入购 买服务 的方式，只会进一步刺激 医院 的创 收