三级检查表
三级安全检查表
安全检查表
编制：
审核：
批准：
施行日期：
目录
公司级安全检查表 (3)
车间级安全检查表 (5)
班组级安全日检查表 (7)
电气安全检查表 (8)
电梯安全检查表 (10)
消防安全检查表 (12)
消防设施、器材检查记录表（年） (13)
机械设备安全检查表........................................................错误!未定义书签。职能部门安全检查表. (14)
仓储物流安全检查表 (15)
重大节假日和特殊时期安全检查表 (16)
专项安全检查表 (17)
子公司安全督查表............................................................错误!未定义书签。
公司级安全检查表
安委会
车间级安全检查表
安委会
班组级安全日检查表
安委会
电气安全检查表
安委会
电梯安全检查表
消防安全检查表
消防设施、器材检查记录表（年）
重大节假日和特殊时期安全检查表
专项安全检查表
公司三级安全检查表汇总
文件编号：××××公司健康安全环保小助手
三级安全检查表
第×版×次修改
受控状态：
编制：
审核：
批准：
发布日期：××××年××月××日实施日期：××××年××月××日
目录1公司级安全检查表（每季一次）
2车间级安全检查表（每月一次）
3班组级安全检查表（每周一次）
4综合安全检查表（每月一次）
5日常安全检查表（每日一次）
6季节性安全检查表（每季一次）
7节假日安全检查表（法定节假日前）
8电气设备安全检查表（每半年一次）
9防火防爆及消防安全检查表（每半年一次）10防尘、防毒安全检查表（每半年一次）
11压力容器安全检查表（每半年一次）
12危险化学品安全检查表（每半年一次）
13机械设备安全检查表（每半年一次）
14监测仪表安全检查表（每半年一次）
15厂房、建筑物安全检查表（每半年一次）16安全装置检查表（每半年一次）
公司级安全检查表
检查部门：检查人：检查时间：编号：AQTJ-01
目的
对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确保隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全，使企业符合《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求。
要求
按照《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求认真检查，查出不符合项。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施，并立即向公司安委会和市安监局领导汇报。
内容见检查项目
计划每年不少于四次检查
序号检查项目检查标准检查方法（或依
据）
检查结果存在问题整改措施
公司工厂车间三级安全检查表
公司工厂车间三级安全检查表
公司工厂车间三级安全检查表
一、安全生产方针及管理：
1、公司是否制定了明确的安全生产方针并公布于企业内部，是否认真执行。
2、公司是否制定了安全生产管理制度，是否履行了制度规定，是否取得了安全生产管理资格证书。
3、是否每年进行安全生产政策、方针、纪律宣传教育。
二、安全生产组织及管理：
1、是否设置安全生产管理机构，定期召开企业安全生产会议，是否建立了安全管理档案和责任制度。
2、是否认真进行安全生产生产布置和规划，是否有安全生产方案。
3、是否制定了各种危险事故的预案，并进行演练。
4、是否建立了安全生产管理制度，认真执行，是否进行了安全生产管理培训。
5、是否设置安全生产考核评价工作制度，是否定期组织安全生产检查，是否及时处理发现的安全隐患。
三、安全生产教育及技术交底：
1、是否安排必要的安全生产教育及技术交底培训，是否符合规
定的培训程序和内容，是否设置了教育考试评估制度，是否进行了
考核。
2、是否建立了安全生产档案，管理上岗人员证书，是否定期更新。
四、安全设施：
1、是否进行了企业安全生产设备的投资和更新，是否取得相应
的安全生产许可证。
2、是否配备消防器材、救援工具。
3、是否建有室内、室外灭火系统，消防主通道是否畅通。
4、危险品储藏场所是否符合要求。
5、高处作业是否加装了安全护栏和脚手架。
五、人员安全管理：
1、是否落实了安全生产责任，是否认真填写了安全生产记录表。
2、是否制定了安全生产操作规程，工人是否认真执行，是否落
实了岗位训练与评估制度。
3、是否严格遵守作业安全规程，是否存在安全违章行为，是否
三级质量检查表格
三级质量检查表格(总7页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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云南恒安电力工程有限公司
三级质量检查记录
文件编号：
三级质检级别：
工程名称：
工程专业：
施工单位：
文件签发人：
年月日
编号：
编号：
云南恒安电力工程有限公司
kV 工程三级质量检查情况表
编号：
云南恒安电力工程有限公司
质量检查不合格品识别处置记录
文件编号：外部质检单位：
工程名称：
工程专业：
施工单位：
文件签发人：
年月日
云南恒安电力工程有限公司
不合格品识别处置表
云南恒安电力工程有限公司
让步接收（放行、使用）申请审批表
编
住宅物业三级标准检查表格
住宅物业三级标准检查表格
1. 环境卫生
- 垃圾处理情况（是否有垃圾分类设施，是否及时清理）
- 公共区域清洁情况（路面、楼梯、电梯等是否清洁）
- 绿化带、花坛的养护情况（是否修剪整齐、有无杂草）
- 空气质量检测（有无异味、空气是否流通）
- 噪音源情况（是否有噪音扰民情况）
2. 安全设施
- 消防设施是否齐全（灭火器、消防栓、报警器等是否正常）- 安全通道情况（是否畅通、有无障碍物）
- 紧急疏散楼梯的安全情况（楼梯扶手、照明设施是否完好）- 门禁系统是否正常运行（门禁卡、指纹识别等是否正常）
3. 设施维修
- 电器设备是否正常运行（照明、电梯、门禁等是否正常）- 自来水、供暖等基础设施是否正常供应
- 门窗、地板、墙面等是否有破损、漏水等问题
- 水电设备的安全情况（线路、开关、插座等是否正常）
4. 社区管理
- 社区公告牌及信息发布情况（是否及时更新、完整）
- 居民投诉处理情况（投诉件数、处理时间、满意度等）
- 居民活动、文化娱乐设施情况（是否有公共活动区域、设施是否齐全）
- 小区安全巡逻、物业人员配备情况（是否定期巡视、人员配备是否充足）
三级查房制度日常检查表
检查科室：
检查日期：
制度名称
督查要点
三级查房制度
1.抽查运行病历3份 (住院1周 以上病历)； 2.经治医师查房，工作日每天 至少查房2次； 3.三级医师中最高级别的医师 每周至少查房2次； 4.中间级别的医师每周至少查 房3次。 5.术者必须亲自在术前和术后 24小时内查房。
科室整改措施：
入院时间 XX年X月X日 XX年X月X日 XX年X月X日 XX年X月X日 XX年X月X日
督查病历信息 患者姓名
检查人员： 住院号
督Baidu Nhomakorabea结果
效果评价及建议：
科主任签字： 年月日
医务科 年月日
三级安全标准化电气安全检查表
第三部分电气专业自评检查表
变配电系统自评检查表
No。
注:变配电系统共1套,其中变压器2 台,发电机1 台，全查。
低压电气线路（固定线路）自评检查表
注：低压固定电气线路共26 路,抽查4路，全部合格,因此总得分为5分.
低压电气线路(临时线路）自评检查表（空项）
注:低压临时电气线路共0路,全查.
动力（照明）配电箱（柜、板)自评检查表
No。225
注：动力(照明）配电箱（柜、板）共26个，全查。
此项按上面评分表评分，合格数为20个，不合格数为6个。实得分＝3。38分.
电网接地系统自评检查表
注：电网接地共2 处，全查。
防雷接地装置自评检查表
注：防雷接地装置共1 处,无定期检测记录,全查.
此项按上面评分表评分,无防雷装置定期检测，所以此项得分0分.
电焊机自评检查表
注：拥有各类电焊机总数为1 台，全查。
此项按上面评分表评分，电焊机总数为1台，检查合格，所以此项得分为8分。
手持电动工具自评检查表
注:拥有各类手持电动工具3 台，属于II类.全查。
此项按上面评分表评分，合格数为0台，不合格数为3个。实得分＝12-3/3×0.048×100＝—36，此项不计负分所以此项得分为0分。
移动电气装备自评检查表（空项）
注:移动电气装备共0台，全查。
电气试验站（台、室）自评检查表（空项）
No。
公司对三级次机构总部安全检查表
未执行局塔式起重机、施工电梯施工作业批准令制度，扣2分。
44
项目首台大型设备安装，分公司未组织专业技术人员到现场参与并指导安装验收，扣2分。
45
安全传达部署
安委会未每季度召开一次会议，决策重要事项，每缺少一次扣3分。
5
46
未每周至少召开1次安全生产工作会议，每缺少一次扣2分。
47
事故报告处理及应急处置
5
54
合计分
100
4
分公司对项目首台大型设备安拆开展旁站监督不到位，扣5分。
5
分公司对“超危大工程”、大型机械设备进行安全验收不到位，扣5分。
6
未组织分公司开展应急演练，并对分公司应急预案有效性进行评估，扣5分。
7
组织保障
未按要求设立安委会，或未根据人事变动和安全监管需要及时调整安委会成员，扣5-10分。
10
8
安全总监、安监部、安监部人数及岗位设置不满足《关于加强局属单位及三级次机构安全监督管理体系建设的实施方案》文件要求，扣5-10分。
10
37
分公司负责人未按要求开展带班检查，或带班检查记录不齐全扣2分。
38
未对安全重点监管项目实施差别化监管或重点帮扶，扣2分。
39
未完成安全生产标准化达标评价自评工作，扣3分。
40
未开展安全生产专项治理，扣5分。
三级安全检查表
1
2 必须现场存放的材料，应有防盗措施
1
六、环境
1 现场三种类别的垃圾应分开存放
1
2 部门作业区域5S情况，地面整洁、安全、无滴漏的油污
1
3 化学品的存储、使用容器之标识必须清晰
1
4 使用后之化学品残留液体不得随便倾倒
1
5 仓库对可回收和危险废弃物垃圾进行回收处理
1
七、管理要求
1 蓝领人员是否经三级安全教育训练考试合格获批后才上岗，换岗重新培训
编号：CNHY/QER-EHS-005-01 版本：A/8
环境安全检查表
序号
检查项目
扣分标准 扣分
一、作业安全
1 进车间或作业是否穿戴好相应劳保用品（参见劳保用品配备标准）
1
2 特种设备操作人员须持证上岗（如叉车、压力容器、压力管道等特种设备）
3
3
板片切边，铜箔成型，板片（030以下）以及加强板冲孔，操作工必须使用夹子进出于模具 送料
2
2 消防设施齐全并可用，消防物资标识清晰并定期检查
1
3 过道和消防通道应通畅，不得堆放杂物堵塞通道
2
4 应急灯应始终保持通电状态
2
5 禁止私拉电线或私接插线板
2
6 不得使用低功率的插线板接高功率的设备
2
7 各处卷帘门完好、正常
2
三级安全检查表(加药岗位)(污水厂)
污水处理生产
三级安全检查记录表
（加药班组）
使用班组：
编号：
责任人：
检查计划：日检查不得少于 1 次
起止时间：年月日至年月日
重庆市水利投资（集团）有限公司
荣昌城市污水处理厂编制
填表说明
1、表中“检查情况”栏中在对应栏打“√”；检查中发现“不符合”项的还应同时填写“情
况描述”栏。
2、表中“周以上检查项”栏中其他检查项目在“空白栏”中填写。
3、表中“不符合项整改情况”栏中“采取XXX 方案、XXX 应急防护措施。”的填写内容包括“拆除或更新、维修或维护保养、停止生产或停止使用、设置安全防护栏或隔离措施、设置安全警示带或标志标牌或标识横幅、进行宣传或教育培训或演练、专人值守、监测监视、划定安全保护区等”，可单项亦可多项。
4、表中“不符合项整改复查情况”栏中通过复查验收的则不需填写“责令继续整改，并限
XX 日前完成并申请复查。”的相关内容。
5、表中“日清周进情况”栏中按栏目设置情况在对应“□”中打“√”。
“日清周进”在日检查表中体现；“周清月进”在“周清月进情况表”中体现；“月清季进”在“月清季进情况表”中体现；“季清年进”在“季清年进情况表”中体现（每季度末月填写此表）。
6、本记录册中记录表设计了“五周”，按当月实际填写，多页不填。
释义：“三清三进”机制。日清周进：对必须立行立改的问题，每天清理，确保每周整改有进展，日清周进。周清月进：对需要认真研究并多方联动的问题，每周清理，确保每月整改有进展，周清月进。月清季进：对需要较长时间解决或与上级联动的问题，每月清理，确保每季度整改有进展，月清季进。通过各级分口把关，台账清理销号，形成隐患整治监督的闭环管理。发现的不符合项（隐患）实行“红、橙、黄、绿”四色分类预警管理，日清项为“红色”预警，周清项为“橙色” 预警，月清项为“黄色” 预警，季清项为“蓝色”预警。
三级.检查表
2
1．有护理工作中长期规划、 。
医院有护理 年度计划，与医院总体规划和 2.提问至少3名护理部、
工作中长期 护理发展方向一致。
科、区各层人员的知晓
规划、年度 2．相关人员知晓规划、计划 情况。
计划和年度 的主要内容。
3.查阅工作计划及总
总结。
结；提问相关人员关于
如人事、财务、后勤等
保障措施。
【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长 期规划，有效执行年度计划并 有总结。
存在差距
【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追 踪分析，持续改进护理工作。
第2页
整改措施
整改 时间
牵头 责任 部门
责任 部门
护理部
人事科 各科室
护理部
人事科 各科室
护理部
人事科 各科室
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护 理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理 体系，按照《护士条例》的规定，实施护 理管理工作。
第4页
整改措施
整改 时间
牵头 责任 部门
责任 部门
护理部
行后相 关部门
护理部
行后相 关部门
护理部
行后相 关部门
5．1．3实施护理人员分级管理，病房实 施责任制整体护理工作模式，落实责任 制，明确临床护理内涵及工作规范，对患 者提供全面、全程的责任制护理措施。
三级三层安全日检-周检-月检自检表格
附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则
2.“施工安全整治行动”执法工作统计表
3.“施工安全整治行动”停工整改统计表
4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表
附件1
企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产
违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。现将检查用表具体实施要求如下：
1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一
项目安全小组日检自查表
精彩文案
精彩文案
精彩文案
精彩文案
精彩文案
精彩文案
精彩文案
2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
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站（中心）申报国家三级机构评定检查表
评审人：评审意见：评审时间：年月日
评定内容评定依据条件
具备
备注
是否
1.工作机制1.1建立政府分管领导牵头的救助管理工作机制当地政府文件
1.2民政、公安、城市市容管理等部门建立街面救助管理机制当地政府文件或有关部门联合发文规定部门职责1.3民政、铁道、交通等部门建立受助人员乘坐交通工具的沟通协调机
制
当地政府文件或有关部门联合发文规定部门职责,
或有购票协议
1.4民政、公安、卫生、财政等部门建立危重病人、精神病人救治机制当地政府文件或有关部门联合发文规定部门职责
2.机构设置与设施2.1设有求助接待、救助管理、流浪未成年人救助保护等业务部门查看救助管理机构部门设置及职能介绍
2.2床位在50张以上
申报材料中有说明，照片、视频中有体现实地检查房屋综合建筑面积在1500m2以上
宿舍人均居住面积不少于4m2
室外活动场地不低于200m2
2.3选址合理，交通便利，临近城区主要道路，在繁华地段、交通要道
设置了引导牌
申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现
2.4建立有效覆盖的救助服务网络，公布24小时求助电话，通过114
电话查询或互联网能查询到
申报材料中有相关说明，拨打当地114可以查到
2.5设有接待室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
设有值班室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有居室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有教室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有观察室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
1
设有活动室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有储藏室用于存放救助管理机构物资。申报材料中有说明或
照片、视频资料中有体现
实地检查
设有物品保管室用于保管受助人员物品。申报材料中有说明或照
片、视频资料中有体现
实地检查设有餐厅申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有卫生间申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查设有洗浴室申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查各功能区有醒目指示牌，廊道、道路通畅，各项设施设备安全运行，
整体环境干净、整洁
照片、视频资料中有体现实地检查
2.6接待室、居室、观察室、活动室、餐厅、卫生间和洗浴室等无障碍
设施完善
照片、视频资料中有体现实地检查
2.7设置的流浪未成年人救助保护中心应符合《流浪未成年人救助保护
中心建设标准》（建标111-2008）规定的三类建设标准
———————————————————————实地检查
3. 机构设3.1接待室配备足够的座椅等服务设施，配备轮椅、拐杖、老花镜等辅
助器具和急救药箱
申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查3.2受助人员居室采光良好照片、视频资料中有体现实地检查
受助人员居室配备床具及必要的床上用品照片、视频资料中有体现实地检查3.3根据当地气候特点，为受助人员居室配备降温、采暖、通风设备照片、视频资料中有体现实地检查3.4观察室设置透明观察窗口或配备技防设备照片、视频资料中有体现实地检查3.5活动室配备电视、座椅照片、视频资料中有体现实地检查3.6洗浴室配备冷、热水洗浴设备和防滑垫照片、视频资料中有体现（扶手等其他无障碍设施
也可）
实地检查3.7餐厅有卫生许可证餐饮服务许可证或相关证明材料
餐厅配备桌椅照片、视频资料中有体现实地检查餐厅配备安全清洁的餐具申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查厨房配备食品加工、贮藏和消毒设备申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
2
备 3.8配备衣物洗涤、消毒设备申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查配备口罩等必要卫生防护、劳动保护用品申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
3.9走道、楼梯、卫生间、洗浴室等区域设有安全扶手申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
3.10配备工作电脑，与全国救助管理信息系统互联互通、通畅运行，数据准确登录救助管理信息系统查询今年1-6月救助量，救助量在100人次以上属于正常使用。
3.11配备救助专用车不少于2台申报材料中应注明车牌号码或有其它相关证明车
辆数量的材料，照片、视频资料中以能明显识别的
车辆数量为准
实地检查
4.安全保障4.1设置警务室或警务联络员申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查
配备有安全保卫人员申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查内部安全保卫制度健全申报材料中有相关文本
4.2接待室配备金属探测器等安全检查设备申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查4.3公共活动区域设置技防设备，使用正常申报材料中有说明或照片、视频资料中有体现实地检查4.4建立疫情、火灾、极端天气等突发事件应急预案和处置机制申报材料中有相关文本
4.5符合国家消防安全要求，建筑防火等级不低于二级申报材料中有相关说明
注：有下列一项资料即可：建设工程消防设计合格
意见和消防验收合格意见（备案凭证）；消防合格
证明或消防检查合格记录；民政局出具公函，证明
历次检查合格并承诺继续做好消防工作。
消防设施配置符合有关规定，取得消防机关检验合格证书
5. 机5.1全额拨款事业单位或参照公务员法管理编制部门文件
5.2救助数量与工作人员比例关系不低于100:1 审核申报材料。以人事编制部门批复的编制总量内
实际在编人员数为准。公益性岗位和临聘人员属于
工作人员计算范围。
行政领导和科室负责人应具有国家承认的大专以上学历申报材料中有相关学历证明
管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位设置科学合理———————————————————————
5.3业务经费有制度化保障，满足工作需求当地政府或有关部门联合发文
5.4有规范的接待服务程序和监督方式，在显著位置公示申报材料中有相关制度文本，照片、视频资料中有实地检查
3