老年性心律失常_郭继鸿

·心电学相关概念·

老年性心律失常不仅发病率高、危害性大，而且常伴有很多复杂的临床情况，常使治疗进退维谷，舍取棘手，甚至让医生产生望而生怯之感，成为心血管病和心律失常领域的一个难点。

概念与定义

顾名思义，老年患者发生的心律失常称为老年性心律失常。但老年人年龄的界定常不一致。在我国，中华医学会于1980s年代确定老年人的年龄标准为60岁，而1956年联合国曾将65岁作为老年人标准，但因发展中国家人口的年龄结构比较年轻，因而于1980年把老年人年龄的下限修订为60岁。因此，正式的定义应当为：60岁以上人群发生的心律失常为老年性心律失常。

人口老龄化已成为全球性趋势，我国从2001年已进入快速老龄化阶段，老年人口的年增长率将超过世界发达国家和经济转型国家。2004年，我国60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%。专家预计，2020年我国老龄人口将有2.48亿，老龄化水平将达17%，医学与整个社会都面临着人口老龄化的挑战。可以肯定，老年性心律失常的发病人数将会剧增，发病率也将明显升高。

分类

与其他年龄组一样，老年性心律失常有多种分类法。

一.按心率分类

按心律失常发生时心率的快慢，老年性心律失常可分为缓慢性和快速性心律失常，而老年人缓慢性心律失常的发生率比年轻人高，尤其是阻滞性心律失常，如窦房阻滞；房内、房间阻滞；室内、室间阻滞；房室阻滞等比年轻人更多见。同时，相当比例的老年人还存在潜在性或隐匿性缓慢性心律失常，这将给药物治疗带来一定的顾虑与困难，使副反应的发生率更高。

二.按发生部位分类

根据心律失常的起源部位，老年性心律失常分成窦性，心房、房室交接区，心室等部位的心律失常，而老年患者的多部位、多类型心律失常共存的情况更为多见，使药物治疗时以选择广谱抗心律失常药为宜。

三.按发生机制分类

根据心律失常的发生机制，老年人心律失常可分成自律性、折返性、触发性三大类。对于老年患者，三种机制共存并相互渗透，相互影响的情况更为多见。例如老年心肌存在不同程度的纤维化和缺血，使自律性增高的心律失常容易发生，而老年人钙的代谢和转运容易发生障碍，使触发机制也易同时出现，这一特点也影响着抗心律失常药物的选择。

四.按血流动力学的影响分类

根据心律失常对血流动力学的影响，老年性心律失常可分成良性、恶性和中间型三种，但三者的发生比例与一般人群明显不同。若将临床所遇的室性心律失常，包括室早、频发室早、短阵室速、持续性室速、心室扑动和颤动都计算在内时，对一般人群，60%为良性心律失常，5%为恶性心律失常，35%为中间型（即可能为恶性，也可能为良性），有人称其为警告性心律失常。因一般人群中青年人发生功能性良性室早的比例大。但老年人不同，其良性室性心律失常发生的比例相对要低，而恶性室性心律失常的发生比例相对要高。因此，老年性室性心律失常的治疗应当更加积极。

除上述4种分类方法外，因老年人存在着退行

老年性心律失常

郭继鸿

【关键词】老年性心律失常；退行性变；病理性心律失常

［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2010）01－058-010北京大学人民医院（100044）

性与心脏老化特有的现象和特征，随之产生了另一种分类法。

心脏老化（presby-cardia）是指心脏随年龄的增长，出现形态结构和功能代谢的系列改变，这是全身衰老进程的一部分，两者相伴而生。心脏老化的发展缓慢，并呈进行性加剧。

根据老年人存在退行性变引起的心律失常，可将老年性心律失常分成三类。

1.老年退行性心律失常

患者不伴有其他心血管病和疾病因素，明显属于因增龄引起的退行性变引起的心律失常。

2.老年病理性心律失常

老年患者既往已有或新发生的各种心血管病或疾病因素引起的心律失常称为老年病理性心律失常。例如50岁时已发生心肌梗死，进入60岁后心梗仍存在并引起的心律失常则属此类。

3.老年特发性心律失常

当老年患者的心律失常既不是退行性变引起，也不是病理性因素引起，而是病因不明时称为特发性。其可以是进入老年后新发生，但多数属于心律失常初发年龄较早但未能根治而带入老年。例如房室结折返性心动过速（房室结双径路），其年轻时就已存在，并因不伴器质性心脏病而诊断为特发性心律失常，进入老年后其依然存在时则归为本类。

老年退行性心律失常

一.心脏形态结构的退行性变

1.心脏增重

尸检资料证实，60岁后心脏重量每年增加1.0g，直到90岁后重量逐渐减轻。心脏重量的增加是心肌细胞体积增大的结果，而细胞的数量没有增加，心肌细胞体积增大引起的室间隔增厚要比游离壁更明显。同时，毛细血管供血的相对不足可引起“心肌细胞缺血样改变”，并使心肌收缩性和顺应性下降，心肌纤维化加剧。

2.心肌纤维化

老年心脏心肌间质的退行性变表现为纤维化，即心肌胶原的合成和分泌增多，使间质的胶原纤维过度增生。正常时其含量仅2%~4%，心脏老化时其能逐渐增加到8%~12%或更严重，显著的心肌纤维化将使心肌的僵硬度升高，舒张功能下降。

3.淀粉样变

60岁后心脏淀粉样变的发生率明显增加，这是心脏以外组织生成的前蛋白样（淀粉样）物质，经血液循环而沉积到心肌组织的结果。主要发生部位为左心耳（97%）、右心室（94%），左心房（93%），左心室（76%）和右心房（34%）。80岁以上的患者中，心脏淀粉样变的发生率高达80%以上。

4.瓣膜改变

老年瓣膜的退行性变主要发生在二尖瓣和主动脉瓣，表现为瓣叶增厚，瓣环钙化，引发瓣膜的关闭不全或狭窄。

5.传导系统改变

老年心脏的窦房结将出现纤维化，心外膜下的脂肪可浸入窦房结内。同时，窦房结内起搏细胞的数量下降，体积缩小（图1）。这些改变可使窦性心率随增龄而下降，最终发生老年退行性病窦综合征。老年

图1窦房结的退行性变

A.儿童期窦房结：起搏P细胞（箭头指示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少；

B.老年人窦房结：起搏P细胞（箭头指示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润（上下可见）