甲状腺疾病核素诊疗

碘131治疗
手术治疗
甲亢治疗方法
三种治疗方法的比较
药物治疗 碘-131治疗 手术治疗
ATD 常规治疗方法 疗程长 复发率高 药物对肝肾功能 影响 较少引起甲减
碘-131
简便、安全 疗效快速 并发症少 治愈率高，复发率 低 可引起甲减
手术
疗效快 并发症多 创伤大 较少采用
.
自从 1942 年开始使用 131I 治疗甲 亢以来，国内外大量的临床经验证实 该方法安全简便、疗效确切、复发率 低、并发症少且治疗费用低，已成为 治疗甲亢的主要方法。
甲状腺结节
结节类型
“热结节”（结节显像剂 分布增高）
常见疾病
功能自主性甲状腺腺瘤、先天一 叶缺如的功能代偿
恶变几率
1％ 4～5％
“温结节”（结节显像剂 分别无异常）
“凉结节”（结节显像剂 分布降低） “冷结节”（结节几无显 像剂分布）
功能正常的甲状腺瘤、结节性甲 状腺肿、甲状腺炎
甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、 大多数甲状腺癌、慢性淋巴细 胞性甲状腺炎、甲状腺结节内 出血或钙化
目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即 3.7GBq (100mCi) 的131I。
在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量 （如30-75mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次 治疗成功率可能偏低。
清甲治疗同时兼顾清灶目的者，可直接应用 3.7- 7.4GBq (100-200mCi) 131I 残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次 清甲治疗剂量要酌减。
倾向碘-131治疗
53%
认为甲减是终 身带病状态
• 甲亢与甲减的抉择
•
•
两害相权取其轻
美国甲状腺学会和内分泌医师学会（ATACCTA）2011年《甲亢指南》：131I治疗是可以治 愈Graves病的一种方法，治疗后出现甲减是131I 治疗的目的，这样甲亢才算是彻底治愈。
2018年中国核医学质控论坛发布关于碘131 治疗甲亢的最新观点 • 治疗目标：达到非甲状腺功能亢进状态 • 即恢复正常甲功，或经治疗发生甲减后通过补充 甲状腺激素达到并维持正常甲功状态，达到这两 种状态之一均为达到治疗目标。
• 甲状腺功能亢进 由于甲状腺本身功能
亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致 的甲状腺毒症
• 临床症状： • • • • • • 心慌、乏力、怕热、多汗 食欲亢进、消瘦、易激动 大便次数增多或腹泻 周期性瘫痪、近端肌肉进行性无力 老年患者出现“淡漠型甲亢” 体征：
• 甲肿、震颤、血管杂音、突眼、 • 胫骨前黏液性水肿
禁忌证
妊娠期及哺乳期妇女
胸骨后甲状腺肿
舌根部甲状腺
甲
亢
静态显像甲状腺外形增大，摄取功能增强
甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算
131I治疗甲亢时的给药剂量。
亚甲炎辅助诊断
分离现象 当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、 TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显 像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影 像明显减淡
甲状腺疾病的核素诊疗
武健
什么是核医学？
是一门利用放射性核素发射的核射 线对疾病进行诊断、治疗和研究的学科。


被誉为现代医学的重要组成部分
核医学显像特点
• 可同时提供脏器组织的功能和结构变化，有助于
疾病的早期诊断
• 可用于定量分析 • 具有较高的灵敏度 • 安全、无创
甲状腺疾病的核素诊断
甲状腺显像
GD合并周麻、肌无力者
甲亢性肌病可采用碘-131治疗有效控制甲
状腺激素水平，在甲亢缓解后，绝大多数 周麻、肌无力也随之缓解。
GD合并肝功能异常
GD易导致或并发肝功能异常，治疗原则是及时
有效控制甲亢，辅以保肝治疗的同时建议首先 考虑碘-131治疗。绝大多数GD肝功能受损在甲 功指标恢复正常后可逐渐恢复。
剂量影响因素
甲状腺大小、质地、 有无结节
年龄
剂量调整 病程
是否使用ATD治疗
碘-131在甲状腺内 的有效半衰期
给药方法
给药前
给药
给药后
当日早晨空 腹，可少量 饮水
口服，小剂量 （＜15mci ）一次给药， 大剂量（＞ 15mci）分 次给药
给药后2小时 后饮食，回家 后休息，隔离 防护，不要揉 搓甲状腺部位 ，避免感冒
甲状腺肿瘤性质的鉴别
99mTcO 4
99mTc-MIBI
寻 找 甲 状 腺 癌 转 移 灶 或 复 发 灶
I-131 扫 描 示 全 身 骨 转 移
甲状旁腺显像 • 正常甲状腺组织能摄取99mTcO4-、201TL、99mTc-
MIBI，但摄取量低，且清除快，而甲状旁腺组织
仅选择性摄取 201TL或99பைடு நூலகம்Tc-MIBI，因此，在计算
• 基本原理：
• 将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物 （显像剂）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者体内。
•
一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、 r相机等， 探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线 ，即可得到反映甲 状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。
• 甲亢常规检查
实验室检查： FT3、FT4、T3、T4升高 TSH降低
1 2 3 4
自身抗体变化（TRAb、TPOAb、TgAb）
甲状腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移 甲状腺核素扫描
彩超检查
ATD药物治疗
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Graves病治疗方案选择
不同地区 不同医师治疗习惯/经验不同
ATD
RAI
ATD
RAI
欧洲
日本
我国首选ATD 选择RAI治疗者逐年增加
美国
美国甲状腺协会（ATA）调查：首 选131I治疗者占69％，抗甲状腺药 物治疗30％，外科治疗仅1％
碘-131治疗甲亢 的原理
甲状腺具有 高度选择性 摄取和浓聚 碘的功能
GD合并突眼
甲亢的眼部表现分为两类:1.单纯性突眼;2.浸润性 突眼,也称为 GO。甲亢伴非活动性 GO 患者选择131I 治疗时,不需要同时使用糖皮质激素;轻度活动性 GO (尤其是吸烟患者)选择131I 治疗时,推荐同时使用糖 皮质激素。甲亢伴中度、重度活动性 GO 或威胁视力 的活动性 GO 患者,建议选用 ATD 或手术治疗。
10％
20％（单发结节） 0～18％（多发结节）
“热结节”
“温结节”
“冷结节”
"热结节"
冷结节
甲状腺冷结节的良恶性的鉴别诊断
• 动态显像 结节处血流丰富，则恶性可能性大；结节处血 流灌注减少，提示良性病变的可能性大。
• 99mTc—MIBI显像
原冷结节处有99mTc—MIBI填充，则提示恶 性病变。反之提示良性。
碘-131清甲治疗后全身显像的意义
10-26%可通过Rx-WBC发现转移灶 10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期 9-15%的患者会根据Rx-WBC结果调整后续的治疗方案
Rx-WBC是对DTC进行再分期和确定后续 碘-131治疗适应证的基础
• 清甲治疗后短期随诊
清甲治疗后1个月常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、 Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整优甲乐 剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。 碘-131治疗6个月左右进行清甲是否成功的评估， 随访前停用优甲乐3-4周
甲状腺癌诊疗
核医学
病理等 科室
内科
外科 手术
外科手术治疗、术后131I治疗与TSH 抑制治疗是国内外公认的治疗分化 型甲状腺癌（90%以上）主要的有 效方法。
DTC治疗模式
TSH 抑制
碘-131治疗
手术切 除
碘-131治疗DTC 清甲
采用131I清 除DTC术后 残留的甲状 腺组织
清灶
采用131I 清除手术 不能切除 的DTC转 移灶
• ATA指南尤其强调儿童青少年甲亢131I治疗应以 甲减为目标。
特殊情况处理 甲亢合并血液系统异常
甲亢患者伴有血液系统异常可行碘-131治疗。 碘-131大部分被甲状腺摄取，对造血系统影响很 小，不会导致粒细胞、血小板进一步减少，治疗 前对症处理
GD合并心血管异常
对GD合并心血管系统异常者，宜尽早采取碘-131 一次性、以甲减为目的的治疗，以尽快缓解甲 亢，为心血管系统异常症状的缓解争取时间
清甲治疗前评估及准备 1
测定甲功指标、血常规、肝肾功能、颈部B超、心电图、 胸部CT、胸部X线等，有手术指证者先行手术，若有再次 手术的禁忌症或拒绝再次手术时可考虑直接清甲治疗
2
停用优甲乐3-4周，使血清TSH升高至＞30mU/L
3
清甲治疗前低碘饮食，避免使用含碘造影剂和药物，对 患者进行辐射安全防护指导
甲状腺危象
甲状腺危象治疗需联合采用多种药物和手
段,包括:阻断甲状腺激素的产生和作用、 去除诱因、对症和支持治疗等。
碘-131治疗很少诱发甲状腺危象
碘-131治疗分化型甲状腺癌
甲状腺分化型癌 DTC
甲状腺乳头状癌 PTC
甲状腺滤泡状癌 FTC
企业标志
近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋 势，其发病率已是10年前的3倍多 甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的 第十位（6.56/十万）（女性的第八位）
完全缓解（临床治愈）：随访半年以上，甲亢症状体征 完全消失，甲功指标正常 部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，甲功 明显降低，但未降至正常水平
疗 效 标 准
无效：症状、体征无明显改善或反而加重，甲 功水平无明显降低 复发：完全缓解后再次出现症状和体征，甲功指 标再次升高
甲减：出现甲减症状和体征，FT3、FT4降低，TSH升高
清甲成功判断标准
碘-131显像甲状腺床无放射性浓聚或停用优甲乐后 刺激性Tg＜1μg/L
碘-131治疗疗效
总有效率
95%
复发率
1~4%
无效率
2~4%
我国医师对碘-131治疗的态度调查 -------中华医学会核医学分会治疗学组问卷调查结果
担心甲减 78%
8% 32% 14%
70%
担心致癌
首选碘-131治疗
担心影响生育
68%（核医
学科就诊患者）
对患者问卷调查 59%
顾忌碘-131治疗 后甲减
治疗剂量的确定
计算剂量
根据甲状腺重量及RAIU计算，个体化治 疗
半固定 剂量
根据甲状腺重量计算：＜30g为5mci; 30~50g为10mci； ＞50g为15mci
固定剂量为10~20mci
固定剂量
触 诊 超 声 ECT
计算
甲状腺重量(g)×131I量/克甲状腺组织 治疗剂量= 甲状腺最高摄131I率（%）
适应证
1） 异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。 2） 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。
3） 估算甲状腺重量。
4） 甲状腺炎的辅助诊断。 5） 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的
关系。
6） 寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。 7） 甲状腺术后残余组织及其功能的估计。
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清甲的意义
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利于术后随访监测
利于术后清灶治疗
利于术后再分期
辅助治疗潜在的DTC病灶
清甲治疗适应证
除所有癌灶均 <1cm且无腺外浸润、无淋巴结 和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。
清甲治疗禁忌症
妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无 法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。
机减影技术或延迟显像，可使甲状旁腺病灶显影。
显像方法
99mTcO 4--
99mTc-MIBI显像
99mTc-MIBI甲状旁腺双时相扫描
甲状旁腺高功能腺瘤
甲状旁腺正常
甲状腺疾病核素治疗
靶向性
持续性
短程照射
核素治疗特点
安全性
电离辐射
碘-131治疗甲亢
• 甲状腺毒症 各种原因导致血液循环中甲
状腺激素过多，引起神经、循环、消化等 系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的 一组临床综合征。
甲状腺功能 亢进时，甲 状腺摄131I 能力增强， 速度加快。
甲状腺组织受 到射线照射而 遭到破坏，从 而减少甲状腺 激素的形成， 达到治疗甲亢 的目的。
碘-131治疗甲亢适应证 • 1. Graves甲亢患者，尤其老年患者首选碘-131 治疗 • 2. ATD疗效差，或对ATD过敏者，或用抗甲状 腺药物治疗后多次复发 • 3. 甲亢合并肝肾功能受损、合并白细胞或血小板 减少，合并心 脏病者 • 4.有手术禁忌症或手术风险高的患者
碘-131治疗甲亢禁忌症
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妊娠或哺乳期妇女 严重肝、肾功能不全者 GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌者 未来6个月内计划妊娠的女性
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禁用ATD药物2周，低碘饮食1-2，禁用 含碘食物药物
核素甲状腺扫描、甲状腺超声检查、甲状腺摄 碘率测定
甲功指标、血常规、肝肾功能检测，心电图
治疗前准 备
签署知情同意书