卫生室登记表
村卫生室台帐(1)
基本情况
一、人口资料
总人口：人，总户数户，其中：男性人，女性人，65岁以上老人：人，0-7岁儿童人。
二、组织管理情况
三、村卫生室医生基本情况：
四、公共卫生服务对象基本情况：
学校所；幼儿园所；卫生室个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0-3岁儿童体验人；0-7岁儿童计免人；精神病人；高血压病人；肺结病人；糖尿病人人；传染病人；肿瘤病人；其它疾病人。
健教宣传栏资料更换登记
注：健教宣传栏资料每季度更换一次以上。
健康教育资料发放登记
注：健教宣传资料入户每年一种以上，下发资料留底备查。
社区健康教育活动开展情况登记表
健康管理
一、基本情况：
一）本村管理重点人员基本情况：高血压人，糖尿病人，肿瘤人，精神疾病人，65岁以上老年人人，其它管理疾病人。
二）孕产妇人数：人，0-6岁儿童：人，本年度规划生育人数：人。
三）建立居民健康档案情况：应建：，已建：，建档率：%。
诊所常用登记表
诊所常用登记表是对诊所日常就诊信息进行记录的一种表格，通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：如姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等；
2. 就诊时间：包括就诊日期和时间；
3. 病症描述：简要描述患者的病情和症状；
4. 诊断结果：医生对患者病情的诊断结果；
5. 治疗方案：包括药物、治疗方式等；
6. 复诊时间：下次复诊的时间安排；
7. 医生签字：医生对诊断结果和治疗方案的确认；
8. 其他相关信息：如费用、保险等。
诊所常用登记表的使用有助于规范诊所的就诊流程，方便医生对患者病情的跟踪和管理，同时也为诊所的运营提供了数据支持。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
村卫生室卫生监督协管巡查登记表【范本模板】
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
村卫生室中成药登记表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 通用名 复方三维亚油酸胶丸 附子理中丸 复方阿胶浆 复方丹参滴丸 复方甘草片 感冒清热颗粒 乌鸡白凤丸 冠心苏合丸 明目地黄丸 护肝片 华佗再造丸 槐角丸 黄连上清片 藿香正气软胶囊 正红花油 急支糖浆 柴胡注射液 济生肾气片 金匮肾气丸 五福心脑清 橘红丸 云南白药酊 伤科接骨片 六味地黄丸 龙胆泻肝片 麻仁润肠丸 马应龙麝香痔疮膏 脉络宁注射液 丹参注射液 牛黄降压胶囊 牛黄解毒片 牛黄上清丸 排石颗粒 生脉饮口服液 剂型 软胶囊 水蜜丸 合剂(无糖型) 滴丸(薄膜衣) 片剂 颗粒剂 水蜜丸 大蜜丸 大蜜丸 片剂 浓缩水蜜丸 水蜜丸 糖衣片 软胶囊 酊剂 糖浆剂 注射液 片剂 大蜜丸 软胶囊 大蜜丸 酊剂 薄膜衣片 水蜜丸 片剂 大蜜丸 软膏剂 注射液 注射液 胶囊剂 糖衣片 大蜜丸 颗粒剂 口服液 规格 / 6g 20ml 27mg / 12g 6g 1g 6g 0.35g 8g 6g 0.3g 0.45g 20ml 200ml 2ml 0.3g 6g 0.4g 6g 30ml / 6g 0.3g 6g 10g 10ml 10ml 0.4g / 6g 20g 10ml 包装 100/盒 12/盒 12/盒 180/盒 100/盒 10/盒 10/盒 30/盒 10/盒 100/瓶 12/盒 10/盒 24/盒 24/盒 1/支 1/瓶 10/盒 90/盒 10/盒 100/盒 10/盒 1/支 60/盒 10/盒 36/盒 10/盒 1/支 1/支 5/盒 20/盒 24/袋 10/盒 12/盒 10/盒 数量 6 9 7 6 15 6 7 14 6 5 8 5 9 4 6 18 5 15 5 6 6 4 6 9 13 6 11 20 136 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 通用名 杞菊地黄丸 气滞胃痛颗粒 清开灵胶囊 清开灵注射液 三黄片 三九胃泰颗粒 烧伤灵酊 蛇胆川贝液 正天丸 舒肝健胃丸 舒筋活血丸 双黄连口服液 双料喉风散 鼻炎康片 前列康胶囊 关节止痛膏 速效救心丸 补中益气丸 天王补心丸 通心络胶囊 通宣理肺颗粒 参麦注射液 地奥心血康胶囊 妇科千金片 妇科十味片 香砂养胃丸 消渴丸 消炎利胆胶囊 逍遥丸 小儿感冒颗粒 小儿止咳糖浆 藿香正气软胶囊 血塞通注射液 剂型 大蜜丸 颗粒剂（无糖型） 胶囊剂 注射液 糖衣片 颗粒剂 酊剂 口服液 水丸 水丸 大蜜丸 口服液 散剂 片剂 胶囊剂 / 滴丸 大蜜丸 水蜜丸 胶囊剂 颗粒剂 注射液 胶囊剂 薄膜衣片 片剂 浓缩丸 浓缩水丸 胶囊剂 大蜜丸 颗粒剂 糖浆剂 软胶囊 注射液 规格 9g 2.5g 0.25g 10ml 20片 20g 50ml 10ml 6g 6g 6g 10ml 3g / / / 40mg 9g 6g 0.26g 9g 20ml 0.1g / 0.3g 3g/8丸 52.5g 0.45g 9g 12g 100ml 0.45g 2ml:0.1g 包装 10/盒 12/盒 36/盒 5/盒 5/盒 10/盒 1/瓶 6/盒 15/盒 10/盒 10/盒 10/盒 1/盒 96/盒 120/盒 2/贴 150/盒 10/盒 10/盒 30/盒 12/盒 1/支 20/盒 144/盒 100/盒 200/盒 1/瓶 36/盒 10/盒 9/盒 1/瓶 24/盒 1/支 数量 11 13 12 8 6 8 5 5 5 9 5 9 5 8 7 60 5 9 5 5 10 45 8 5 9 9 9 20 9 15 20 9 50
村卫生室换证
2601.00
贾立忠 换《医疗机构执业许可证》 177.00 王小明 换《医疗机构执业许可证》 177.00 刘宝亁 换《医疗机构执业许可证》 177.00
栾家川村卫生室王建军 换《医疗机构执业许可证》 177.00 何世岔村卫生室文世元 换《医疗机构执业许可证》 177.00 马头川村卫生室杜世红 换《医疗机构执业许可证》 177.00 黑家岔村卫生室陈斌贤 换《医疗机构执业许可证》 177.00 东峪村卫生室 冯河村卫生室 庞国勇 换《医疗机构执业许可证》 177.00 丁照魁 换《医疗机构执业许可证》 177.00
通安中心卫生院村卫生室换证登记表
村 名 姓 名 名 称 金 额 签 名 备注 通安村卫生室 赵秀萍 换《医疗机构执业许可证》 327.00 许桂红 换《医疗机构执业许可证》 327.00 张燕红 换《医疗机构执业许可证》 177.00 孙茂 换《医卫生室
西岔村卫生室 古城村卫生室
村卫生室台帐(2)
服务对象动态变化记录表月份卫生监督对象数0-3岁儿童体检数0-6岁儿童计免数孕妇数产妇数高血压病人数糖尿病人数精神病人数65岁以上老年人数肿瘤病人数肺结核病人数其它疾病人数传染病人数死亡人数基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底实际数高血压患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血压值日期血压值日期血压值日期血压值Ⅱ型糖尿病患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血糖值日期血糖值日期血糖值日期血糖值重性精神病患者随访管理登记表编号患者姓名性别年龄住址诊断监护人联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生65岁以上老年人登记表序号姓名性别年龄住址联系电话主要健康问题是否辅助体检备注0—6岁儿童体检建档花名册单位：序号姓名性别家长姓名出生日期联系方式家庭住址随访次数备注重点疾病社区管理肺结核病人管理情况登记表姓名性别出生日期住址电话诊断结果诊断机构诊断日期随访时间1 2 3 4注：具体随访内容按照记录手册填写。
201 年死亡人员资料登记表姓名性别年龄身份证号出生日期死亡时间死亡地点死亡原因生前病史备注法定报告传染病病人情况登记表姓名性别出生年月联系电话门牌号疾病名称诊断日期诊断机构随访情况结果备注注：病人资料由公共卫生科提供，责任医生负责做好随访及配合公共卫生科开展个案调查。
公共卫生信息收集与报告突发公共卫生事件报告登记表发生时间发生地点事件情况上报时间上报机构接收人员进展情况采取措施事件结果备注注：突发公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大职业中毒、传染病菌种毒种丢失、重大化学毒物污染以及其他严重影响公众健康的事件。
村卫生室公共卫生信息月报表常住人口数健康档案健康教育65岁以上老年人保建慢性病管理重性精神疾病管理疫情处理情况当月新建档人数累计建档人数当月新建电子档案数累计建立电子档案数当月更新宣传栏期数当月印发健教资料数公众健康咨询健康知识讲座累计建档人数当月免费体格检查人数当月免费空腹血糖检查人数当月免费血常规检查人数高血压糖尿病当月其它慢病服务人次数累计重性精神疾病患者建档人数当月随访人次数当月随访显好人数辖区内当月报告传染病数辖区内当月处理传染病数当月开展活动次数当月参加人数当月开展活动次数当月参加人数累计高血压患者建档人数当月随访人次数当月随访血压达标人数累计糖尿病患者建档人数当月随访人次数当月随访血糖控制人数团队：年月日此表于每月30日前上报。
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。