2010版 慢性乙型肝炎防治指南 解读-2003pp

十一、干扰素
(二) 干扰素治疗的监测和随访
治疗前应检查： (1) 生化学指标； (2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能； (3) 病毒学标志； (4) 中年以上患者，应作心电图和测血压； (5) 排除自身免疫性疾病； (6) HCG 检测以排除妊娠。

十一、干扰素
治疗过程中应检查：
(1) 血常规；
七、影像学诊断
2、肝脏弹性测定 优点：无创伤性、操作简便、可重复性好， 能够识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化 ／早期肝硬化。
缺点：测定成功率及测定值易受影响，并
不易准确区分相邻的两极肝纤维化。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周
围炎症。
慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎
≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；
(3)ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI
≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
十、抗病毒治疗的一般适应证
2、对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以
下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者：也应考虑抗病毒 治疗 ; （2）对ALT持续正常但年龄>40岁：最好进行肝活检；如果 肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤 维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗;
四、预防
4、对患者和携带者的管理 诊断急性或慢性乙型肝炎时，应报疫情。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和国 家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外， 可照常生活、学习和工作，但要加强随访 乙肝患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液 中HBV DNA水平
五、临床诊断-携带者
注意 事项
，联合 HBIG 保护率95-97%。
2、对免疫功能低下或无应答者：应增
加疫苗的接种剂量和针次；对无应答者
可再接种3针，接种后1~2个月检测抗HBs，如仍无应答，可接种60μg重组酵
母乙型肝炎疫苗。
四、预防
2、传播途径预防
推广安全注射、医疗器具应严格消毒、严防医源 性传播、理发等用具应严格消毒；
湘雅三医院感染病科 龚环宇
2010版慢性乙肝防治指南的历程
主要内容
1
2 3 4 5
一、病原学
二、流行病学 三、自然史
6 7 8 9 10
六、实验室检查 七、影像学诊断
八、病理学诊断
九、治疗的总体目标
十、抗病毒治疗的一般适应证
四、预防
五、临床诊断
主要内容
11
十一、干扰素 治疗
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肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质
量和延长存活时间。 治疗包括：抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、 抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。
十、抗病毒治疗的一般适应证
1、一般适应证包括：
(1)HBV DNA ≥104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）
(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应
我国乙肝感染现状
二、流行病学
2、传播途径
HBV 是血源 传播疾病， 主要经血 （不安全注 射等）、母 婴、及性接 触传播； HBV不经呼 吸道和消化 道传播;日 常学习、工 作或生活接 触一般不会 传染 HBV
HBV经吸 血昆虫传 播未证实
三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
急性 HBV感染
如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者：可不进行特殊 处理。 如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平
不详：应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝
疫苗20g，于1和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死
的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）。
八、病理学诊断
慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级
0 1
汇管区及周围
无炎症 汇管区炎症
小叶内
无炎症 变性及少数坏死灶 变性，点、灶状坏死
HAI积分
0 1-3 4-8 9-12 13-18
2 轻度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥 3 中度碎屑样坏死 形坏死 4 重度碎屑样坏死 桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常
十六、特殊情况的处理
十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗
12 十二、核苷（酸）类似物治疗 13
十三、免疫调节治疗
十八、抗纤维化治疗
14 十四、中药及中药制剂治疗
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十五、抗病毒治疗推荐意见
十九、患者随访
一、病原学
1、 HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为部分 双链环状DNA。cccDNA半寿期较长，很难从彻底 清除。
有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，HBsAg和(或)
HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
携带者
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
慢性 HBV 感染
慢性 乙型肝炎 隐匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化
非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
十一、干扰素
(四) 干扰素治疗的禁忌证
绝对禁忌证：
妊娠、
精神病史 (如严重抑郁症)、
未能控制的癫痫、
未戒断的酗酒/吸毒者、
未经控制的自身免疫性疾病、 失代偿期肝硬化、 有症状的心脏病。
HBsAg(-)，HBV NDA(+) 代偿期 失代偿期 分为活动期/静止期
五、临床诊断-携带者
慢性(活动性)HBV携带者 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳 性， 血清HBsAg阳性，HBV DNA阴性， 血清ALT和AST正常， 肝组织学检查一般无明
八、病理学诊断
慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准
期 0 纤维化程度 无 HAI积分 0
1
汇管区扩大，纤维化
1
2 3 4
汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶 2 结构保留 3 4 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 肝硬化
九、治疗的总体目标
总体目标：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞
炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、
十、抗病毒治疗的一般适应证
十一、干扰素治疗
我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇
化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。
有研究认为，普通IFN- 疗程至少1年才能获得较好
的疗效。
十一、干扰素治疗
(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素
(1) 疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml；[< 4107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素
(2) 生化学指标； (3) 病毒学标志； (4) 其他:甲状腺功能、血糖和尿常规等指标； (5) 定期评估精神状态
十一、干扰素
(三) 干扰素的不良反应及其处理
1．流感样症候群; 2．一过性外周血细胞减少; 3．精神异常; 4．自身免疫性疾病; 5．其他少见的不良反应 ：肾脏损害 、心血管并 发症 、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。
血清ALT和AST正常，
肝组织学检查一般无明
显异常。
显异常。
五、临床诊断-慢性乙型肝炎
HBeAg阳性慢乙肝
血清HBsAg阳性， HBV
HBeAg阴性慢乙肝
血清HBsAg阳性， HBV
DNA阳性
HBeAg阳性，抗-HBe阴性
DNA阳性
HBeAg阴性，抗-HBe阳性
血清ALT/AST持续或反复

二、流行病学
1、HBV感染呈世界性流行

全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者 3.5亿,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰 竭、肝硬化和HCC。
全世界乙肝流行概况见下图

全世界乙肝病毒感染的流行概况
二、流行病学
中国从乙肝高流行区过渡到中流行区（见下图） 我国属 HBV 感染中流行区，2006年全国 乙肝流行病学调查显示：我国1~59岁人群HBsAg 携带率为：7.18%，5岁以下儿童HBsAg携带率为 ：1%。
白蛋白(ALB);
甲胎蛋白(AFP)……
六、实验室检查
2、HBV血清学检测 3、HBV DNA、基因型和变异检测
HBV DNA以国际单位（IU）/mL或 拷贝/mL表示，1IU相当于5.6拷贝。
七、影像学诊断
1、可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断 层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
四、预防
1、乙型肝炎疫苗预防（预防HBV感染的最有效方法）
接种对象
新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下
未免疫人群和高危人群。
接种方法
按照0、1、6个月程序20μg重组酵 母（接种后有抗体应答者保护效果 一般至少持续12年）
四、预防
1、新生儿：要求在出生后24hr内接种
。单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%
Child-Pugh A级
轻度临床症状及肝功异常 无肝功能失代偿表现 可有门脉高压征：脾功亢 进及轻度食管胃底静脉曲 张 无食管胃底静脉曲张破裂 出血、腹水和肝性脑病等