麻醉、一精药品销毁记录表
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【实用】麻精药品管理-18空安瓿销毁申请表
麻醉药品第一类精神药品空安瓿销毁申请表保存部门药库申请销毁日期销毁内容空安瓿见附表
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁申请表保存部门药库申请销毁日期
销毁内容（空安瓿）
见附表。
销毁地点
销毁方式
监督销毁人员
业务院长：（是否同意）申请，现场监督，销毁附表所列药品空安瓿及废贴。
业务院长签字：
医务部：（是否同意）申请，现场监督，销毁附表所列药品空安瓿及废贴。
医务部主任签字：
保存部门负责人签字：
保卫部门签字：
销毁记录
参与人员
附表：
申请销毁的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿明细
名称
规格
数量
批号
生产厂家
类型
空安瓿
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁申请表保存部门药库申请销毁日期
销毁内容（空安瓿）
见附表。
销毁地点
销毁方式
监督销毁人员
业务院长：（是否同意）申请，现场监督，销毁附表所列药品空安瓿及废贴。
业务院长签字：
医务部：（是否同意）申请，现场监督，销毁附表所列药品空安瓿及废贴。
医务部主任签字：
保存部门负责人签字：
保卫部门签字：
销毁记录
参与人员
附表：
申请销毁的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿明细
名称
规格
数量
批号
生产厂家
类型
空安瓿
麻、精药品销毁记录
、一类精神药品销毁记录
监 销 人 职 务
监销单位盖章
年
月
日
院长、药剂科主任、库房保管、麻精药品专管员及保卫科科长参加并在本记录上签
一份，保存三年备查。
麻醉药品、一类精神药品销毁记录
品 名 规 格 数 量 批 号 单 价 金 额 销毁地 点 销毁方 式 废弃物 处置方 式 销 姓 名 毁 单 位 人 职 务 姓 名 监 销 单 位 人
销毁单位盖章
监销单位盖章
年Байду номын сангаас
月
日
年
月
日
注：1.医疗机构销毁麻醉药品、一类精神药品时，应有分管院长、药剂科主任、库房保管、麻精药品专管员及保卫科科长参加并在本记录上签 名，医疗机构所在地卫生局派人监销并签名。 2.本记录一式二份，完成销毁后由销毁单位、监销单位各存一份，保存三年备查。
2021过期麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表
医疗机构麻、精药品集中销毁现场记录表
序号 药品名称 生产厂家 单位 批号
规注 格射
液
剂型 数
粉片贴其量 针剂 剂 它 剂
合计 销毁原因：
医疗机构核审意见： 卫生计生委意见: 仪陇县市场监督管理局意见: 仪陇县公安局意见:
销毁时间：
德新医院
销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表
一、销毁审批
申请单位名 称 印签卡编号
经办人姓名 医疗机构意见
销毁物品名 称
拟销毁地点
数量 位意见
签字（公章） 二、销毁物品清单
销毁药品名称 有效期
规格
单位 数量
签字（公章）
批号
生产单位
三、现场销毁记录 销毁日期 销毁方式 复核监销单位
销毁地点 销毁人签字 复核监销人签字
序号 药品名称 生产厂家 单位 批号
规注 格射
液
剂型 数
粉片贴其量 针剂 剂 它 剂
合计 销毁原因：
医疗机构核审意见： 卫生计生委意见: 仪陇县市场监督管理局意见: 仪陇县公安局意见:
销毁时间：
德新医院
销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表
一、销毁审批
申请单位名 称 印签卡编号
经办人姓名 医疗机构意见
销毁物品名 称
拟销毁地点
数量 位意见
签字（公章） 二、销毁物品清单
销毁药品名称 有效期
规格
单位 数量
签字（公章）
批号
生产单位
三、现场销毁记录 销毁日期 销毁方式 复核监销单位
销毁地点 销毁人签字 复核监销人签字
麻醉药品废弃记录表
麻醉药品废弃记录表
一、记录表信息
二、填写说明
1. 记录表编号：每张废弃记录表都应有一个唯一的编号，便于管理和追踪。
2. 记录日期：填写废弃记录的日期，以年月日格式表示。
3. 药品名称：填写被废弃的药品的名称。
4. 数量：填写被废弃的药品的数量。
5. 废弃原因：填写导致药品废弃的原因，例如过期、损坏等。
6. 处理方式：填写对药品的废弃处理方式，例如销毁、退还生产商等。
三、填写示例
四、使用注意事项
1. 废弃记录表应由专人填写，确保准确性和规范性。
2. 废弃记录表应及时更新，记录每次药品废弃的相关信息。
3. 废弃记录表应妥善保存，方便查阅和审核。
4. 废弃记录表应符合相关法规要求，不得篡改或伪造记录。
请根据实际情况填写麻醉药品废弃记录表，并定期进行审核和整理，以保障药品管理的安全和合规性。
过期、损坏、回收麻醉药品和第一类精神药品销毁申报表
2.表格填写完成后在最后一行注明“以下空白”或划“/”；
3.事前计数、事中销毁、事后处理均留存不少于1张照片。
过期、损坏、回收麻醉药品和第一类精神药品销毁申报表
申请单位：申请时间：年月日
药品销毁原因：
序号
品名
规格
单位
数量
批号有效期生产商备注123
4
5
6
药学部门意见：
年月日
医院负责人意见：
年月日
行政主管部门意见：
年月日
销毁方式：
销毁地点：
申请单位参加销毁人员：
行政主管部门监督销毁人员：年月日
注：1.该表一式两份，申请单位、行政主管部门各执一份存档；
3.事前计数、事中销毁、事后处理均留存不少于1张照片。
过期、损坏、回收麻醉药品和第一类精神药品销毁申报表
申请单位：申请时间：年月日
药品销毁原因：
序号
品名
规格
单位
数量
批号有效期生产商备注123
4
5
6
药学部门意见：
年月日
医院负责人意见：
年月日
行政主管部门意见：
年月日
销毁方式：
销毁地点：
申请单位参加销毁人员：
行政主管部门监督销毁人员：年月日
注：1.该表一式两份，申请单位、行政主管部门各执一份存档；
麻醉、第一类精神药品空安瓿销毁申请表
注射剂
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg/支
注射剂
特此申请粉碎2021年 月 日住院部麻醉、第一类精神药品空安瓿
经手人
药剂科主任
护理部主任
医务科主任
医院主管领导
麻醉、第一类精神药品空安瓿和包装材料销毁申请表
销毁时间
销毁地点
参与人员
销毁方式
砸碎后按医疗废弃物处理
品名
规格
剂型
批号数量Biblioteka 支）经手人核对人盐酸哌替啶注射液
50mg/支
注射剂
盐酸吗啡注射液
10mg/支
注射剂
枸橼酸舒芬太尼注射液
50ug/支
注射剂
芬太尼注射液
0.1mg/支
注射剂
芬太尼注射液
0.5mg/支
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg/支
注射剂
特此申请粉碎2021年 月 日住院部麻醉、第一类精神药品空安瓿
经手人
药剂科主任
护理部主任
医务科主任
医院主管领导
麻醉、第一类精神药品空安瓿和包装材料销毁申请表
销毁时间
销毁地点
参与人员
销毁方式
砸碎后按医疗废弃物处理
品名
规格
剂型
批号数量Biblioteka 支）经手人核对人盐酸哌替啶注射液
50mg/支
注射剂
盐酸吗啡注射液
10mg/支
注射剂
枸橼酸舒芬太尼注射液
50ug/支
注射剂
芬太尼注射液
0.1mg/支
注射剂
芬太尼注射液
0.5mg/支
麻醉、第一类精神药品处方销毁申请表
麻醉、第一类精神药品处方销毁申请表
申请原因
根据中华人民共和国卫生部《处方管理办法》第五十条规定处理序号Fra bibliotek处方类别
起止时间
数量
1
2
3
4
合计
药房主任
药剂科意见：
签字： 年 月 日
保卫科意见：
签字： 年 月 日
医务科意见：
签字： 年 月 日
分管院长意见：
签字： 年 月 日
销销毁情况
销毁时间
销毁方式
1.焚烧
2.化浆
3.粉碎
销毁情况
1.完全销毁
2.部分销毁
3.未销毁
监销人：
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年，满足以上条件方可销毁。
申请原因
根据中华人民共和国卫生部《处方管理办法》第五十条规定处理序号Fra bibliotek处方类别
起止时间
数量
1
2
3
4
合计
药房主任
药剂科意见：
签字： 年 月 日
保卫科意见：
签字： 年 月 日
医务科意见：
签字： 年 月 日
分管院长意见：
签字： 年 月 日
销销毁情况
销毁时间
销毁方式
1.焚烧
2.化浆
3.粉碎
销毁情况
1.完全销毁
2.部分销毁
3.未销毁
监销人：
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年，满足以上条件方可销毁。
麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表
销毁人： 监督销毁记录
监督人：
日期
日期：
日期：
备注：1、以上表格填写完成后在最后一行注明以下空白；2、本申请表一式两份，第一份区卫生健康委员会存档，第二份交申单位。
麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表
申请单位名称：
销毁地点：
序号 药品名称
规格
单位 数量
批号
有效期
生产厂家
申请销毁日期：
供货单位
销毁原因
备注
药学部门负责人意见：
审核人意见：
销毁方式：
签字：
申 医务部门负责人意见： 请 单 签字： 位 意 医疗机构负责人意见： 见 （加盖单位公章）
签字：
区 卫 签字： 生 健 康 审批人意见： 委 （加盖单位公章） 员 会 意 见 签字：
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