护理不良事件知识培训

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护理不良事件知识培训

发生在实习生身上的事
实习护生误将36床液体换给30床,带教老师 巡视病房发现,立即更换患者本人的液体,向患 者耐心解释、真诚道歉,并上报主管医生、护士 长,未导致后果及纠纷。
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分析原因
实习护生:
责任心欠缺,核对制度落实不仔细,未经过 带教老师二次核对,直接给患者换液体。
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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护理不良事件分级(香港医管局)
0 级:事件在执行前被制止; Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床
观察及轻微处理;
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下例情况属于护理不良事件吗?
3) 血液标本:溶血,造成病人血液浪费,报 告延时。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临 床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治 疗患者安全性事件,导致轻度损害。
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下例情况属于护理不良事件吗? 第几级
4) 病人发生压疮:Ⅱ度压疮。
实际15:00、21:00给药,次日将提前给药。 漏给药:
护士执行口头医嘱31床甘露醇,1次 / 12h,快 速静滴;并在医嘱单上签名、抄卡,提醒医生电 脑医嘱未开,次日未给患者用药,造成漏输甘露 醇一天。
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发生在我们身边的事
重复给药:
长期液体备用重复,第一瓶已挂上,第二瓶换 上后,巡视护士发现2瓶液体相同。

一级 无: 没有伤害。

美国国家病人安全机构

二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性

事件,导致轻度损害。

三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结

果显著,但没有永久性损害。

四级 严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。

五级 死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。

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二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件,导致轻度损害。
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下例情况属于护理不良事件吗?
2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm<面积 <10cm
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需 进行临床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监 护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害。
药物过期:
患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml,医嘱 由两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长 期液体,次日下午给药,换液体实习生操作,诸 多环节均未发现药物过期,立即按规范封存液体, 追加服务补救,患者无不良后果发护理生不良。事件知识培训

发生在我们身边的事
输液过快:
9:55开始输液,10:50输入约320ml液体,患 者自述胸闷、气短,遵医嘱给硝酸甘油片1片, 舌下含服,速尿20mg入壶,半小时后症状缓解。
配伍禁忌:
11:20患者静滴加替沙星后,护士直接换上丹 参酮,导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
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发生在我们身边的事
误用外用制剂:
护士误将酒精加入患者氧气湿化,巡视病房发 现患者面色潮红,如酒醉,有酒精味,立即更换 湿化瓶,并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米 松5mg,Vc针Vb6,静滴,并向病人道歉,未发 生严重后果及纠纷。

3)造成药液浪费,但及时发现,未造成后果。

4) 留取标本:时间延误,但没影响检验结果。

5) 病人发生压疮: Ⅱ度压疮。

6) 执行医嘱:没及时执行,但及时发现,未造成后

果。

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下例情况属于护理不良事件吗?
1)口服药:错发,造成组织器官可愈性损害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行 临床观察及轻微处理;

护理不良事件分级(香港医管局)
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步 临床观察及简单处理;
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理 级别及紧急处理;
Ⅴ级:永久性功能丧失; Ⅵ级:死亡。
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根据NPSA( ) National Patient Safety Agency 为患者安全性事件的分级定义如下
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常见护理不良事件的分类
Biblioteka Baidu
★ 管路滑脱 ★ 压疮 ★ 跌倒 ★ 输液相关事件 ★ 给药错误 ★ 坠床

★ 分娩意外 ★ 识别错误 ★ 患者自杀 ★ 烫伤 ★ 其他

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发生在我们身边的事
给药内容错误:
1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴,护士认为32 床也是此药,结果输给32床,当22床换液时,护士发现32床 是生理盐水100ml+头孢曲松,二者有区别,患者无不适。
2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg,配药护士使 用备用药,整理备用药,发现氟美松剩2支,苯海拉明少2 支,核对医嘱当天无苯海拉明医嘱,空安瓶已收走无法取证, 病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。
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发生在我们身边的事
给药时间错误: 26床入壶卡,速尿时间 9:00、15:00,护士
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进 一步临床观察及简单处理;
三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件,结果显著,但没有永久性损害。
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下例情况属于护理不良事件吗? 第几级
5) 执行医嘱:没及时执行,影响治疗效果, 延长疗程和住院时间。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 一级 无: 没有伤害。
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2020/11/20

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不良事件的定义
§ 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致, 而是由于医疗护理行为造成的患者伤害, 导致患者死亡或住院时间延长,或在离院 时仍带有某种程度的失能,分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
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护理不良事件?
§ 是指在护理过程中发生的,不在计划中, 无法预计到的或通常不希望发生的事件,

发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
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下例情况属于护理不良事件吗? WHY

1) 口服药错发,但及时发现,未造成后果。

2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm<面积<10cm 。
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