住院治疗费用结算协议书3
医院治病合同模板
医院治病合同模板甲方（医院）：__________（名称）、__________（地址）、__________（联系方式）乙方（患者）：__________（姓名）、__________（地址）、__________（联系方式）鉴于乙方因患病需要就医治疗，甲乙双方经友好协商，就治疗事宜达成如下协议：第一条服务内容：甲方将根据乙方患病情况，在合同期限内提供相应医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等服务。
第二条服务费用：乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的治疗费用。
具体费用以医院出具的收费清单为准。
第三条权利义务：1. 甲方应按照相关法律法规和医疗行业标准提供医疗服务，确保乙方的治疗效果和安全；2. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况和病史，配合医生的治疗方案，按时按量服用药物，并遵守医生的嘱咐；3. 乙方应按照甲方的规定进行诊疗，并配合医生的治疗方案，不得私自更改医嘱或停止治疗；4. 乙方应按时支付治疗费用，不得拖欠费用；5. 乙方有权要求医生对治疗方案进行解释，并有权知情权、选择权和同意权。
第四条效力及变更：本合同自双方签字生效，至治疗结束之日止。
未尽事宜由双方协商解决。
如需要变更合同内容，双方需经协商一致，并签署书面协议。
第五条违约责任：若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应违约责任。
如属严重违约行为，对方有权解除本合同。
第六条纠纷解决：合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。
如协商不成，任何一方均可向相关法院提起诉讼。
第七条其他：本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。
本合同一式两份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________ 日期：__________乙方（签字）：__________ 日期：__________本合同自双方签字盖章之日生效。
疾病治疗合同协议书范本
疾病治疗合同协议书范本甲方（医疗机构）：乙方（患者）：鉴于乙方患有疾病，甲方同意为乙方提供治疗服务。
为确保双方的权利和义务，经甲乙双方充分协商，特订立本协议书。
一、诊断及治疗1. 经甲方诊断，乙方患有疾病。
2. 甲方同意为乙方提供治疗服务，治疗时间为____年__月__日至____年__月__日，共计__天。
3. 治疗目标：__。
二、治疗费用及支付办法1. 全程治疗费用为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
2. 乙方应按照甲方规定的支付办法支付治疗费用。
三、其他事项1. 乙方在治疗期间应遵守甲方的规章制度，配合甲方进行治疗。
2. 乙方在治疗期间的生活费、陪护人员的生活费、住宿费、输血费、营养药品费等由乙方自行承担。
3. 乙方如有特殊情况，需提前告知甲方，以便甲方及时调整治疗方案。
4. 治疗期间，乙方如需转院或终止治疗，应提前告知甲方，并按照甲方规定的程序办理相关手续。
四、违约责任1. 甲乙双方应严格按照本协议书约定履行各自的权利和义务。
如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。
2. 如甲方未按约定时间完成治疗，应按照乙方因此产生的额外费用向乙方支付赔偿金。
五、争议解决1. 本协议书签订后，甲乙双方应严格遵守约定，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 本协议书签订地为甲方所在地。
六、附则1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签订日期：____年__月__日。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
赔偿医疗费协议书
赔偿医疗费协议书
甲方：[甲方姓名/单位名称]
身份证号码/统一社会信用代码：[甲方身份证号码/统一社会信用代码]
住所地：[甲方住所地]
乙方：[乙方姓名/单位名称]
身份证号码/统一社会信用代码：[乙方身份证号码/统一社会信用代码]
住所地：[乙方住所地]
鉴于：
1. 甲方因意外事故受伤住院治疗，需承担一定的医疗费用；
2. 乙方为事故责任方，愿意承担相应的医疗费用；
3. 双方经友好协商，达成以下协议。
一、赔偿医疗费
乙方同意承担甲方因医疗治疗所产生的相关费用，包括但不限于以下项目：
（具体列明治疗费用）
二、费用支付
1. 甲方应当提供相关的医疗费用相关发票或凭证，乙方在收到相关发票或凭证后的十个工作日内支付相应的费用。
三、特殊情况
如甲方在治疗过程中出现特殊情况，导致费用超出双方事先约定的范围，应由甲方与乙方协商解决。
四、争议解决
1. 本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律；
2. 双方如对本协议的解释和执行发生争议，应当友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。
五、生效和终止
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效；
2. 本协议履行完毕后，视为终止。
六、其他约定事项
（可根据实际情况添加其他约定事项）
甲方：（签字/盖章）日期：年月日
乙方：（签字/盖章）日期：年月日。
住院协议书3篇
住院协议书3篇篇一：住院协议甲方：玉田县中医医院内三科乙方：患者家属姓名：年龄：与患者关系：甲乙双方经协商达成如下协议：1、甲方认真做好告知工作。
2、限于本科疾病的特殊性，乙方必须留陪护人1—2 人，出现走失和摔伤，烫伤等不可预见的情况，由乙方负责。
3、因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负责。
4、住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。
5、无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。
家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿年月日篇二：住院协议 (1)甲方：淄博市医疗保险事业处乙方：为切实保障我市参保人员享受基本医疗服务，按照国家、省、市有关规定，签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险政策、法规以及相关部门制订的配套文件，共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第二条甲乙双方要共同致力于优化医疗保险服务环境，简化参保人员就医手续，提高医疗保险管理服务水平，为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
乙方必须有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立医保管理科室，并配备医保管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方应每月按本协议相关内容对本单位医疗服务进行自查、监督并备案。
第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构。
第二章基础管理第四条甲方应及时向乙方通报医疗服务政策、管理制度及操作规程的变化情况，并协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。
乙方应积极配合甲方做好医保网络系统的使用与维护、医疗保险协管员的驻院监管等工作，在人员、场地、设施等方面予以协助。
第五条甲方根据《关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准的通知》（淄人社字〔2012〕48号）文件规定，采取定期考核、不定期日常监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。
2023年医疗协议书三篇_5
2023年医疗协议书三篇医疗协议书篇1为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。
第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。
甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲方应履行的.义务（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。
（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。
（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。
（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导。
第四条乙方应履行的义务（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。
（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。
（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。
（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。
公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。
设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。
第二章医疗保险信息管理第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。
伤者出院后协议书
伤者出院后协议书甲方（伤者/或其法定代理人/委托代理人）：___________________________ 身份证号码/统一社会信用代码：___________________________联系方式：___________________________乙方（责任方/赔偿方）：___________________________身份证号码/统一社会信用代码：___________________________联系方式：___________________________鉴于甲方于____年____月____日因____（简述事故经过）导致受伤，并经治疗后于____年____月____日出院，现甲乙双方就甲方出院后的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、医疗费用结算甲方在住院期间产生的医疗费用共计____元（大写：______________），其中乙方已支付____元，剩余____元由（双方协商确定支付方式及时间）。
二、后续治疗及康复2. 甲方确认，目前伤情已趋于稳定，但可能仍需进行后续治疗或康复。
双方同意，后续治疗及康复费用将根据实际需要，由____（责任方/医保/其他）承担。
三、赔偿与补偿3. 乙方同意，除医疗费用外，另向甲方支付一次性赔偿/补偿金共计____元（大写：______________），用于包括但不限于误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
支付方式为：（现金/转账/其他），支付时间为____年____月____日前。
四、双方权利义务4. 甲方承诺，收到上述赔偿/补偿金后，不再就本次事故向乙方提出任何形式的索赔或诉讼要求。
5. 乙方应确保按照本协议约定履行支付义务，否则甲方有权通过法律途径维护自身权益。
五、保密条款6. 双方应对本协议内容及协商过程严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
六、争议解决7. 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交____（具体仲裁机构/人民法院）按照其仲裁规则/诉讼程序进行仲裁/诉讼。
先诊疗后付费住院费用结算协议书
“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。
看病协议书模板
看病协议书模板甲方（患者）：__________乙方（医生）：__________鉴于甲方患病需要治疗，双方经友好协商，一致同意达成以下协议：一、服务内容甲方委托乙方进行病情诊断和治疗服务。
具体内容包括但不限于，体格检查、辅助检查、诊断、用药、手术、康复指导等。
二、义务1. 乙方应保证提供的诊疗服务符合相关医学专业标准，且在法律范围内。
2. 甲方应积极配合乙方的治疗方案，按时到院接受治疗，并认真服从医嘱。
3. 甲方需如实告知乙方已经使用或正在使用的其他药物，以免产生不良相互作用。
4. 甲方需支付相应的诊疗费用，并按时缴纳。
三、诊疗过程1. 乙方将根据甲方的病情制定相应的诊疗方案，并告知甲方。
2. 诊疗过程中如需进一步的检查或治疗，乙方将提前告知甲方，并由甲方同意后进行。
3. 甲方如对治疗方案有疑问或反馈，应及时与乙方沟通，不可私自更改治疗方案。
四、风险提示1. 甲方明白并接受在诊疗过程中可能会发生意外，包括但不限于术后感染、手术失败等风险。
2. 乙方在诊疗过程中将尽最大努力保障甲方的安全，但在非可控范围内的风险概不负责。
五、保密协定1. 双方应严格遵守保密规定，不得向第三方透露甲方的个人信息和诊疗情况。
2. 在法律规定的情况下，甲方和乙方有权向相关监管部门或司法机关提供相关资料。
六、争议解决1. 甲方和乙方如因本协议履行发生争议，应友好协商解决，协商不成的，提交当地人民法院解决。
七、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并于诊疗结束后失效。
2. 本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）签字：____________乙方（医生）签字：____________日期：____________甲方（患者）：____________乙方（医生）：____________日期：____________本协议经双方签字盖章确认后生效。
特此协议。
（以下为公章）。
经费结算委托协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：________________甲方（委托方）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方（受托方）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________鉴于甲方因业务发展需要，需要委托乙方对甲方特定项目的经费进行结算和管理，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、协议标的1.1 本协议标的为甲方特定项目的经费结算业务。
1.2 甲方委托乙方对以下项目经费进行结算管理：（1）项目名称：________________（2）项目编号：________________（3）项目预算：人民币______元整（大写：____________________）二、委托内容2.1 乙方接受甲方委托，负责以下经费结算工作：（1）根据甲方提供的项目经费使用情况，及时、准确地制作经费结算报表；（2）协助甲方核对经费使用情况，确保经费使用的合规性；（3）对项目经费的支付、报销、退还等事项进行审核，确保资金的安全；（4）按照甲方要求，定期向甲方报告项目经费使用情况；（5）其他与经费结算相关的服务。
2.2 乙方应按照国家相关法律法规和甲方要求，严格执行财务管理制度，确保经费结算的合规、及时、准确。
三、权利与义务3.1 甲方权利：（1）要求乙方按照本协议约定，提供优质的经费结算服务；（2）对乙方的工作进行监督，对乙方违反本协议约定的事项提出异议；（3）根据实际情况，调整经费结算方案；（4）其他法律法规赋予的权利。
3.2 甲方义务：（1）按照本协议约定，及时、足额地向乙方支付委托费用；（2）提供真实、准确、完整的经费使用情况资料；（3）配合乙方开展经费结算工作；（4）其他法律法规规定的义务。
医药费垫付协议书模板
协议编号：【协议编号】甲方（垫付方）：【甲方全称】乙方（收款方）：【乙方全称】鉴于：1. 甲方因【事故/疾病】导致乙方【姓名】（以下简称“伤者”）身体受到伤害，需进行紧急救治和后续治疗。
2. 甲方愿意为乙方垫付伤者因本次事故/疾病产生的医药费用。
3. 双方本着公平、自愿的原则，就医药费垫付事宜达成如下协议：一、垫付范围及金额1. 垫付范围：本次事故/疾病导致的伤者医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。
2. 垫付金额：根据伤者实际发生的医疗费用，经双方协商确定，本次垫付金额为人民币【垫付金额】元。
二、垫付期限及方式1. 垫付期限：自本协议签订之日起，甲方应在【垫付期限】内完成垫付。
2. 垫付方式：甲方应将垫付款直接支付至伤者指定的银行账户，或以其他双方认可的方式支付。
三、费用结算及追偿1. 伤者应在治疗结束后，向甲方提供医疗机构出具的医药费用清单、发票、病历、诊断证明等相关证明材料。
2. 甲方收到上述材料后，应在【结算期限】内对垫付费用进行核实，并在核实无误后，将垫付款退还给伤者。
3. 若因伤者原因导致垫付费用无法退还，甲方有权依法向伤者追偿。
四、协议的变更及解除1. 在协议有效期内，如遇特殊情况，双方经协商一致，可对本协议进行变更。
2. 任何一方违反本协议约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担相应的法律责任。
3. 如有特殊情况，经双方协商一致，可解除本协议。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均有权向【协议签订地法院】提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（垫付方）签字（或盖章）：____________________乙方（收款方）签字（或盖章）：____________________签订日期：____________________附件：1. 伤者身份证明2. 事故/疾病证明3. 医疗机构出具的医药费用清单、发票、病历、诊断证明等相关证明材料。
治疗合同协议书
治疗合同协议书甲方（以下简称“甲方”）：乙方（以下简称“乙方”）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方接受乙方治疗的事宜，达成如下协议：一、治疗内容1.1 乙方根据甲方的病情，提供专业的医疗服务，包括诊断、治疗、康复等环节。
1.2 乙方应根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并及时向甲方说明治疗方案及可能的风险。
1.3 乙方应保证医疗服务的质量和安全，严格按照医疗规范操作，确保甲方的人身安全。
二、治疗费用2.1 甲方应按照乙方的收费标准支付治疗费用。
2.2 乙方应向甲方提供正规的收费票据，并按照约定的时间出具费用清单。
2.3 甲方在治疗期间因特殊原因需要使用自费药品或接受自费治疗项目的，应事先征得乙方的同意，并按照乙方的规定支付相关费用。
三、治疗期限3.1 甲乙双方根据甲方的病情商定治疗期限，并在协议中明确。
3.2 治疗期限届满后，如甲方病情未得到明显改善，甲乙双方可协商延长治疗期限。
3.3 在治疗期限内，甲方因个人原因要求终止治疗的，应提前通知乙方，并按照乙方的规定办理相关手续。
四、保密条款4.1 甲乙双方应对在治疗过程中获得的对方个人信息和病情信息予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。
4.2 乙方应保证医疗信息的真实性和准确性，不得故意隐瞒病情或提供虚假信息。
五、违约责任5.1 乙方未按照约定提供医疗服务，或者提供的医疗服务不符合质量标准的，应承担违约责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失。
5.2 甲方未按照约定支付治疗费用的，乙方有权终止提供医疗服务，并要求甲方支付违约金。
六、争议解决6.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
7.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至治疗期限届满之日止。
医疗费用合同协议书模板
医疗费用合同协议书模板甲方（以下简称“甲方”）：乙方（以下简称“乙方”）：鉴于甲方需要接受医疗服务，乙方愿意提供医疗服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.1 乙方同意为甲方提供医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。
1.2 甲方应根据乙方的要求，提供与病情相关的详细信息，并按照乙方的建议进行治疗。
二、医疗费用2.1 甲方应支付乙方提供的医疗服务费用，具体费用根据乙方的收费标准及甲方的病情而定。
2.2 甲方应按照乙方的要求，预付一定数额的医疗费用，具体金额由双方协商确定。
2.3 乙方应在提供医疗服务后，向甲方提供详细的费用清单，甲方对费用清单有异议的，可以在收到费用清单之日起3日内向乙方提出，乙方应在收到异议后3日内进行核实并处理。
三、支付方式3.1 甲方可以选择以下方式支付医疗费用：（1）预付一定数额的费用；（2）按治疗进度支付；（3）治疗结束后一次性支付。
具体支付方式由双方协商确定。
3.2 甲方支付医疗费用后，乙方应及时提供医疗服务，确保甲方的病情得到及时治疗。
四、违约责任4.1 甲方未按照约定支付医疗费用的，乙方有权拒绝提供医疗服务，甲方应承担因此产生的相关费用。
4.2 乙方未按照约定提供医疗服务的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的医疗费用。
4.3 乙方违反本协议的其他约定的，甲方有权要求乙方承担违约责任。
五、争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
六、其他约定6.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：____年____月____日以上内容仅供参考，具体协议内容请根据实际情况进行调整。
在签订协议前，请务必仔细阅读协议内容，确保双方的权利义务明确，避免产生纠纷。
医院与出院患者还款协议书
医院与出院患者还款协议书协议书编号：【协议书编号】签订日期：【签订日期】甲方：【医院名称】地址：【医院地址】电话：【医院电话】法定代表人：【法定代表人姓名】身份证号码：【法定代表人身份证号码】乙方：【患者姓名】住址：【患者住址】联系电话：【患者联系电话】身份证号码：【患者身份证号码】鉴于：1. 乙方在甲方医院接受医疗治疗，产生了一定的医疗费用；2. 乙方目前因病情好转能够出院，需要与甲方达成还款安排；根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，双方经友好协商，达成以下协议：第一条还款总额及分期付款安排1.1 乙方应当向甲方支付的医疗费用总额为人民币【金额】元（大写：【具体金额大写】元）；1.2 乙方应当按照以下分期付款安排向甲方进行还款：a) 第一笔还款：【日期】，金额为人民币【金额】元（大写：【具体金额大写】元）；b) 第二笔还款：【日期】，金额为人民币【金额】元（大写：【具体金额大写】元）；c) 第三笔还款：【日期】，金额为人民币【金额】元（大写：【具体金额大写】元）。
（根据实际情况可增加或减少分期付款笔数及金额）第二条还款方式2.1 乙方同意以上述分期付款安排为准，按照约定日期向甲方支付相关款项；2.2 乙方可选择以下任意一种支付方式进行还款：a) 现金支付：乙方可亲自前往甲方医院财务处进行现金支付；b) 银行转账：乙方可将应还款项转账至甲方指定的银行账户，转账时请务必填写正确的付款用途和相关信息；c) 微信支付/支付宝支付：乙方可通过微信支付或支付宝支付平台进行在线支付。
第三条违约责任3.1 乙方未按照本协议约定的还款日期和金额向甲方支付相应款项的，应当按照以下约定向甲方支付违约金：a) 逾期还款7天内，违约金为人民币【金额】元（大写：【具体金额大写】元）；b) 逾期还款超过7天的，违约金将按照每天应还款金额的【违约金比例】%进行计算，逾期天数向上取整并累计计算；c) 若乙方未按照约定时间内支付违约金的，甲方有权采取法律手段追究乙方的法律责任。
医患治疗合同模板
医患治疗合同模板合同编号：______甲方（医生）：________________（以下简称甲方）乙方（患者）：________________（以下简称乙方）鉴于：1. 甲方为具备从事医疗工作资质的医生，能够提供相关的医疗服务；2. 乙方因疾病需要甲方进行治疗，并经过甲方的诊断后同意接受治疗；3. 双方在平等自愿、平等协商的基础上，通过友好协商，达成如下协议。
现将协议内容具体约定如下：第一条治疗内容1. 甲方将根据乙方的病情，进行相应的诊断和治疗。
2. 甲方应当根据乙方的病情，制定相应的治疗方案，并告知乙方。
3. 乙方应当按照甲方的治疗方案进行治疗，并配合甲方进行相关检查和治疗。
第二条支付方式1. 乙方应当按照约定的价款支付治疗费用，费用包括诊治费用、药品费用等，支付方式包括现金支付、银行转账支付等。
2. 乙方应当按照约定的时间和金额支付治疗费用，逾期未支付的，甲方有权暂停治疗。
第三条监督义务1. 甲方应当履行医生的职业道德和技术要求，竭尽所能为乙方提供治疗服务。
2. 乙方应当积极配合甲方的治疗工作，完善个人病史资料，按照要求按时接受治疗。
第四条风险提示1. 治疗过程中存在一定的风险，甲方将尽最大努力保障乙方的治疗安全，但不能完全排除治疗过程中可能出现的意外情况。
2. 乙方在签署本合同之前已经明确知悉治疗过程中可能出现的风险，并自愿承担相关风险。
第五条保密义务1. 甲方应当保护乙方的个人隐私信息，不得擅自泄露乙方的信息。
2. 乙方应当自觉维护甲方的职业尊严和个人隐私，不得损害甲方的名誉和利益。
第六条强行解约1. 乙方在治疗过程中未遵守相关规定，严重损害甲方的利益的，甲方有权要求乙方赔偿相关损失，并有权解除本合同。
2. 甲方在治疗过程中有违反医疗伦理、严重失职等情况的，乙方有权解除本合同，并有权要求甲方赔偿相关损失。
第七条争议解决1. 本合同如果发生任何争议，双方应当友好协商解决，协商不成的，可以向有关主管部门投诉或者依法诉讼解决。
住院治疗费用结算协议书模板
住院治疗费用结算协议书模板《住院治疗费用结算协议书模板》甲方：（住院人姓名）__________（身份证号码）__________（联系电话）__________住址：__________乙方：（医疗机构名称）__________（统一社会信用代码）__________（联系电话）__________地址：__________鉴于甲方因（疾病名称）__________需住院治疗，甲、乙双方就住院治疗期间产生的相关费用达成如下协议：一、费用金额1、住院费用：__________元。
2、药品费用：__________元。
3、检查费用：__________元。
4、治疗费用：__________元。
5、护理费用：__________元。
6、其他费用：__________元。
合计：__________元。
二、费用支付甲方自住院之日起15日内（如与医院事先协商，可适当延长）将住院费用的50%先予支付，余额在出院时一次性结清。
如未按时支付或逾期未支付的，甲方应当向乙方支付每日（初始截至支付前第一天下午5点）应支付金额的0.05%作为滞纳金。
三、费用发生范围1、住院费用：包含床位费、诊查费、治疗费等，但不包括规定外的高档次床位费、超标准的检查、治疗、手术等费用。
2、药品费用：包含医院规定采取的限价药品、中成药、抗生素、注射液、外用药等。
3、检查费用：包含确诊所必须进行的检查。
4、治疗费用：包含确诊所必须进行的治疗。
5、护理费用：包含医院为甲方提供的护理。
6、其他费用：包含洗衣、衣物押金、特殊饮食、电话费等。
四、协议变更协议生效后，如需变更，需经双方同意并签订书面协议，才能生效。
五、协议的解除本协议生效后，如甲方痊愈出院，且所有费用结清，协议自动解除。
六、风险承担甲方在住院期间，因个人疾病原因而产生的风险，由甲方个人承担。
七、争议解决本协议如有争议，双方应友好协商解决；如果协商不成，可向当地人民法院提起诉讼。
八、其他1、本协议所涉及的事项需遵守中国的相关法律法规。
最新治疗后续费用协议书范文
最新治疗后续费用协议书范文甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________法定代表人：_____________________联系电话：_____________________地址：_____________________鉴于甲方因疾病需进行长期治疗，乙方为甲方提供医疗服务，双方就甲方后续治疗费用达成如下协议：第一条定义1.1 “后续治疗”指自本协议签订之日起，甲方因疾病需要在乙方处进行的继续治疗。
1.2 “治疗费用”指甲方在乙方处接受后续治疗所产生的所有费用，包括但不限于诊疗费、药品费、检查费、住院费等。
第二条治疗费用的支付2.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付后续治疗费用。
2.2 甲方应在每次治疗前支付相应的费用，或根据乙方的要求预存一定金额的费用。
2.3 若甲方因经济困难无法及时支付治疗费用，应向乙方提出书面申请，经乙方审核同意后，可分期支付或延期支付。
第三条费用明细与结算3.1 乙方应向甲方提供详细的费用明细，包括各项治疗的具体费用。
3.2 甲方有权要求乙方提供费用明细的书面说明。
3.3 双方应定期对账，确认治疗费用的支付情况。
第四条违约责任4.1 若甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停提供后续治疗服务，并要求甲方支付违约金，违约金的金额为未支付费用的____%。
4.2 若乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方继续履行服务或退还已支付的费用，并要求乙方支付违约金，违约金的金额为已支付费用的____%。
第五条争议解决5.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
5.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第六条协议的变更与终止6.1 本协议的任何变更或补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。
医疗花费协议书
医疗花费协议书一、背景介绍为了合理规范医疗费用的支付和管理，保障患者权益，特制定本医疗花费协议书。
该协议的目的是明确医疗服务的费用，保证医患之间的权益得到平衡和保障。
二、定义和范围医疗花费协议书是医疗服务提供方和患者之间约定医疗服务费用、支付方式、退款处理等相关事项的文件。
协议适用于以下情况： - 在医疗服务提供方进行门诊和住院治疗期间，患者需要支付的医疗费用。
- 针对不同疾病的治疗方案，在协议书中进行特殊约定。
- 协议接受医疗服务提供方和患者双方约定的支付方式、退款处理等相关事项。
三、协议内容3.1 医疗费用和费用计算方法在本协议中，医疗费用指患者为获得医疗服务而需要支付的费用，包括但不限于以下项目： - 检查费用：包括各类检查项目的费用。
- 治疗费用：包括各类治疗项目的费用。
- 手术费用：包括手术项目的费用。
- 药品费用：包括处方药和非处方药的费用。
- 住院费用：包括住院期间的费用。
- 其他费用：包括杂费、麻醉费、手术器械费等。
医疗费用的计算方法如下： - 检查费用：按照检查项目的批准价格计算。
- 治疗费用：按照治疗项目的批准价格计算。
- 手术费用：根据手术的复杂性、耗材及其他因素进行计算。
- 药品费用：按照医保规定的价格进行计算。
- 住院费用：根据住院天数、病房类型及其他因素进行计算。
- 其他费用：根据具体项目的费用标准进行计算。
3.2 支付方式患者在获得医疗服务后，需要按照以下支付方式进行支付医疗费用： - 现金支付：患者可以使用现金支付医疗费用。
- 银行卡支付：患者可以使用银行卡进行支付。
- 第三方支付：患者可以使用第三方支付平台支付医疗费用。
3.3 退款处理患者在获得医疗服务后，如需退款，则需要提供相应的证明材料，并按照以下退款处理方式进行退款： - 自愿放弃治疗或提前退院：患者自愿放弃治疗或提前退院的，医疗服务提供方不予退款。
- 患者病情不符合医疗服务提供方治疗要求：医疗服务提供方根据实际情况，自行决定是否给予退款。
医保服务协议书范本
医保服务协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________乙方（患者或患者家属）：_______________身份证号/护照号：_____________________地址：_________________________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方为乙方提供医疗保险服务达成如下协议：第一条服务内容甲方应根据乙方的医疗需求，提供相应的医疗服务，并确保服务的质量符合国家及行业标准。
第二条医疗服务范围1. 甲方提供的医疗服务包括但不限于门诊、住院、急诊、康复治疗、特殊检查和治疗等。
2. 甲方应根据乙方的医疗保险政策，提供相应的医疗服务。
第三条费用结算1. 甲方应根据乙方的医疗保险政策，为乙方提供医疗费用的结算服务。
2. 乙方应按照甲方的规定，及时支付个人自付部分的医疗费用。
第四条保险报销1. 甲方应协助乙方办理医疗保险的报销手续。
2. 乙方应提供必要的文件和信息，以便甲方完成报销手续。
第五条权利与义务1. 甲方有权根据医疗政策和规定，调整服务内容和收费标准。
2. 乙方有权要求甲方提供符合质量标准的医疗服务。
3. 甲方应保证乙方的隐私权和知情权。
4. 乙方应遵守甲方的规章制度，配合甲方的医疗服务。
第六条违约责任1. 如甲方未能提供符合协议的医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按约定支付医疗费用，应承担迟延支付的违约责任。
第七条争议解决双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 遇有不可抗力或国家政策调整，致使本协议无法履行或部分无法履行时，双方可协商变更或解除本协议。
住院出院赔偿协议书
住院出院赔偿协议书甲方：[住院人姓名]身份证号码：[身份证号码]住院日期：[住院日期]出院日期：[出院日期]医院名称：[医院名称]医院地址：[医院地址]乙方：[保险公司名称]保险合同号码：[保险合同号码]联系地址：[保险公司地址]鉴于：1. 甲方在住院期间发生了医疗费用支出；2. 乙方根据保险合同约定，承担甲方的住院医疗费用赔偿责任；根据双方的协商和一致意见，特订立以下住院出院赔偿协议：第一条赔偿金额及支付方式1. 乙方同意按照保险合同约定，对甲方在住院期间产生的医疗费用进行赔偿。
2. 赔偿金额为人民币[赔偿金额]元整。
第二条赔偿范围1. 赔偿范围包括但不限于住院期间的医疗费用、手术费用、床位费用、药品费用、护理费用等与住院治疗相关的费用。
2. 甲方需提供相关的医疗费用发票、费用清单和其他必要的医疗证明文件以供乙方核实和赔偿。
第三条赔偿申请和审核1. 甲方在出院后的[出院后天数]天内，向乙方提交赔偿申请及相关资料。
2. 乙方收到甲方的赔偿申请后，将在[审核时间]个工作日内进行赔偿申请的审核。
3. 如乙方对赔偿申请有异议或需要进一步核实，乙方将及时联系甲方并说明理由。
第四条赔偿方式和时间1. 乙方将在完成赔偿申请审核后[赔偿时间]个工作日内，将赔偿金额支付至甲方提供的指定银行账户。
2. 双方同意采用电子支付方式进行赔偿，甲方提供准确的银行账户信息以确保赔偿款的及时到账。
第五条其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的内容为双方当事人真实意愿的体现，具有法律约束力。
3. 甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可根据相关法律进行处理。
甲方（住院人）：联系电话：签字日期：乙方（保险公司）：联系电话：签字日期：。
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住院治疗费用结算协议书3
第一篇：住院治疗费用结算协议书 3
治疗费用结算协议书
甲方（患者）：镇(街道)村（居）电话：乙方（医疗机构）：
为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预
交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。
保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。
一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城
镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。
二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取
住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。
三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住
院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。
四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，只需缴纳个人承担费用。
如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。
五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。
甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。
六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》
条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。
七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其
家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；
对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（手印）：乙方盖章：
身份证号：年月日
第二篇：住院治疗费用结算协议书
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（或新农合证）、身份证复印件等证明。
二、甲方出院时，乙方须向甲方提供住院费用明细表。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2万元时，应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2万元费用个人应承担的部分。
五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。
六、若甲方确因家庭滚难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇民政部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日
第三篇：住院治疗费用结算协议
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者或委托人）：（系常路镇村人）
乙方：蒙阴县常路中心卫生院
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订本协议。
1、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合证、身份证（户口本）等证件。
2、甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。
3、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的亲属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
4、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2000元时，应按新农合报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2000元费用中个人应承担的部分。
5、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。
6、若甲方出院时，不按照协议书中的规定及时向乙方缴清新农合报销后个人应承担的费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起公诉的权利，并在全县范围内取消甲方“先诊疗，后付费”资格。
7、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
8、本协议自签定之日起生效。
甲方签字（手印）：常路中心卫生院（盖章）：
电话：
年月日电话：0539—4538120
第四篇：先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）先看病后付费住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：xxxxxx
乙方（医院）：xxxxxx
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，医疗保险管理处（新农合管理处）留存一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
年月日
乙方签字（章）：年月日
第五篇：“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期(分期)还款协议书“先诊疗、后结算”住院治疗费用
延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在
村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。
该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。
双方签字：
甲方（签字手印）：乙方（盖章）：
年月日年月日。