先诊疗后付费及行为规范协议书
先诊疗,后付费
先诊疗,后付费先诊疗,后付费关于在全市基层医疗卫生机构推行“先诊疗，后付费”诊疗服务模式的实施意见为方便群众看病就医，改善医疗服务模式，构建和谐医患关系，推进基层医疗卫生机构综合改革，根据上级部署要求和试点经验做法，决定在全市基层医疗卫生机构推行“先诊疗，后付费”诊疗服务模式。
现结合我市实际，制定本意见。
一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实中央和省、市深化医药卫生体制改革部署要求，紧紧围绕“三好一满意”活动的开展，以便民、利民、惠民为目标，深入推行“先诊疗，后付费”服务新模式，进一步简化就诊程序，优化服务流程，创新医疗收费管理，改革新农合住院支付方式，切实解决群众“看病难、看病贵”等问题。
二、目标原则坚持以病人为中心、体现公益性、稳步实施、综合配套的原则，有序改进基层医疗卫生机构诊疗服务模式。
从现在起，所有政府办基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）要实施“先诊疗，后付费”诊疗服务模式，为群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗服务。
三、服务对象以下患者纳入“先诊疗，后付费”服务范围：（一）区域内参加新型农村合作医疗的患者，但新农合政策规定不予报销的病种除外；（二）“三无”病人（无姓名、无住址、无陪人）；（三）病情危重需采取紧急医疗措施救治的患者；（四）医疗机构认可的其他人员。
四、工作任务稳步实施“先诊疗，后付费”服务模式，初步建立起衔接畅通、灵活高效的全程诊疗一次付费、新农合总额预付和医疗救助等机制；加强医疗机构内部管理，提高基本医疗服务能力，严格控制医药费用过快增长。
（一）创新医疗收费管理，实行“先诊疗，后付费”。
1、取消住院交押金制度。
纳入“先诊疗，后付费”服务范围的患者，在办理住院手续和接受治疗期间不再交纳住院押金，只需与医疗机构签订住院费用结算协议，并将《新型农村合作医疗证》身份证（户口本）等有效证件（或复印件）交医疗机构保管。
2、实行一次性付费制度。
患者出院时，医疗机构派专人陪同办理住院费用结算、新农合即时报销、个人自付费用补缴等手续，实行“一站式”服务。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。
乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。
本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。
同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。
乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。
本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。
如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。
甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。
患者先诊后付承诺书
患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，联系电话：______________________，因健康需要，自愿到贵院（医院名称）接受医疗服务。
为保障医疗服务的顺利进行，我在此郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并同意贵院提供的医疗服务流程，包括但不限于诊疗、检查、用药等。
2. 我承诺在接受医疗服务期间，将遵守医院的规章制度，配合医护人
员的诊疗安排。
3. 我理解医疗服务可能涉及的费用，并同意在诊疗结束后按照贵院规
定支付相应的医疗费用。
4. 如遇特殊情况无法即时支付医疗费用，我将及时与医院财务部门沟通，并在约定的时间内完成支付。
5. 我承诺不因个人原因无故拖延支付医疗费用，也不会因不满医疗服
务而拒绝支付。
6. 我同意贵院在必要时可采取法律手段追讨未支付的医疗费用。
7. 我承诺在诊疗过程中，如实告知个人健康信息，如有隐瞒或提供虚
假信息，愿意承担由此引起的一切后果。
8. 本承诺书一式两份，患者及医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
医院盖章：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
）。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方：****县人民医院
为有效保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，充分发挥新农合、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障政策合力，有效缓解农村贫困人口住院垫资压力和费用负担，防止因病致贫、因病返贫，按照《关于印发农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》要求，我院对部分符合要求的住院病人实行“先诊疗、后付费”服务模式，为明确甲乙双方的权、责关系，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金，住院期间，乙方也不向甲方催缴住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其职工医疗证（或新农合证、城镇居民医疗证）身份证等证明。
二、甲方住院期间，如需查询医疗费用，乙方须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方住院治疗费用金额较高时实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，甲方应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，到住院处交纳个人承担部分的费用，如甲方不及时结算，乙方有权终止协议。
五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留通过司法途径追缴费用的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
患者家庭详细住址：
患者身份证号码：
联系人：关系联系电话：
甲方签字（盖章）：乙方（签字）：
年月日。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书1为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：一﹑先诊疗付费服务范围：1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。
二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。
有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。
拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。
患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。
医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的`部分费用。
五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。
患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。
患者签字：亲属代签：同患者关系：主管医师签字：五泉镇卫生院年月日先诊疗后付费协议书2甲方（患者）：乙方（XX医院）：为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。
一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
住院患者先诊后付承诺书
住院患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名）__________，身份证号码：__________，因健康原
因需在贵院接受住院治疗。
本人已充分了解并同意以下条款：
1. 本人承诺在住院期间遵守医院的规章制度，配合医护人员的治疗和
护理工作。
2. 本人理解并同意“先诊后付”的服务模式，即在住院治疗期间，医
院将先行提供必要的医疗服务，本人或家属将在出院时一次性结清所
有费用。
3. 本人承诺在出院前，按照医院规定的时间，及时支付所有医疗费用，包括但不限于诊疗费、药费、住院费、检查费等。
4. 本人若因特殊原因无法在规定时间内支付费用，将及时与医院财务
部门沟通，并在双方协商的基础上，制定合理的还款计划。
5. 本人承诺，若因个人原因导致无法支付医疗费用，愿意承担相应的
法律责任，并接受医院采取的相应措施。
6. 本人已知晓并理解医院提供的医疗服务内容和收费标准，对于任何
因误解或信息不透明导致的纠纷，本人愿意承担相应责任。
7. 本人承诺，若因个人原因提前出院或拒绝接受医院提供的服务，本
人将按照医院规定支付已发生的费用。
8. 本人同意，若因不可抗力或其他非本人原因导致无法履行本承诺书
的条款，双方将本着公平、合理的原则协商解决。
9. 本承诺书自签字之日起生效，直至所有医疗费用结清为止。
承诺人（患者签字）：__________
日期：__________
家属或监护人（签字）：__________
日期：__________
（医院名称）
（医院盖章）
日期：__________
注：本承诺书一式两份，患者和医院各执一份。
先诊疗后付费协议书模板
先诊疗后付费协议书模板甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（医疗服务接受方）：_____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗服务并采取先诊疗后付费方式达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：_______________________。
1.2 服务的具体内容、方式、时间、地点等由双方另行协商确定，并作为本协议不可分割的一部分。
第二条服务费用2.1 乙方同意在享受甲方提供的医疗服务后，按照甲方规定的收费标准支付相应的服务费用。
2.2 甲方应向乙方提供详细的费用清单，乙方有权要求甲方解释费用的构成和计算方式。
第三条付费方式3.1 乙方选择先诊疗后付费的方式，即乙方在接受甲方提供的医疗服务后，在约定的时间内支付服务费用。
3.2 乙方应在诊疗结束后的______天内支付全部费用，逾期未支付的，甲方有权按照每日______%的标准收取滞纳金。
第四条权利与义务4.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。
4.2 乙方应按时支付服务费用，并有权获得甲方提供的医疗服务。
4.3 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息和健康状况资料，以便提供适当的医疗服务。
4.4 乙方应如实向甲方提供个人信息和健康状况资料，并配合甲方的治疗。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 乙方应尊重甲方的知识产权和商业秘密。
第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照本协议第三条规定支付滞纳金。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
先诊疗后付费住院费用结算协议书
“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。
贫困患者住院先诊疗后付费协议书流程图
贫困患者住院先诊疗后付费协议书根据XX市、XX区健康扶贫及贫困人员住院“先诊疗后付费”相关规定，经审核，患者 (身份证号：家庭住址：联系人：联系电话：）符合贫困患者住院先诊疗后付费有关条件，医患双方自愿签订本协议。
一、办理入院手续前，患方向医疗机构提交患者本人的户口簿、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。
二、患方同医疗机构签订本协议后，无需交纳住院押金，可在办理相关手续后住院治疗。
医院需收存患者的户口簿、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。
三、患者住院期间，每天向患方提供住院费用一日清单。
四、患者出院时，医保办即时结报医保补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患方结清。
患方结清个人应承担的费用后，医院归还患者提交的相关证件。
五、对因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理结算手续。
六、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。
如发现患方恶意拖欠住院费用后，医院有权终止本协议（急危重伤病除外）,将患方加入“黑名单”同时向医疗行政管理部门报告，医保经办管理部门暂停其医保待遇。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。
患者（或亲属）签字：医疗机构签章：与患者关系：经办人：202 年月日 202 年月日贫困人口住院治疗出入院流程温馨提示：请贫困人员就诊时主动向窗口工作人员示明身份，并出具相关证件证明。
门急诊就诊，确定是否住院持本人身份证、贫困人员证件或证明材料住院证到收费窗口办理住院 无相关证件证明者在医保办核查身份信息，签订先诊疗后付费协议 科室按要求发放日清单，宣教先诊疗后付费政策 患者持住院证入住相应科室通知相关科室执行“先诊疗后付费”规定出院前,科室出具结算资料（病案首页、自费协议、住院费用汇总单、门诊病历、出院小结、诊断证明） 患者到医保办审核报销（留存相关证件复印件）办理结算手续持发票到医保办取户口簿。
先看病后付费住院治疗费用结算协议书
先看病后付费住院治疗费
用结算协议书
Jenny was compiled in January 2021
“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：
乙方（医院）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地让群众在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，若不按协议规定及时结算，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权力。
同时在全县范围内取消“先看病，后付费”的资格。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）：年月日年月日。
农村贫困患者先诊疗后付费结算标准协议书
西平县人民医院农村贫困患者“先诊疗、后付费〞住院费用结算协议书甲方：西平县人民医院乙方：〔患者〕为深入贯彻落实国家卫计委 ?关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知?有关要求，优化住院费用结算效劳模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗效劳，经甲乙双方友好协商，签订本协议。
一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明〔贫困户精准脱贫明白卡〕办理住院手续，签订“先诊疗后付费〞协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。
在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明〔贫困户精准脱贫明白卡〕原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品〔材料〕需提前告知患者或者家属，并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算方法：住院治疗费用每满 5000 元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承当费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由根本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承当的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否那么甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
六、对于恶意拖欠住院费用的，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费〞优惠政策〔急危重伤病除外〕，并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。
同时甲方有权根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施，以维护自身合法权益。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
安徽省农村建档立卡贫困人口
先诊疗后付费和行为规范协议书
甲方：（贫困患者）身份证号码：
（签订协议人）身份证号码：
乙方（医疗机构）：
为更好地使甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。
转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应协助甲方办理或提供转诊手续。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围。
未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行承担。
四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保补偿范围，由甲方自行承担。
因乙方截留病人或无
故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方承担，不纳入综合医保范围。
五、甲方不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。
达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。
六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属提供的相关证件资料。
七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将情况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订协议人将在全省范围内不再享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算等政策。
同时，各级卫生计生行政部门有权将有关情况通报至甲方所在地政府及有关部门，予以追缴相关费用。
乙方也可根据本协议约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
甲方签字：
（贫困患者）身份证号码：
（签订协议人）身份证号码：
联系电话：
年月日
乙方签字（签章）：
年月日。