精神科医生必须练好基本功

关键词】精神科；医生；基本功

【关键词】精神科；医生；基本功

做一名合格的精神科医生，临床基本功是基础、是根本。目前一些常见的精神疾病都未找到可以信赖的体征，实验室检查，CT，MRI等特异性改变也不能作为诊断依据，临床上主要还是依靠病史和精神检查所观察到的临床征象和症状表现。这就必须有过硬的临床基本功，才能达到目的。从临床工作实践中体会到，练好基本功是临床基础的需要，是精神科医生应具备的基本条件。

1 精神病症状学与临床实践

1.1 要明确精神病症状学在临床诊断各类型精神病上的价值及重要意义。精神症状的产生原因是错综复杂的，临床表现是多种多样的，多种精神症状在多种精神疾病中均可同时出现。所以熟练掌握精神病症状学、熟练运用、正确识别尤为重要，只有这样才能作出较正确的诊断和相应的治疗，为教学科研打下可靠的基础。

1.2 无论进行生物精神医学，还是社会精神医学的研究，首先都需要良好的临床工作基础，如果所研究的病例诊断不可靠，取样不一，即使有再好的技术设备，也不可能获得令人信服的结果，因此，临床基本功和资料是科学研究的必要基础。

2 精神检查的技巧

2.1 精神检查要掌握第一手病史资料，胸中有数。精神检查既有业务问题（是否会检查，能否认识和区别精神症状），又有方法问题。要因人而异，掌握机动灵活的检查方法。精神检查是进一步核实病史，认定和发现精神症状，去伪存真，去粗取精的过程。即使同一病人，有的医生能够通过精神检查发掘精神症状，有的医生却不能，这就是一个技巧和方法问题，必须通过实践才能学到手。至于怎样才能根据检查所得的资料辨证地进行临床思考做出比较符合实际的诊断，更不是简单地套一套标准所能解决的，这就是临床基本功。

2.2 精神检查并不是和病人简单地谈唠家常，认识几个浮浅的精神症状，如妄想、幻觉而满足，而是要掌握病人病态心理，挖掘潜在隐蔽的精神症状，既不能暗示，也不能诱导，防止借机而造成真假难辩的精神症状，给诊断带来困难。一般来讲精神检查从生活开始，由浅入深，态度和蔼，消除病人紧张心理，使之谈出的问题可信；如果病人检查欠合作，就采取侧面观察和正面接触及反复检查结合的方法，才能得到较可靠的病症及有参考价值的诊断资料。

3 临床正确诊断与病史收集

3.1 精神科住院医生阶段是打好临床基础的黄金时期，是训练出扎实基本功的时期。有人认为精神科临床工作很简单，用不着下功夫去研究，其实恰恰相反，如怎样收集病史资料，病史资料是否全面、可靠，就不是很容易的事情，只有把资料收集完全、核实，才能求得质量，确立正确的诊断及有参考价值的依据。

3.2 收集病史资料后如何客观正确归纳分析有价值的病史资料，也不是很容易的事，要掌握去伪存真，去粗取精的方法，这是要通过认识提高一段过程才能学到手的，这就是临床基本功。

3.3 近年来我国引进不少诊断标准和症状量表，定式或半定式检查，我国也制定了自己的诊断标准，这并不意味着万事大吉，单靠这些是解决不了问题的，只有熟练掌握精神检查技巧，正确查出和辨识各种精神症状，结合病史，运用正确的思维方法才能获得比较可靠的诊断与正确的治疗。

3.4 目前有些精神科医生有忽视临床工作的倾向，以致采集病史简单，观察病情粗糙，诊断公式化。事实上做好临床工作，正确识别症状对诊断有重要意义。如区分情绪低落与情感淡漠，判断有无意识障碍，尤其是轻度障碍者，故必须多次深入病房才能发现。因此要做到五勤：（1）勤想，诊断、鉴别诊断、用药是否合理；（2）勤查体，要做到四早，早发现，早预防，早诊断，早治疗；（3）勤学，即巩固原有的知识又不断学习新知识，提高自己业务水平，解决临床实际问题；（4）勤看，就是经常查房观察病情变化，及时处理；（5）勤问，向工作人员及精神症状暂时缓解的病人了解患者病情及生活情况。因慢性病人精神衰退失去理智，缺乏主诉和要求，身在病中不知病，有痛不知痛。所以医生要做到五勤。

4 临床资料分析

资料的分析必须从客观事实出发，并按照疾病的发生和发展过程，分清主次，有次序地进行，切记牵强附会，主观片面的推测，病历分析的次序如下。

4.1 发病的背景分析病人的性别、年龄、职业、病前性格、神经类型特点、家族遗传史、过去患病史及发病当时病人的躯体状态和神经机能状态，以确定疾病是在什么样基础上发生发展的。病人幼年时期的家庭教育，年长后生活中一些特殊遭遇，对疾病的发生可以具有重大影响，分析时应给予足够的重视。如病人以往曾患过精神病或神经病，则应分析它与这次发病的关系。

4.2 发病因素有无远因及近因，这些因素与本病的发生在时间上有何联系，是躯体因素，还是精神因素。如为躯体因素则注意躯体症状发生发展的规律及特点，及检查获得的体征和化验结果是否与躯体症状一致；如为精神因素，则注意分析患者当时的处境对精神刺激的情绪反应，以判明精神刺激的强弱及其与发病的关系。

4.3 病程发展规律起病时间、急缓，是进行性发展还是阵发性出现；疾病处于病程发展的那一阶段，是早期、晚期、高潮期还是缓解期。

4.4 症状特点有那些精神症状和躯体症状，症状出现的规律如何，最好能从病理生理学，病理心理学角度去分析它的性质特点及它们之间的相互关系和内在联系，并注意症状与发病背景和发病诱因之间的联系。

在上述分析的基础上，将得到的重要结果综合起来，便对患者的临床征象获得一个较完整的概念，将这类概念与已有的精神病的临床概念进行对比之后，便可考虑建立诊断。（1）对典型的病例经过综合分析，一般来讲诊断不难，即下疾病名称诊断，如精神分裂症等。（2）对不典型的病例如精神症状和躯体症状均不明显，病史不清，可先确定症状群诊断，然后下疾病名称诊断。

5 正规病历书写的临床意义

5.1 病历书写是临床医生日常工作，是对病人的疾病发生发展、诊断和鉴别诊断及治疗的真实记载的科学总结。它既是科学研究的基础材料，又是考核医生工作能力业务水平的见证资料，在特殊情况下病历在法律上起到证实材料的作用。由此可见，没有一个完整真实的病历就不可能取得可信的科研成果和法律证言。

病历书写的成功与失败，取决于医生文化水平及对书写病历在思想上的认识问题及医生对精神医学基础知识和多学科知识的了解、掌握及运用情况。

5.2 正确的治疗来源于正确的诊断，针对病人的具体病情制定治疗计划，随着病情变化调整治疗方案，正确选择用药和联合用药，调整最佳药量，这就是基本功。

5.3 开展心理治疗，是精神疾病治疗中有效方法之一，要想做好这一项错综复杂的心理治疗，达到预想的目的，就要因人而异，因病而异，选好时机，对症下药，解决实际问题。首先要和病人建立良好医患关系，树立威信才能与病人交谈，掌握病人心理活动特点，针对具体问题反复的、细致的研究，才能取得效果。至于怎样才能建立良好医患关系，怎样开展心理治疗，怎样帮助病人重新适应社会生活，这就是我们必练的基本功。

总之，就精神医学而言，探讨疾病原因，阐明发病机制，研究诊断方法，提高治疗效果以及预防疾病复发等，都有待深入探讨。如果说寻找病因阐明机制好比是攀登医学科学高峰，而立足临床做好工作则是精神医学的基础。

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