甲状腺疾病临床诊治

甲状腺疾病临床诊治

摘要：甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，由于我国基层医疗基础的较差，加以医院市场化运作，小专科疾病的标准化诊治没有得到广泛普及推广，导致临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生没有有效分工协作，致使甲状腺疾病误诊误治严重存在。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习，重视临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生的有效分工通力合作，对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。

关键词：甲状腺疾病诊治甲功筛查甲亢甲减甲状腺肿妊娠

概述

甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，而且随着年龄增长发病率升高。流行病学调查表明：我国人群总体甲亢发病率大约在0.5%，甲减在0.3-1%之间，亚临床甲减患病率男性为2.7%，女性为7.1%1；国外Colorado大样本交叉研究中，25862人有9.5%TSH升高，2.2%TSH抑制2。在总体人群中甲状腺肿发生率更高。随着我国经济不断发展，生活水平的不断提高，甲状腺疾病这类品质性疾病及时准确诊治的需求日益增强。如何及时准确诊治处理这些常见病是我们基层医生和内分泌专科医生的神圣职责。

基层医生在临床日常甲状腺疾病诊治中本应承担首诊工作和主要工作，但是由于基层医生专业知识所限和不清楚在甲状腺疾病诊治中如何与内分泌专科医生分工协作，致使许多甲状腺疾病患者得不到及时与准确的诊治，或者干脆把所有甲状腺疾病患者全部推向大型医院的内分泌专科医生。事实上基层医生和内分泌专科医生的有效分工协作在及时准确诊治甲状腺疾病非常关键。

正确使用甲功筛查了解患者甲功情况，确定是否需要进一步检查和是否需要转诊内分泌专科医生在日常甲状腺疾病诊治中是极其重要的。尽管近年来在国外发达国家各种甲状腺疾病诊疗指南和共识不断公布，但由于我国目前该类疾病没有得到广泛重视，特别是基层全科医生和妇幼保健医生没有得到该疾病专业的继续再教育培训，导致目前临床甲状腺疾病误诊误治和各级医生诊治分工不明确现象严重。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习和基层医生和内分泌专科医生的通力合作对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。

甲功的筛查

甲功筛查适应于症状体征提示可能为甲亢和甲减者。TSH检查是最具性价比的甲功筛查手段。TSH筛查结果超出正常参考值范围，需要进一步行其他甲功检

查，特别是FT4的检查。

是否对无临床症状人群进行甲功筛查目前有争议。98年美国内科协会推荐对大于50岁女性没有甲状腺疾病临床症状进行甲功筛查，但不推荐男性或年轻女性进行该项筛查3。2000年美国甲状腺协会推荐所有年龄超过35岁的成人都应进行甲功筛查或者每5年进行一次TSH检查4。这种方案被认为具有非常高的健康保健性价比，特别是女性5。一般认为推荐有些武断，但是对于绝经期后的女性常规进行TSH检查是必要的。

对于下例高危人群进行甲功筛查随诊是必要的：甲状腺肿、糖尿病患者、有甲状腺手术史或颈部放射史、恶性贫血、白癜风、有甲状腺疾病既往史和家族史人群；不明原因的实验室异常人群也有必要进行甲功筛查：高胆固醇血症、低钠血症、贫血、高血钙症、或可能与TSH水平相关的肌苷激酶水平升高4；新发室颤也应该筛查甲功，因为这部分人群中大约有15%并发甲亢6；长期使用含碘制剂治疗的患者应该定期进行甲功评估，因为桥本氏炎患者摄入过量碘可导致甲减；抑郁症患者也应该评估甲减的可能，因为抑郁症患者中大约有15%患有自身免疫甲状腺疾病7。近期有研究发现抑郁症和认知障碍可能部分是由于甲减引起8。

一般不对危重病人进行甲功筛查，除外临床症状体征强烈提示患者有甲功异常可能。危重病人一般血清T3浓度降低、而反血清T3浓度升高，这主要是由于抑制了I 型5，-脱碘酶的作用。在病程急性期TSH水平一般降低，在疾病恢复期TSH 水平可以表现一过性升高。

临床上常见甲状腺自身免疫抗体TPOAb和TgAb水平升高，但后者相对少见。多见老年女性，60岁以上约有25%有甲状腺自身抗体阳性。甲状腺自身抗体可出现在甲功正常者，也可出现在甲功异常人群，抗体检查结果在判断甲减病因是桥本氏炎还是甲状腺结节有帮助9。

甲减

在非缺碘地区，甲减主要病因是桥本氏甲状腺炎。血生化检查：TSH升高，TT4和FT4降低。仅仅严重甲减时血清TT3才会下降到正常下限以下。患者通常甲减症状体征明显。亚临床甲减指：TSH升高，外周甲状腺激素水平正常（FT4和FT3水平正常），常无甲减临床症状体征，即使有也表现轻微。

对于基层医生来说，大部分甲减患者的诊治都是非常简单的。仅仅在中枢型甲减或甲减甲状腺激素替代治疗不能很好控制TSH到正常范围时，才需要把患者转诊内分泌专科医生。LT4是甲减替代治疗的首选制剂。目前临床常用的LT4制剂有：深圳中联加衡、默克优甲乐。下列亚临床甲减可以考虑予以LT4替代治疗：亚临床甲减育龄或妊娠女性、老年人、婴幼儿及儿童和亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者。亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者因为这部分患者发展为临床甲减的风险比亚临床甲减甲状腺自身抗体阴性患者高10、11，同时治疗可以减少高血脂症和冠心病，他们的发生率在亚临床甲减人群中要高于一般人群

12、13。LT

替代治疗目标是达到临床或亚临床甲减TSH水平维持正常。目前的循

4

证医学证据认为：无甲状腺疾病无药物干扰情况下，TSH水平参考上限是2.5µIU/Ml14。

基层医生在LT4替代治疗甲减应考虑药物间的相互作用。一些药物本身可以引起甲亢或甲减如：胺碘酮、干扰素a、锂制剂和硫氰酸盐等。某些药物尽管不会导致甲亢或甲减，但会引起甲功筛查结果异常。临床上最常用的女性更年期或绝经后激素替代治疗制剂或服用避孕药。即使服用雌激素剂量很低，这也会引起TBG的升高,TBG是机体内LT4的主要结合蛋白，LT4与TBG结合减少肝脏对LT4的清除率15。它莫西芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），它在肝脏的作用类似雌激素制剂16。女性甲减患者在LT4替代治疗时，如果同时服用避孕药物、雌激素激素替代治疗制剂或SERM制剂，应该加大LT4制剂剂量。临床上还有很多药物或情况会影响甲减替代治疗剂量，具体见表1。

表1、影响甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况

增加甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况

减少LT4 吸收

吸收不良综合征：空肠旁路手术、短肠综合症、肝硬化、腹泻

药物和饮食：树脂结合物如消胆胺、含铝药物（氢氧化铝、硫糖铝）、硫酸亚铁、

阳离子交换树脂、高纤维饮食、婴幼儿高豆制品饮食、碳酸钙、使用质子泵导致的

胃酸缺乏、雷若西芬(?)

增加胆汁排出和酶诱导剂：苯妥英纳、利福平、苯巴比妥、卡马西平

减少T4向T3转化：胺碘酮

未知：舍曲林

血清TBG升高: 妊娠、雌激素、它莫西芬和其他SERMs制剂

减少甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况

血清TBG降低：雄激素

老年人

体重减轻

甲亢

一般来说，一旦疑诊或确诊甲亢，患者最好推荐给内分泌专科医生，因为甲亢的诊治相对比较复杂，同时一般基层医院相关治疗硬件设施不够。一般患者通常甲亢症状体征明显。血生化检查：TSH水平下降，TT3、FT3、TT4、FT4水平超过正常参考上限范围。亚临床甲亢一般没有临床甲亢症状与体征，有也轻微。它是一个生化诊断，TSH水平正常参考范围下限，外周TT3、FT3、TT4、FT4水平在正常参考范围。

非碘缺乏区域，Graves病是最常见的甲亢类型。甲亢也可以由多结节甲状腺肿引起，也称为Plummers病。甲亢也可能由于使用胺碘酮、含碘药物等引起。医源性甲亢包括甲状腺激素替代治疗过量或甲状腺癌抑制治疗。另外，甲状腺炎也可以引起甲亢，炎症破坏甲状腺细胞引起胞内储存甲状腺激素过量释放。