核心制度检查表单
医院核心制度执行检查表(10.10)
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
医疗核心制度查检表
者： 首诊负责制度
知晓情 况
按规定 完成医 疗文书
医疗核心制度查检表
三级医师查房制度
检查 者：
会诊制度
知晓情 况
查房次 数符合 要求
病历是 否体现
知晓情 况
指证掌 握
会诊资 质
会诊时 限
会诊记 录书写 完整
时间：
值班和交接班制度
知晓情 况
交接班 本书写 规范
无无资 质人员 值班
核心制 度 考核要 点
评价
知晓情 况
疑难病例讨论制度
无漏讨 论
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
知晓情 况
术前讨论制度
无漏讨 论
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
知晓情 况
死亡病例讨论制度
无漏讨 论
讨论时 限符合 要求
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
核心制度
急危重症患者抢救记录
考核要 点
评价
知晓情 况
知情告 知
主持抢 救人员 资质
抢救记 录及时 完整
知晓情 况
手术安全核查制度
落实核 查
核查表 签名
按核查 步骤执 行
手术分级管理制度
知晓情 况
无越级 手术
无违反 手术操 作规范
新技术和新项目准 入制度
知晓情 况
无违规 开展新 技术项
核心制 度
危急值报告制度
考核要 知晓情
点
况
评价 存在问题：
危急值 及时处 理及记 录
危急值 登记本 记录
科室整改措施：
效果评价：
病历管理制度
知晓情 病历质 及时上
况
量
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
医疗核心制度质量检查表
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有
十八项医疗核心制度检查表修改版
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分
2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；要求有统一的格式和模板。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历），每例扣1分
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位（急诊10分钟，普通会诊24小时内到位）扣2分。
•2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应检测和处置流程。
•3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
十八项医疗核心制度检查表修改版
十八项医疗核心制度检查表修改版医疗核心制度检查表检查科室：_________ 检查日期：_________ 考核月份：_________ 检查部门：_________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分接诊患者过程中出现协调困难扣2分无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。
2 随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；知晓情况首诊负责制度 10分首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
3 三级查房制度 20经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。
经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。
4 抢救制度 10 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。
查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救的人员要审核并签名，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
核心制度检查表
识别合规风险： 通过定期检查、 员工举报等方式， 及时发现潜在的
合规风险
评估合规风险： 对识别出的合规 风险进行评估， 确定其可能造成
的损失和影响
监控合规风险： 建立合规风险监 控机制，定期对 合规风险进行跟 踪和评估，及时 采取措施进行控
制和防范
合规风险报告： 定期向高层管理 人员报告合规风 险情况，及时反 馈问题和改进措
添加 标题
信息披露的责任和义务：上市公司和相关 人员需要承担信息披露的责任和义务，确 保信息的真实、准确、完整和及时性。
信息披露质量评价及改进措施
信息披露质量评 价标准：准确性、 完整性、及时性、 公平性
信息披露质量存 在的问题：信息 披露不准确、不 完整、不及时、 不公平
信息披露质量改 进措施：加强内 部控制，提高信 息披露质量意识， 建立信息披露质 量评价体系
• 内部审计方法 ● 抽样审计：从被审计单位中抽取一部分样本进行审计 ● 详细审计：对被审计单位的所有业务和部门进行详细审计 ● 分析性程序：通过分析数据和信息，发现潜在问题和风险 ● 内部控制测试：对公司的内部控制体系进行测试和评估
内部审计结果运用及整改情况
内部审计结果运用：将审计结果应用于改进业务流程、提高效率和降低风险等方面
效果评估与反馈：对采取的应对措施进行效果评估，并根据反馈进行调整和改进
风险报告制度及执行情况
风险报告的流程和要求
风险报告的周期和频次
风险报告的内容和格式
风险报告的审核和批准程序
合规管理机制
合规管理制度建设情况
制定合规管理政策 设立合规管理机构 建立合规管理流程 开展合规培训与宣传
合规风险识别、评估和监控流程
内部审计计划、程序和方法
核心制度检查表
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映;
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例,是否已在病程记录上说明理由。
14
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证.
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分.
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分;
15
医患沟通制度
10分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术,有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）,每次扣1分.
3、科室病历甲级率小于90％扣3分;
4、发现一份丙级病历扣10分.
5、归档病历超时限，每份扣1分.
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
十八项核心制度督查表格
医疗质量安全十八项核心制度督查表督导日期：年月日序号项目十八项核心制度认识情1况2首诊负责制度3三级医师查房制度4医患沟通制度5疑难病例谈论制度6会诊制度7术前谈论制度8死亡病例谈论制度9急危重患者抢救制度要求检查结果及存在问题资料可否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度认识情况。
履行首诊负责制，转科、转院流程履行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
查察医务人员余患者沟通情况（1 ）有疑难病例谈论本；（ 2）参加疑难病例谈论的人员应有三级医师；（ 3）谈论记录可否规范（记录发言人详尽建议、谈论总结建议、字迹潦草清楚、记录医师签字等）；（4）疑难病例谈论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
院内会诊按规准时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
抽查 2 份运行手术的病历和住院病人，查术前进行谈论、术前谈论内容规范。
应一周内进行死亡病例谈论、谈论内容规范（据登记本追查病素来定判断）。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
10查对制度11病历书写基本规范12交接班制度13手术分级管理制度14分级护理制度手术安全核查与风险评15估制度16临床用血审察制度17新技术准入制度18院长行政查房制度19医疗安全责任制度履行到位科室有病历质控小组与质控制度。
抽查 2 份运行病历和住院病人，查可否严格履行《病历书写质控核查评分标准》推行细则要求，病历书写规范；病历的归档管理吻合要求。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特别患者，必定做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查察记录）。
严禁超范围手术，可否进行手术评估、手术安全核查。
核心制度检查表
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
病历管理制度
10分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写规范》，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历；
3、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
医疗质量核心制度检查表
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
医疗核心制度检查表(医技科室用)
否
3.是否有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名
有
无
6
危急值报告制度
检查危急值制度落实情况
1.病房是否有危急值登记本
有
有本未见
无
2.科室危急值登记本记录内容是否全面
是
否
3.查科室病历是否记录危急值处理情况、分析及给予进一步治疗方案。
无
有
病房医生对上述检查结果进行确认并签名：
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
是
否
2.检查资料是否有新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
有
无
5
查对制度
检查查对制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答查对制度内容
知晓
不知晓
2.是否至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等
是
否
4.现场抽问医师是否能正确回答危急值报告制度内容
是
否
7
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本
有
无
2.交接班记录本上是否有记录
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
8
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
抽查各工作站是否有配有软驱及光驱
医疗核心制度检查表（医技科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
医疗核心制度督查表
医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：__________________ 检查日期：__________________ 考核月份：__________________ 检查部门：__________________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
9 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
10 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
11 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
12 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
13 查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。
14 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
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整改意见：
检查改验证效果追踪与评价：
年月日
被检查科室签收：
年月日
三级医师查房制度
科室
经治医师
检查时间
住院号
姓名
检查人
检查要求
检查方法
检查结果
主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
1、查看住院医师查房记录，是否符合规范要求；2、查看主治医师查房记录，是否符合规范要求；3、查看副主任医师（科主任）查房记录，是否符合规范要求
整改意见：
检查部门负责人：年月日
科室整改措施：
科室负责人：年月日
整改验证效果追踪与评价：
年月日
被检查科室签收：
年月日
疑难危重病例讨论制度
科室
经治医师
检查时间
住院号
首诊负责制度
科室
经治医师
检查时间
住院号
姓名
检查人
检查要求
检查方法
检查结果
第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
抽查1-2份转科患者的病历，看有无会诊记录。
首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或主任（副主任）医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
查科内会诊记录本：①对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊；
抽查1-2份运行病历：查看副主任医师（科主任）、主治医师、住院医师是否按规定时间查房。
对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
查急危重患者病历：
①看病情变化时是否及时处理；②有无主治医师以上人员查看患者记录。
对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
依据医务科危重患者登记，查科
室：
①抢救和讨论记录是否符合规范；
②涉及其它专业或多科的疾病有无会诊记录；
③危重症患者检查、住院或转院、转科者，有无交接记录。
首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿
或拒绝。
查急诊科急、危、重患者会诊登记本：
会诊制度
科室
经治医师
检查时间
住院号
姓名
检查人
检查要求
检查方法
检查结果
急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
电话模拟急诊会诊：
①看会诊医师是否在10分钟内到位或查看1份急诊会诊单；
②查看时间是否具体到分钟。
姓名
检查人
检查要求
检查方法
检查结果
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重的病例，看是否组织了会诊讨论。
讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论是否由科主任或主任医师（副主任医师）主持，参加讨论人员是否符合要求。
主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
主管医师在讨论前
①是否将病历等各项材料整理完善；②有无书面的病历摘要；③主管医师在讨论中是否发言。
主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
抽查1-2份运行病历的首程：①看是否系首诊医师书写②有无病历特点③拟诊讨论④病情评估和诊疗计划
⑤对三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录。
首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
查看：①交接班记录
②内容是否符合规范。
对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
检查科室疑难病例讨论记录本：①看讨论记录内容是否符合规范；②有无讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见；③病程记录中有无确定性或结论性意见
整改意见：
检查部门负责人：年月日
科室整改措施：
科室负责人：年月日
整改验证效果追踪与评价：
年月日
被检查科室签收：
年月日
抽查1-2份新入院患者病历：查看住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）是否在规定时间内查看病人并提出处理意见。
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。