常见的白血病急诊及处理【医疗资料】
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血小板计数多减少，血片分类有不同数量 的原始及幼稚细胞，在ANLL可见棒状小体 （Auer小体）
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7
外周血检查
慢性白血病 白细胞计数明显增高，分类可见中幼、
晚幼粒细胞以及嗜酸、嗜碱粒细胞增多， 是CML主要特征。白细胞计数增高或正常， 但以淋巴细胞明显增多，且分类中成熟淋 巴细胞占60%以上是CLL主要特点。CML及 CLL早期可无贫血，血小板正常（CML可增 高），晚期均可出现贫血及血小板减少。
不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因 此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血 病细胞大量破坏，常又诱发或加重DIC，所 以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗 1～2天后开始同时进行化疗。
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14
补充所缺乏的凝血因子
M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此 而推迟化疗。
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15
出血
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4
慢性白血病
CML在慢性期阶段症状不多，有些乏 力，消瘦及低热等。恶变期之后可有高热、 骨关节痛、贫血、出血等急性白血病表现。 CLL早期症状也不多，乏力、消瘦、淋巴结 肿大等，晚期多有贫血、出血、感染及恶 液质。
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5
白血病概述
外周血检查
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6
外周血检查
急性白血病 贫血，白细胞计数可减低、正常或增高，
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19
5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止 血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或 凉血、止血的中药汤剂含漱。
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20
出血
3.获得性凝血因子异常的出血
晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功 能有明显损害 ，若发生出血而急诊时，应 想到此种可能性。
因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实 质性损害时易发生出血倾向，其中以维生 素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除 应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维 生素K静注及保肝治疗。
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12
出血
1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血 （DIC）引起的严重或广泛出血
急性白血病细胞可释放凝血活酶样物 质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以 M3型发生率最高
常死于脑出血或胃肠道出血并感染等
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13
若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤 维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增 加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。
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21
（二）发热
白血病患者若以发热为首发症状急诊时， 如不详细查体常可误为感冒等；
应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点， 不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发 部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出 血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿 大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节有无 触痛，肝、脾、淋巴结是否肿大等。
2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的 出血 1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑 出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史， 诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、 避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板 悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟 美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴 20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。
常见的白血病急诊及处理
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1
白血病概述
临床表现
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2
急性白血病
发热、出血、贫血及浸润为急性白血病 四大主要临床表现。
发热常为首发症状。 贫血早期即可发生，呈进行性加重。 出血可轻可重，部位以鼻腔、口腔、皮 肤为多见，严重者可有脏器及颅内出血等。
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3
急性白血病
白血病细胞浸润各脏器及组织，由于 浸润程度及部位不同，临床表现而有差异， 例如肝、脾、淋巴结肿大，骨及关节疼痛， 颅神经麻痹，胸腔积液，牙龈乳头增生， 单侧眼球突出，睾丸无痛性肿大等。
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18
（4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血 量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血 可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂 的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉 等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协 助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞 物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则 易引起局部继发感染。
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17
3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸 睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于 月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用， 暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女 性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血 一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但 对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。 此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及 黄体酮），但对白血病病人不合宜，因止血后尚 有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊， 可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大， 不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子 宫切除的适应证。
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22
如有可疑应查全血象，仅查白细胞计数易 于漏诊。
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23
发热主要与感染有关，因正常白细胞减少以及免 疫功能降低所致。
其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。
初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制；
而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的 发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下， 加以粒细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而 潜在，常不易找到明显的感染灶。
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24
遇到白血病长期发热而未得到控制者，应 注意
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2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病 细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除 输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管 注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～ 10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血 酶，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化 道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加 100ml生理盐水保留灌肠。
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8
白血病概述
急性白血病的诊断
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9
急性白血病的诊断
除临床表现及外周血象有变化外，最重要 的骨髓涂片检查某一系列的原始及幼稚细 胞高于30%以上才能诊断（注意与骨髓增 生异常综合征及类白血病反应相鉴别）。
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10
常见的白血病急诊及处理
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（一）出血
白血病的出血可遍及全身各部位，致命的 出血需要及时处理
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外周血检查
慢性白血病 白细胞计数明显增高，分类可见中幼、
晚幼粒细胞以及嗜酸、嗜碱粒细胞增多， 是CML主要特征。白细胞计数增高或正常， 但以淋巴细胞明显增多，且分类中成熟淋 巴细胞占60%以上是CLL主要特点。CML及 CLL早期可无贫血，血小板正常（CML可增 高），晚期均可出现贫血及血小板减少。
不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因 此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血 病细胞大量破坏，常又诱发或加重DIC，所 以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗 1～2天后开始同时进行化疗。
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补充所缺乏的凝血因子
M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此 而推迟化疗。
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出血
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慢性白血病
CML在慢性期阶段症状不多，有些乏 力，消瘦及低热等。恶变期之后可有高热、 骨关节痛、贫血、出血等急性白血病表现。 CLL早期症状也不多，乏力、消瘦、淋巴结 肿大等，晚期多有贫血、出血、感染及恶 液质。
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白血病概述
外周血检查
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外周血检查
急性白血病 贫血，白细胞计数可减低、正常或增高，
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5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止 血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或 凉血、止血的中药汤剂含漱。
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出血
3.获得性凝血因子异常的出血
晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功 能有明显损害 ，若发生出血而急诊时，应 想到此种可能性。
因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实 质性损害时易发生出血倾向，其中以维生 素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除 应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维 生素K静注及保肝治疗。
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出血
1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血 （DIC）引起的严重或广泛出血
急性白血病细胞可释放凝血活酶样物 质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以 M3型发生率最高
常死于脑出血或胃肠道出血并感染等
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若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤 维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增 加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。
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21
（二）发热
白血病患者若以发热为首发症状急诊时， 如不详细查体常可误为感冒等；
应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点， 不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发 部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出 血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿 大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节有无 触痛，肝、脾、淋巴结是否肿大等。
2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的 出血 1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑 出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史， 诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、 避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板 悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟 美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴 20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。
常见的白血病急诊及处理
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1
白血病概述
临床表现
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急性白血病
发热、出血、贫血及浸润为急性白血病 四大主要临床表现。
发热常为首发症状。 贫血早期即可发生，呈进行性加重。 出血可轻可重，部位以鼻腔、口腔、皮 肤为多见，严重者可有脏器及颅内出血等。
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急性白血病
白血病细胞浸润各脏器及组织，由于 浸润程度及部位不同，临床表现而有差异， 例如肝、脾、淋巴结肿大，骨及关节疼痛， 颅神经麻痹，胸腔积液，牙龈乳头增生， 单侧眼球突出，睾丸无痛性肿大等。
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（4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血 量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血 可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂 的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉 等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协 助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞 物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则 易引起局部继发感染。
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3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸 睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于 月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用， 暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女 性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血 一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但 对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。 此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及 黄体酮），但对白血病病人不合宜，因止血后尚 有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊， 可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大， 不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子 宫切除的适应证。
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发热主要与感染有关，因正常白细胞减少以及免 疫功能降低所致。
其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。
初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制；
而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的 发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下， 加以粒细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而 潜在，常不易找到明显的感染灶。
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遇到白血病长期发热而未得到控制者，应 注意
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2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病 细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除 输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管 注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～ 10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血 酶，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化 道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加 100ml生理盐水保留灌肠。
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白血病概述
急性白血病的诊断
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急性白血病的诊断
除临床表现及外周血象有变化外，最重要 的骨髓涂片检查某一系列的原始及幼稚细 胞高于30%以上才能诊断（注意与骨髓增 生异常综合征及类白血病反应相鉴别）。
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10
常见的白血病急诊及处理
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（一）出血
白血病的出血可遍及全身各部位，致命的 出血需要及时处理