三级医院等级评审,2014年8月,重点病种分析,存在问题及整改措施
等级医院复评医务部整改措施
等级医院评审检查存在问题及整改措施（医务部）问题一：外出会诊制度执行不规范。
整改措施：1.重申了临床医师外出会诊制度，并严格按照执行。
2.外出会诊由邀请医院发送会诊申请，经医务部审核并根据其申请要求，派出相关副高职称以上医师外出会诊。
3.所有经过医务部派出的院外会诊有详细登记。
问题二：检查中发现个别科室如麻醉科、影像科（维修原因、维修记录、停检时间等）执行值班制度和交接班制度不够完善。
整改措施：1. 重申值班与交接班制度，对麻醉科、影像科等科室进行了专门的核心制度培训。
2建立值班、交接班记录本，并严格按照要求做好各项记录。
3.医务部定期参与各科晨间交班，对各病区交接班记录本进行审查，按照医疗核心制度的要求对值班与交接班工作进行规范。
4.加强对医疗核心制度执行力的考核，将考核结果纳入科室、科主任、个人考核中。
5.所有设备建立了维护制度，建立了维修记录本，做到一机一册，所有维修记录全部登记在册。
6.医务部和设备科定期组织对相关制度执行情况进行检查，并进行反馈，对存在的问题，限时、保质整改到位。
问题三：建议部分临床医技科室的学科带头人根据自身的具体情况，积极的创造条件，努力达到评审标准要求的水平、标准、要求。
整改措施:1.会同人力资源部适时调整了部分学科的学科带头人，使一些年龄比较轻，业务水平比较好，学术水平比较高的同志充实到学科带头人队伍中来。
2.制定了《选拨学科带头人、后备学科带头人、学科带头人培养对象实施办法》，并给予一定量的启动资金，在科研申报、外出进修学习给予政策上的支持。
问题四：做好省级专科的基本信息上报工作，做到上报及时，力争上报率100%。
整改措施:1.规范信息上报制度，由相关科室上报医务部。
2.医务部审核后上报，从2009年开始上报率已达100%问题五：进一步加强医疗核心制度的培训和督导，提高医疗核心制度的内涵质量。
如进一步提高三级医生查房的内涵质量，尤其是待诊病例和疑难病历的诊断及鉴别诊断的讨论，充分体现住院医生主动学习病历分析的能力，充分体现上级医生诊断治疗的水平，还需要进一步加强麻醉后访视制度和会诊制度，严格做到科间会诊先开医嘱，书写会诊申请单，进一步加强患者授权委托书的管理，尽最大程度做到各类同意书上有患者本人签名，或患者同医院签署授权委托书，加强抗生素分级管理，提高管理制度的可操作性，进一步加强病历书写制度，统一修正诊断的书写格式和各类同意书的格式。
重症医学科三甲评审整改措施
重症医学科三甲评审整改措施近年来，医院的医疗质量、服务质量逐渐受到社会和患者的关注。
重症医学科，作为医院的重点科室之一，对于病情危重的患者提供着必要的救治措施和高质量的医疗服务。
然而，也存在一些问题，如医疗纠纷、医疗安全、医疗质量等问题，为了提高医院的整体医疗质量和服务质量，本文将对重症医学科三甲评审整改措施进行探讨。
三甲评审机制三甲评审是医疗行业对医疗机构进行审核和评估的一项制度，通过对医疗机构的管理、医疗质量、医疗服务等方面进行评估，评定医疗机构的等级和水平，是医疗机构综合实力和信誉的重要标志。
而对于重症医学科而言，三甲评审更是关系到生命安全，因此对重症医学科的评审标准要求比较高。
评审问题和整改措施评审问题在之前的三甲评审中，重症医学科发现了一些问题，主要表现为：1.医护人员素质问题：医护人员的职业素质、质量等问题突出，缺乏文明礼仪和服务意识，不够关注患者的需求，服务不够贴心和细致。
2.医疗质量问题：医疗质量不稳定，医疗服务流程不规范，医疗技术和设备存在短板，救治措施不当，导致医疗纠纷屡次发生。
3.医疗安全问题：医疗安全意识不足，医疗设备管理不到位，导致患者出现意外事故，如误诊、药物错误、手术失误等。
整改措施为了解决以上问题，重症医学科制定了整改措施，主要包括以下方面：1.加强人员培训；增强专业技能和素质知识：医院将针对医疗人员的培训实施计划，强化规范流程、安全知识和服务技能。
2.提高设备管理水平；更新医疗设备和技术：重症医学科将加强设备的管理和维护，及时更新和升级医疗设施和技术，保证医疗质量和安全。
3.制定并执行严格的医疗服务流程：医疗服务流程应当明确、规范化。
通过制定并执行严格的医疗服务流程规范，有效提高工作效率以及医疗服务质量。
4.建立强有力的医疗纠纷处理机制：加强医疗纠纷处理机制建设，并设立独立的医疗质量管理部门和医疗纠纷处理中心，为患者提供及时、优质、周到的服务，切实保障患者的合法权益。
三甲评审存在问题整改方案
唐山市人民医院三甲评审存在问题整改方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。
一、指导思想深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
二、整改目标通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。
三、方法步骤（一）组织领导1.“三级”复审领导小组组长：胡万宁副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。
2.“三级”复审办公室主任：陈淑媛成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。
（二）动员部署1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。
2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。
3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。
按照河北省三级综合医院评审标准以及评审评价路径的要求进行整改，相关科室制定整改方案和措施，必须认真对待，集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院统一进行督导检查整改效果，各位主管院长关注整改落实情况。
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
重症医学科三甲评审整改措施1
重症医学科三甲评审整改措施1
三级医院评审工作初步结束，评审专家团对我院给予高度评价的同时，也提出了很多宝贵的建议。
针对重症医学科，专家提出以下两点建议：
1、提升重症医学科医护人员素质，以便适应急诊科医学的
发展。
2、医院感染方面，为重要部门配备足量的手卫生设施。
为
此，重症医学科全体医护人员在科主任组织下认真反思，广泛讨
论，决心在取得成绩的基础上，结合专家建议，决定从现在起，从
以下六个方面进行改进，以便更好地适应急诊医学和医院发展的需
要。
1、争取在2013—2014年，引进重症医学方向硕士研究生
1—
2名，提升现有人员学历偏低，梯队不尽合理的现状；引
进本科高级护理人员2—3名，以充实护理队伍，适应新的形势需
求。
2、争取用3年时间逐步提升现有医护人员学历，通过业余
电
大学习，在职继续教育或自学等多种形式，使具有中专学
历的护理人员达到专科甚至本科水平，本专科医护人员学历力争达
到本科甚至硕士研究生水平。
医院等级评审整改计划
医院等级评审整改计划医院的等级评审是科学合理的医院管理体系的一部分，可以帮助医院全面提高诊疗水平和服务能力，提高患者满意度，增强医院在同类医疗机构中的竞争力。
然而，在实践中，医院等级评审中也会出现一些问题和不足之处，需要进行整改，以确保评审工作的科学公正与公正性。
因此，在医院等级评审整改计划中，应该包括以下几个方面的内容：改善医院的诊疗服务能力和质量控制。
首先，应加强医院的组织体系和管理机制的完善，包括医疗器械设备管理、人员培训、质量控制等方面。
医院应设立相应的管理岗位，明确各岗位的职责和权限，建立科学合理的管理体系。
医疗器械设备管理方面，需要加强设备的使用和维护，定期进行设备的维修和检测，确保设备的正常运转。
人员培训方面，应加强对医护人员的培训，提高其职业素养和医疗技术水平，确保医务人员具备良好的医疗技能和服务态度。
质量控制方面，应建立科学合理的质量控制体系，定期开展质量评估和审核，及时发现问题并进行整改。
其次，应加强医院的诊疗服务与科研能力的提升。
医院作为医疗机构，应该不断提高自身的诊疗服务水平和科研能力，提供更好的医疗服务和更先进的医疗技术。
可以通过引进先进的医疗设备和技术，开展临床试验和科研项目，提高医院的科研水平和创新能力。
此外，医院还可以加大对医护人员的培训力度，提供更好的学习机会和科研平台，鼓励医护人员参与学术交流和研究活动，不断提高自身的诊疗水平和科学研究能力。
再次，应加强医院的服务质量和患者满意度的提升。
医院是为患者提供医疗服务的场所，因此，提高患者满意度是医院等级评审的一项重要内容。
医院可以通过提供优质的医疗服务，提高服务质量和医疗技术水平，加强医患沟通，改善医患关系，提高患者的满意度。
同时，医院还可以加强对医患投诉的处理，做到及时反馈和整改，增强医院对患者的关注和重视。
最后，应加强医院的风险管理和安全保障。
医院作为医疗机构，需要面对各种风险和安全隐患，如医疗事故、医疗纠纷等。
迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策
➢ 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 • 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统
、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 • 指导科室建立质量与安全指标数据库 • 做好数据分析、应用
24
➢ 应用管理工具、管理方法开展日常管理工作 • 学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题 • 应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品
9
➢ 大部分条款要求“持续改进有成效” • 发现问题——整改措施——整改成效评价——
仍然存在问题——进一步整改…… • 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进
、螺旋上升、不断完善的过程 • 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支
撑
10
➢ 多条款要求“多部门协调机制” • 并非单独制订一个“多部门协调”制度 • 要落实到具体的管理工作中
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
27
系统追踪（追踪系统要素）
追踪实例：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析 、近似错误、给药差错
28
结论 ——A/B/C/D
患者
Care Recipient
15
对策： ➢ 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 • 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责
和工作流程全面梳理、修订、完善 • 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工
作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核
16
➢ 全员培训，确保知晓 • 各部门、各科室都要组织全体员工学习：
• 评审标准 • 法律法规和有关规章制度 • 本专业知识，如诊疗规范与指南 • 岗位职责与工作流程 • 应知应会手册
三甲评审存在问题整改方案
三甲评审存在问题整改方案Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】唐山市人民医院三甲评审存在问题整改方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。
一、指导思想深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
二、整改目标通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。
三、方法步骤（一）组织领导1.“三级”复审领导小组组长：胡万宁副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。
2.“三级”复审办公室主任：陈淑媛成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。
（二）动员部署1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。
2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。
3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。
三级甲等医院等级评审问题汇总（五篇范文）
三级甲等医院等级评审问题汇总（五篇范文）第一篇：三级甲等医院等级评审问题汇总**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室：1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。
9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。
手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
三级医院评审,2014年10月,重点病种分析,存在问题及整改措施（4500字）[大全]
![三级医院评审,2014年10月,重点病种分析,存在问题及整改措施（4500字）[大全]](https://img.taocdn.com/s3/m/2fab0465a9956bec0975f46527d3240c8447a128.png)
三级医院评审,2014年10月,重点病种分析,存在问题及整改措施（4500字）[大全]第一篇：三级医院评审,2014年10月,重点病种分析,存在问题及整改措施 (4500字)[大全]2014年10月重点病种分析、存在问题及整改措施六大疾病各系统所占比例2014年10月份共接诊六大疾病患者369人，其中急性心梗6人，急性心衰13人，急性脑卒中44人，急性呼衰2人，急性创伤218人，急性颅脑外伤87人，具体如下：10月份六大疾病各系统比例图示六大疾病10月份各系统与9月份比对图示六大疾病在“绿色通道”平均停留时间比对结果1：10月份六大疾病就诊人数及各系统所占比例较9月份增加，急性创伤、急性颅脑损伤仍占六大疾病总就诊人数的半数以上（共82%），主要原因是天气的转冷，逐渐步入冬季，致使创伤严重伤患者较上月较少。
内科各系统疾病就诊人数与上月持平：本月已经入冬季，天气转冷，心脑血管、呼吸系统疾病发病率应增加，目前尚未看到上升趋势。
比对结果2：10月份各系统疾病绿色通道平均停留时间：急性创伤、急性颅脑损伤患者绿色通道平均停留时间无显著变化，内科各系统疾病该指标明显减少，具体见各系统疾病分析。
六大疾病分类统计分析一、急性心肌梗死本月急性心梗6人，均收入急诊科和心内科，绿色通道平均停留时间为17.33分。
十月份心梗急诊流向及停留时间与九月份对比十月份急性心梗急诊流向及停留时间与九月份对比图示十月份急性心梗6人，其中6人均急诊科和心内科，急性缺血性胸痛的患者来院后，急诊值班医师完成心电图，确诊为急性心梗，值班护士予以心电监护、吸氧、建立静脉通道、硝酸甘油静滴、阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服，抢救期间护理人员已通知病房值班医护人员备床及抢救设备，通过“急诊绿色通道”入住病房进一步抢救治疗，保证急性心肌梗死患者临床路径的顺利进行，为急性心梗患者溶栓或介入治疗赢得了时间。
通过以上数据分析，急性心肌梗死患者本月绿色通道停留时间较上月明显减少，说明我们值班医护人员已能够严格执行急性心肌梗塞患者急救流程，确保了急性心肌梗死临床路径管理的落实，缩短了急性心肌梗塞患者在绿色通道停留时间。
医院等级评审整改方案
医院等级评审整改方案中医医院发文审阅笺拟稿日期拟稿部门医院办公室文件标题中医医院等级评审整改方案印发份数发送单位领导审阅签字建议签发文件内容中医医院等级评审整改方案为以评促建、以评促改、以评促发展，我院各科室将评审个专家提出问题进行梳理，并拟定逐步整改方案，现将各科室整改方案汇总如下：一、职能科室逐步整改方案（一）医务科1、加强病历书写规范培训学习，严格按照卫生部《中医病历书写规范》书写病历。
切实落实医院关于三级病历质控的管理，对运行病历和归档病历进行严格质控，对输血病历、死亡病历、疑难危重病历等重点病历重点管理，把病历质量作为医疗质量的重点管理内容，纳入日常管理，杜绝丙级病历，严格落实病历质量的奖惩。
2、完善并优化各科室已制定的优势病种和临床路径病种，定期对诊疗方案、疗效进行总结、评估和分析，提高中医药参与治疗率。
3、医务科对医疗质量、医疗安全定期或不定期进行检查，对发现的问题有整改、回访、追踪记录并登记。
4、医院对急诊科的布局和人员队伍建设、软硬件设备进行调整和改进，对急诊、预检分诊、急会诊等医疗核心制度深入学习、具体落实，加强医院绿色通道建设。
5、各科室抢救车内的抢救药品、器材做到完好、有效、标识清楚，拿取方便迅速，有严格交接班记录。
抢救车不贴封条。
6、医院充分重视信息化建设，已分期派出相关人员培训学习信息化建设。
7、对2013年后新近人员拟定规培计划。
经医院研究决定，对进行过规培、硕士或以上学历、副高级职称的人员优先录用。
8、成立医疗争议委员会，取消原犍中发【2010】11号文件（关于实行医疗保证金制度），制定新的医疗纠纷处理机制，对组织机构的人员、工作职责、纠纷处理流程、奖惩制度进行调整、完善以适应医院管理需要。
9、加强对危急值制度的管理落实，要求危急值报告单有专门的定标识，就接到危急值报告的医护人员要对危急值患者的处理及时、高效，记录完善。
10、加强抗菌药物合理应用的日常监管、控制，对超标使用抗菌药物的现象予以严惩。
三甲复审整改措施
三甲复审整改措施三甲医院复审整改措施一、背景介绍三甲医院是指我国医疗服务质量和医疗水平较高的医院，是医疗卫生体系中的重要组成部分。
为了保障患者的安全和医疗质量，三甲医院需要定期进行复审，并根据复审结果进行整改措施的制定和实施。
二、复审结果分析根据最近一次三甲医院复审的结果，发现了一些问题和不足之处。
主要包括以下几个方面：1. 医疗质量管理不完善：医院在医疗质量管理方面存在一些漏洞，如医疗过程中的操作规范不够严格、医疗记录不完整等。
2. 人员管理不到位：医院在人员管理方面存在一些问题，如医护人员的培训和考核不够规范、岗位责任不明确等。
3. 设备设施不符合要求：医院的部分设备设施不符合国家标准，存在一定的安全隐患。
4. 患者服务不完善：医院在患者服务方面存在一些问题，如对患者的沟通不够及时、患者投诉处理不及时等。
三、整改措施制定针对上述问题和不足之处，医院制定了以下整改措施：1. 加强医疗质量管理：医院将加强对医疗过程的监督和管理，严格执行操作规范，完善医疗记录，确保医疗质量的可控和可追溯。
2. 完善人员管理：医院将加强对医护人员的培训和考核，明确岗位责任，建立健全的人员管理制度，提高医护人员的专业素质和服务意识。
3. 更新设备设施：医院将对不符合要求的设备设施进行更新和改造，确保设备设施的安全性和功能完善性。
4. 提升患者服务水平：医院将加强对患者的沟通和关怀，及时解答患者的疑问和需求，改进患者投诉处理机制，提高患者满意度。
四、整改措施实施为了确保整改措施的有效实施，医院将采取以下措施：1. 成立整改工作组：医院将成立由相关部门负责人和专业人员组成的整改工作组，负责整改措施的制定、实施和监督。
2. 制定整改计划：整改工作组将根据复审结果，制定详细的整改计划，明确整改目标、责任人和时间节点。
3. 加强培训和考核：医院将加强对医护人员的培训，提高其专业素质和服务意识，并建立健全的考核机制，激励医护人员积极参与整改工作。
三甲复审整改措施
三甲复审整改措施三甲医院复审整改措施一、背景介绍三甲医院是国家医疗体系中的顶级医院，其医疗水平和服务质量对于维护人民健康具有重要意义。
然而，由于医疗行业的特殊性，三甲医院在运营过程中难免会浮现一些问题和不足之处。
为了进一步提升三甲医院的服务质量和管理水平，复审整改措施被提出。
二、问题分析在复审过程中，三甲医院发现了一些存在的问题和不足之处。
主要问题包括但不限于：1. 医疗安全管理不规范：包括手术室操作规程不完善、医疗设备维护不及时等。
2. 服务质量不稳定：包括医生态度不友好、护士沟通不畅等。
3. 管理流程不完善：包括患者就诊流程不顺畅、医疗纠纷处理机制不健全等。
三、整改措施为了解决上述问题，三甲医院制定了一系列的整改措施，具体如下：1. 医疗安全管理1.1 完善手术室操作规程：制定标准的手术室操作规程，明确手术前、中、后的各项工作流程和注意事项，确保手术安全。
1.2 加强医疗设备维护：建立设备维护台账，定期对医疗设备进行检修和维护，确保设备的正常运行和安全使用。
2. 服务质量提升2.1 提升医生服务意识：加强医生的服务培训，提高医生的沟通能力和服务意识，确保患者得到友好和专业的医疗服务。
2.2 加强护士培训：加强护士的沟通技巧培训，提高护士的服务水平，确保患者得到及时和准确的护理服务。
3. 管理流程优化3.1 优化患者就诊流程：对患者就诊流程进行全面梳理和优化，减少患者等待时间，提高就诊效率。
3.2 健全医疗纠纷处理机制：建立健全的医疗纠纷处理机制，及时解决患者的投诉和纠纷，保护患者的合法权益。
四、整改计划为了确保整改措施的有效实施，三甲医院制定了详细的整改计划，具体如下：1. 确定整改责任人：对每项整改措施，确定专人负责，明确各项任务的责任和要求。
2. 制定整改时间表：根据整改的紧急程度和工作量，制定详细的整改时间表，确保整改工作按时完成。
3. 跟踪整改发展：设立整改工作小组，定期召开会议，跟踪整改发展情况，及时解决遇到的问题和难点。
三甲复审整改措施
三甲复审整改措施一、背景介绍三甲医院是我国医疗体系中的顶级医院，其医疗技术水平和服务质量对于提高人民群众的健康水平具有重要意义。
然而，由于各种原因，三甲医院在一些方面存在一定的问题，需要进行复审并采取相应的整改措施。
二、问题分析在进行三甲复审过程中，发现了一些问题，主要包括：1. 医疗服务质量不稳定：部份科室的医疗服务质量存在波动，需要进一步加强质量管理，提高服务水平；2. 患者安全风险：存在患者安全风险的问题，如手术中的操作失误、药物使用错误等，需要加强培训和管理；3. 医疗纠纷处理不当：部份医疗纠纷处理不当，导致医患关系紧张，需要建立健全的纠纷处理机制；4. 医疗设备管理不规范：医疗设备管理方面存在不规范的情况，需要加强设备维护和管理；5. 医院管理体制问题：医院管理体制存在一些问题，导致工作效率低下，需要进行改革和完善。
三、整改措施为了解决上述问题，三甲医院制定了以下整改措施：1. 加强质量管理：建立科学有效的质量管理体系，制定详细的工作流程和操作规范，加强对医疗服务质量的监控和评估，及时发现和纠正问题；2. 提高医务人员素质：加强医务人员的培训和教育，提高其专业水平和服务意识，增强患者安全意识，减少操作失误和药物错误；3. 建立纠纷处理机制：建立健全的医疗纠纷处理机制，加强与患者的沟通，及时处理纠纷，保护医患关系的稳定；4. 加强设备管理：建立设备管理制度，制定设备维护计划，定期对设备进行维护和检修，确保设备的正常运行；5. 改革医院管理体制：优化医院管理体制，完善各项规章制度，提高工作效率，加强内部协作，营造良好的工作氛围。
四、预期效果通过上述整改措施的实施，估计能够取得以下效果：1. 提高医疗服务质量：通过加强质量管理和提高医务人员素质，医疗服务质量将得到稳定提升，患者满意度将明显提高；2. 减少患者安全风险：医务人员的培训和设备管理的加强将减少患者安全风险的发生，提高患者的安全感；3. 优化医患关系：建立健全的纠纷处理机制，及时处理医疗纠纷，将有效缓解医患关系紧张的局面，增强医患之间的信任；4. 提高设备运行效率：通过加强设备管理，设备的正常运行率将得到提高，减少因设备故障导致的手术延误和患者等待时间；5. 提高医院管理效率：改革医院管理体制，提高工作效率，优化资源配置，提升医院整体管理水平。
等级医院复审反馈整改措施
2014年等级医院评审反馈整改措施
2014年11月18至20日,省卫计委对我院进行了为期三天的等级医院复审,针对专家组提出的医疗质量方面存在的问题,医务部将复审反馈意见进行认真梳理,提出7点整改措施作为下一阶段医务部重点工作。
1、加强临床路径和单病管理与分析
2、加强临床科室对疑难、危重病例讨论的实用性和逻辑性
3、协调信息系统，实现对临床使用特殊级抗菌药物的事中监管
4、加强输血质量管理。
5、继续规范临床医师病历书写行为，与信息科协作，强化电子
病历书写管理，锁定电子病历创建时间，使电子病历创建时间前后台一致，避免安全隐患。
6、加强科室对高危药品的管理，例如患者自带胰岛素的管理。
7、继续完善新进医师技术授权的管理
存在的问题和整改措施
医务部
二〇一四年十一月二十六日。
《医院等级评审存在问题改进措施》
《医院等级评审存在问题改进措施》一、等级评审中存在问题（一）科室开展中医护理技术较少（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念二、整改计划（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制（二）加强全院护士责任制整体护理培训三、整改措施（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；（二）加强全院护士责任制整体护理培训1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理；4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。
第二篇：医院存在问题及改进措施徐州民政医院存在问题及改进措施一、存在问题：1、医疗经费没有固定保障，医疗条件简陋、设备落后，就医环境有待改善。
2、创新服务有待进一步加强。
二、改进措施1、政府加大财政投入。
政府高度重视医院建设，固定保障医疗经费，增加先进设备，引进优秀人才，增强服务能力。
2、改善医院就医环境。
改善医院整体就医环境（如：洗刷间、开水设备、厕所等项目）；改善病房就医环境（如：增加病床数、电视、空调、床头柜等生活设施）；加大医务人员办公环境的改善。
3、创新服务模式，创“患者便利医院”、创“患者满意医院”、创“患者放心医院”。
巩固党的群众路线教育实践活动成果，进一步推进百姓办事零障碍工程，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。
三级综合医院评审的重点与难点
4．20．1．2 有相应的规章制度， 将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感 染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作 落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落 实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反 馈，有持续改进措施。
3.查看医院感染监控是否符合《医院感染监测规范》 要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。
4.查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。
其他重点检查内容
其他重点检查内容
其他重点检查内容
其他重点检查内容
谢 谢！
中山大学附属第三医院 邓子德
dengzide@
谢谢观赏
的医务人员医院感染预防与控制知识与 技能达到岗位要求。
检查方法
1.查对岗前培训、在职培训及医生、护 士、医技、后勤人员分别有无培训计划 及考核情况。
2.现场抽考相关人员对培训内容的掌握 程度及查看其落实情况，是否达到岗位 要求。
4．20．3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、
重点人群与高危险因素，采用监控指标管理， 控制并降低医院感染风险。
4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管 与改进。（★）
4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）
4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(★)
4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、 手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主
规范》要求的全部项目，并有记录。 5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标
本类型。
4．20．3．1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，
三甲评审护理存在问题及整改情况
护理管理存在问题整改情况
1、加强护理人力资源管理，解决护理人力资源不足问题
今年从相关高校招聘专科以上学历护理人员60人，届时将在很大程度上解决护理人力资源不足问题（今年12月底前完成）。
2、加强护理不良事件管理，保证病人安全
护理部会针对不良事件发生科室及当事人及时详细追踪事件经过，认真深入研究事件根因，采取切实可行的措施以减少护理不良事件发生，保证病人安全。
3、加强护理人员专科知识培训，提高临床护理综合能力
各科室加强本科室护理专科知识的培训，为保证培训效果，护士长每月督查护士对培训内容掌握情况，护理部每季度督查一次。
护理部严格执行护理人员分层培训计划，做到有培训、有考核、有成效。
4、进一步完善高危药品及备用药品管理
与药剂科协商，尽量减少各科室高危药品及自备药品数量。
科室完善高危药品及备用药品交接记录内容，逐项交接，补充药物使用后记录内容，使交接规范。
5、完善抢救车封条设计，规范抢救车管理
现已改进抢救车封条设计，使其不能重复封存使用，确实达到封存效果。
全院抢救车药物全部去除药盒，统一位置，统一标准存放。
6、手术室护士长加强病理送检记录的质量监管：保证记录内容填写齐全，书写规范。
1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014年8月重点病种分析、存在问题及整改措施六大疾病各系统所占比例2014年8月份急诊六大疾病共494人，其中急性心梗10人，急性心衰5人，急性脑卒中92人，急性呼衰10人，急性创伤224人，急性颅脑外伤153人，具体分布如下：六大疾病8月份各系统人数与7月份比对列表月份急性心梗急性心衰急性脑卒中急性呼衰急性创伤颅脑损伤8月份就诊人数10 5 92 10 224 1537月份就诊人数4 7 35 7 219 1298月份六大疾病各系统所占比例图示六大疾病8月份各系统人数与7月份比对图示六大疾病在“急诊绿色通道”平均停留时间7、8月份各系统疾病绿色通道平均停留时间比对列表重点病种 急性创伤急性颅脑损伤急性心梗 急性心衰急性脑卒中急性呼衰7月份平均停留时间（分钟） 24.44 20.65 9.8 20.81 21.91 20.458月份平均停留时间（分钟）23.74 21.15 20.05 29.76 24.92 33.36510152025303540急性创伤急性颅脑损伤急性心梗急性心衰急性脑卒中急性呼衰7月份平均停留时间（分钟）8月份平均停留时间（分钟）7、8月份绿色通道平均停留时间比对图示比对结果：1.比较8月份六大疾病总就诊人数较7月份增多110人，尤其急性创伤、急性脑卒中、急性颅脑损伤人数较7月显著增多，各系统疾病所占比例仍以急性创伤、急性颅脑外伤、急性脑卒中占据前三位，而急性创伤和颅脑外伤占据总人数近3/4（约71%），其余4疾病比例和7月份差异不显著。
2. 各系统疾病8月份绿色通道平均停留时间较7月份明显延长，尤其急性呼衰患者延长13分钟，急性创伤、急性颅脑外伤门诊停留时间无明显变化，其他各系统疾病均有不同程度的延长，具体分析各系统疾病分析。
六大疾病分类统计分析一、急性心梗本月急性心梗患者10人，均经急诊绿色通道收入急诊科和心内科，平均停留时间为20.05分，具体情况如下：8月份急性心梗人数及绿色通道停留时间与7月份对比急性心梗入院急诊科心内科ICU 死亡七月人数 4 3 1 0 0八月人数10 3 7 0 0七月平均时间9.8 8.6 11.2 0 0八月平均时间20.05 16.23 21.01 0 08月份急性心梗10人，均急诊收入急诊科和心内科，本院就诊人数较7月份增多6人，分析原因：夏季天气炎热，心血管病发病率明增高，尤其老年人对炎热气候耐受能力差，同时饮水不足，导致心血管病发病率增高。
急性缺血性胸痛的患者来院后，急诊值班医师首先完成心电图，确诊为急性心梗，值班医师及护士立即给予心电监护、建立静脉通道、阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服、硝酸甘油静滴，生命体征不稳定者或心律失常者给予抗心律失常、稳定血压等急救处理，抢救期间相关人员已通知心内科医师，通过“急诊绿色通道”入住病房进一步抢救治疗，保证急性缺血性心脏病临床路径的顺利进行及抢救的连续性。
通过以上数据分析，急性心肌梗死患者本月绿色通道停留时间较7月份明显延长，分析原因：其中5位患者入院时生命体征不稳定或伴有心律失常，门诊医师给予对症治疗稳定生命体征，给予抗心律失常处理后，由医护人员护送至病房，门诊停留时间超过半小时，导致平均停留时间延长，急诊医师根据患者病情轻重给予了及时有效的处理，保证了患者生命安全和急救的医疗安全。
二、急性心衰8月份急性心衰患者共5例，均收入急诊科和心内科，绿色通道平均停留时间为29.76分。
8月份急性心衰急诊流向及停留时间与7月份对比急性左心衰入院急诊科心内科ICU 死亡七月人数7 2 5 0 0八月人数 5 0 5 0 1七月平均时间20.81 19.67 21.74 0 0八月平均时间29.76 29.34 30.18 0 29 8月份急性心衰急诊流向及停留时间与7月份对比8月份5例急性心衰患者，1例经抢救无效死亡，其余患者均入急诊科和心内科抢救治疗，本月就诊人数与7月份略减少，原因分析同心肌梗死。
该部分患者来时病情急危重，部分患者伴有心律失常，生命体征不稳定，急诊值班医师给予心电监护、吸氧、药物治疗等急救处理，待生命体征稳定后转入病房继续抢救治疗，门诊抢救期间值班护士已于相关病房联系备床及抢救设备，保证抢救的连续性。
8月份急性心衰患者入病房在绿色通道平均停留时间与7月份延长9分钟分析原因：1例冠心病、心衰患者病情危重，门诊医师给予抢救约30分钟，经抢救无效死亡，停留时间延长。
三、急性脑卒中8月分共接诊93例急性脑卒中患者，均收入相关科室住院治疗，其中2例危重者收入ICU救治，绿色通道平均停留时间为24.92分钟，具体情况如下：8月份急性脑卒中患者急诊流向及停留时间与7月份对比列表急性脑卒中入院病房监护室7月人数35 35 08月人数92 90 2 7月平均时间（分钟）21.91 21.91 08月平均时间（分钟）24.92 24.48 458月份急性脑卒中患者急诊流向及停留时间与7月份对比图示102030405060708090100入院病房监护室7月人数8月人数7月平均时间（分钟）8月平均时间（分钟）92例急性脑卒中均为急诊门诊临床诊断为急性脑卒中，于急诊门诊行颅脑CT 检查，明确卒中类型（缺血性脑卒中或脑出血）后分诊相应专业科室。
脑卒中患者90例病情相对平稳者完善相关检查后收入病房（急诊病房、神经内科、神经外科）。
2例脑出血者病情危重急诊给予对症处理后稳定生命体征，通过“急诊绿色通道”入住监护室抢救治疗。
8月份脑卒中患者绿色通道平均停留时间较上月延长3分钟，分析原因：2例脑出血危重患者，入院时生命体征不稳定，急诊给予抢救治疗，稳定生命体征后护送至ICU 就诊，导致绿色通道停留时间延长，但保证了医疗安全，为患者得到更深层次的抢救措施争取了时间。
四、急性呼衰本月急性呼衰患者10例，均收入院急诊科和呼吸科，其中1人经抢救无效死亡，绿色通道平均停留时间为33.36分。
8月份急性呼衰急诊流向及停留时间与7月份对比列表呼吸衰竭入院急诊科呼吸内科ICU死亡七月人数7 3 4 0 0八月人数10 5 5 0 1七月平均时间20.45 19.54 23.16 0 0八月平均时间33.36 30.38 36.25 0 308月份急性脑卒中急诊流向及停留时间与7月份对比图示8月份急性呼吸衰竭人数较7月份增加3人，以慢性肺病急性发作导致呼衰者为主。
10例急性呼吸衰竭患者来院时病情急危重，门诊值班医师给予心电监护、吸氧、平喘治疗后，病情稳定后收入病房；1人病危者入时生命体征不稳定，且患者年龄较大，基础疾病复杂，于急诊给予紧急处理后（如气管插管等），经抢救无效宣布临床死亡。
8月份急性呼衰患者绿色通道平均停留时间较7月份延长约13分钟，分析原因为：1人病危者入时生命体征不稳定，且患者年龄较大，基础疾病复杂，于急诊给予紧急处理后（如气管插管等），导致绿色通道平均停留间延长。
五、急性创伤本月急性创伤224人，1例危重创伤者死亡，其余均收入病房住院治疗（骨科、胸外科、耳鼻喉科、普外科等），门诊平均停留时间为23.74分。
具体情况如下：8月份急性创伤急诊流向及停留时间与7月份对比列表50100150200250病房监护室死亡7月人数8月人数急性创伤 病房 监护室 死亡 7月人数 215 1 3 8月人数223 0 1 7月平均时间（分钟）24.01 40 50 8月平均时间（分钟）23.5760102030405060病房监护室死亡7月平均时间（分钟）8月平均时间（分钟）8月份急诊创伤人数及绿色通道平均停留时间与7月份比对图示8月份急性创伤人数较7月份增加15人，近2月急性创伤患者人数均较前显著增多，本月急性创伤人数占六大疾病总人数的比例仍较大（42%），8月份为日照市旅游高峰季节，流动人口较大，交通繁忙、秩序紊乱，同时市民户外活动增多，导致各种外伤患者均增多。
大多数患者经过接诊医师完成相应必要的处理（包括：拍片或CT 、彩超、清创缝合、止血、包扎、固定等）均能病情稳定，严格执行收入院标准，按照主要疾病所属专业科室进行准确分诊，并派遣护理人员护送至相应科室继续治疗，使得患者能够及时入院治疗或进一步外科手术治疗。
8月份急性创伤患者在急诊平均停留时间较7月份差别不显著，说明我们急诊医护人员在能够严格执行该疾病的抢救流程，缩短了患者门诊停留时间，为患者得到及时有效的专业治疗赢得更为充分的时间。
六、急性颅脑损伤本月急性颅脑损伤153人均收入院，1例危重者收入ICU 救治，其余均收入病房，绿色通道平均停留时间为21.15分，具体情况如下：8月份颅脑外伤人数及绿色通道平均停留时间与7月份对比列表20406080100120140160病房监护室7月人数8月人数7月平均时间（分钟）8月平均时间（分钟）8月份颅脑外伤急诊流向及停留时间与7月份对比图示急诊科8月份共有153例急性颅脑外伤患者，较7月份增加24人，分析原因同急性创伤。
所有颅脑外伤患者经值班（或神经外科医师）查体、完善颅脑CT 等相应检查后，快速诊断急性颅脑损伤病房 监护室 死亡 7月人数129 0 0 8月人数152 1 0 7月平均时间（分钟）20.65 0 0 8月平均时间（分钟） 21.08 31 0明确，并根据患者病情及收入院标准分诊至相关科室，其中1例重症颅脑外伤患者抢救后于31分钟内经“急诊绿色通道”收入重症医学科。
8月份急性颅脑外伤患者门诊平均停留时间与7月无明显差异，停留时间均小于30分钟，我们通过与CT室协商采用临时报告或电话通知等制度缩短了等待报告时间，同时我们急诊科医护人员对于颅脑外伤流程能够熟练掌握，并做到了诊疗流程的规范化，为外伤患能够尽早得到专科治疗提供了保障。
存在问题：本月为天气较为炎热，急性创伤、心脑血管发病率均增多，导致总就诊人数明显增加，值班医护人员工作压力较大，尤其群体发病病情增多，患者管理松散，诊室秩序紊乱；依然出现患者信息登记不全或漏登记情况；必要辅助检查（如血气、心脏彩超、肺CT等）不能及时完善。
整改措施：反复申请增加急诊值班人数无回应，我科通过增加工作人员值班频次、弹性排班方法，一定程度上解决了值班人员少、工作压力大的情况，并通过统筹分诊，提高了急诊工作效率，但面对大量群体发病情况时有就诊秩序紊乱情况发生；通过抽查的方式督促门诊医师规范病历书写，漏写门诊病历情况明显减少，病历内容较前详细，有明显改善；针对目前存在的问题拟行如下整改措施：（一）本科室已遵医院统一要求取消所有人员休班，每日值班人员数明显增加，要求医护人员进行合理排班，争取做到新、老搭配和高、低搭配的统筹安排，保证能顺利、高质量完全每日门诊工作量，迎接我院创三乙工作需求。
（二）定期抽查门诊接诊医师的工作流程，尤其对六大疾病的处理流程，严格要求绿色通道管理制度，督促完善必要的辅助检查后根据病情决定患者的分诊和处置。