肺栓塞诊治的误区

最短用药 时间 ( 天 ) 7~ 10 7~ 10 7~ 10
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PE 抗凝治疗中认为低分子肝素 ( LMWH ) 可以 研究表明, 对于有症状及无症状的非大块 PE 及
替代普通肝素 ( UFH ) 治疗 DVT 患者, 抗凝治疗 LMWH 可以替代 UFH, 对大块 PE 尤其是伴 血压低、 休克及 右心功能 不全者仍 需 UFH 治疗。由于 LMWH 由肾脏清除, 对于肾功能不 全, 尤其是肌酐 清除率 < 30m l/m in 者 慎用, 应选 用 UFH 治疗。 PE 抗凝治疗中两种药物在出血、 PE 复发 率、 病死率等方面均无明显差异; 相反 LMWH 具有生 物利用度好 、 无需检测 APTT 和调整剂量、 血小板减 少症发生率低、 安全等优点, 大大方便临床医生的使 用。 所有低分子量肝素均应按照体重给药 ( 如每次 100I U /kg 或 1m g / kg , 皮下注射, 每日 1~ 2次 ) 方法用 药。 由于不同的 LMWH 具有不同的抗 Xa / ( a 活性比 值和不同半衰期, 因此不同 LMWH 的应用剂量是不 相同的, 国内常见 LMWH 用法见表 2 。
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∀ 专家专论 ∀
察发现肺血管纹理分布不均匀 、 不对称, 区域性肺血 管纹理稀疏 、 纤细 , 肺透亮度增加, 栓塞部位肺血流 减少, 未受累部位肺纹理相应增多、 扭曲、 粗细不均 , 可见右肺下动脉段扩张, 肺动脉突出 , 肺动脉搏动增 强 , 右心室扩大, 上腔静脉及奇静脉增宽等 。如发生 肺梗死可见肺内三角形阴影, 基底部与胸膜相连, 尖 端指向肺门的楔形阴影 , 此种肺梗死特征性改变目 前已较少见 , 代之表现的是肺周围浸润阴影, 形状不 一 , 常累及肋膈角 , 也可出现盘状肺不张及 H a m pton 驼峰征 , 患侧膈肌抬高及胸腔积液。 4 不重视动脉血气分析中的一些细节 尽管血气分析的检测指标不具有特异性, 但有助 于对 PE 的筛选。 为提高血气分析对 PE 诊断的准确 率, 应以患者就诊时卧位、 未吸氧、 首次动脉血气分析 的测量值为准 。由于动脉血氧分压随年龄的增长而 下降 , 所以血氧分压的正常预计值应按照公式 PaO2 ( mmH g) = 106- 0 . 14 #年龄 (岁 ) 进行计算。 70 % ~ 86 % 的 PE 患者示低氧血症及呼吸性碱中毒, 93 %的 PE 患者有低碳酸血症, 86 % ~ 95 % 的 PE 患者肺泡 动脉血氧分压差 P ( A a) O2 增加 ( > 15 mmH g )。 5 超声心动图检查在诊断 PE 方面帮助不大 超声心动图检查可作为诊断 PE 的首选方法 , 可获得肺动脉血流信息, 测量肺动脉压力 , 并可推测 出栓子大小 , 观察心内结构变化 , 动态观察左右心室 功能及肺动脉压力变化。 还可以从右心负荷过重的 表现间接判断 PE 的可能性 : 如右心室壁局部运动 幅度下降, 右心室和 ( 或 ) 右心房扩大, 三尖瓣反流 速度增快 以及室 间隔左 移运 动异 常, 肺动脉 干增 宽等。 6 忽略对高危患者进行下肢深静脉检查 对于高危及 PE 来讲这项检查十分 重要, 可寻 找 PE 栓子的来源 , 资料显示 PE 的栓子 80 % ~ 90 % 来源于下肢深静脉血栓形成 , 对于存在下肢深静脉 血栓 ( DVT )者近半数患者可发生 PE, 尤其对双下肢 不对称肿胀者, 在同一水平的周径相差 > 1 . 0c m的 患者, 必须做此项检查 。 6 . 1 血管超声多普勒检查 诊断准确率为 88 % ~ 93 %。 ∀ 4∀ 为首选方法 , 对血管腔 大小、 管壁厚度及管腔内异常回声均可直接显示, 其
表 1 急性 PE 危险分层及其治疗
休克或 右心室 心肌 推荐 治疗 溶栓或肺动脉取栓术 住院治疗 短期住院或门诊治疗 危险 高危 ( > 15 % ) 中危 ( 3% ~ 15% ) 低危 ( < 1 % ) 低血压 功能不全 损伤 + + + + -
中国临床医生 2011 年 第 39 卷 第 2 期 ( 总 85)
do : i 10 . 3969 / .j issn. 1008- 1089 . 2011 . 02 . 001 肺栓塞 ( PE ) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉或其分支所致肺循环障碍的一组临床和病理生理 综合征 。 PE 年发生率为 0 . 5 % 。 最 新的前瞻性研 究显示, 急性 PE 的致死 率约为 7 % ~ 11% 。 急性 PE 引起的死亡是以分钟计时的 , 据统计在所有死亡 的急性 PE 病例中, 90 % 发生于起病后 2 小时内 , 其 中 44 % 在起病后 15 分钟内死 亡, 1 小时内死亡达 70% 。 尽管我国目前 还无关于 PE 的确 切数字, 但 从一些医院尸解结果看, 我国 PE 发生率也较高 , 如 北京阜外医院连续 900 例尸解证实, 肺段以上的 PE 占心血管病的 11 . 0 % , 而生前仅 13 % 的患者得以确 诊 。 PE 的误诊率是十分惊人的, 高达 70 % ~ 80 %, 国内误诊率达 70 % ~ 85 % , 多误诊为冠心病 、 急性 心肌梗死、 肺炎、 慢性阻塞性肺气肿及肿瘤等。 死亡 者在国外仅 1 /3 病例 在死亡前得以确诊, 仅 6 . 5 % 的病例得以及时治疗 , 因此 PE 是发病率高、 死亡率 高、 致残率高 、 误诊率高、 漏诊率高 、 检出率低 、 治疗 率低的疾病 。笔者依据临床体会并结合文献复习 , 谈谈目前临床上在 PE 诊治过程中的一些误区。 1 不重视 PE 易患因素 PE 的栓子 99 % 是属血栓性质的, 因此, 导致血 栓形成的危险因素均为 PE 的病因 。 这些危险因素 包括原发性及获得性危险因素 。原发性危险因素一 般指血液中一些抗凝物质及纤溶物质先天性缺损 , 如凝血酶原 20210A 基因突变 , 蛋白 C 缺乏 , 蛋白 S 缺乏, 抗凝血酶 ( AT )缺乏等 。临床常见获得性 危险因素 : 高龄、 长期卧床 、 长时间旅行 、 动脉疾病 ( 含颈动脉及冠状动脉病变 )、 近期手术史、 创伤、 中 风、 肥胖、 真性红细胞增多症 、 管状石膏固定患肢 、 急 性感染、 抗磷脂抗体综合征、 恶性肿瘤、 妊娠 、 口服避 孕药或激素替代治疗等 。 另外, 随着医学科学技术 的发展, 心导管 、 有创性检查及治疗技术 ( 如 ICD 植 入和中心静脉置管等 ) 的广泛开展 , 也大大增加了 DVT PE 的发生, 因此应充分 重视上述危险 因素将 有助于对 PE 的早期识别 。 2 仍把胸痛、 咯血及呼吸困难作为 PE 常见的典型 临床表现 PE 发生后临床表现多种多样 , 可涉及呼吸、 循 环及神经等多个系统, 但是缺乏特异性 。其表现主 要取决于栓子的大小 、 数量, 与肺动脉堵塞的部位、 程度 、 范围 , 也取决于过去有无心肺疾患 、 血流动力 学改变、 基础心肺功能状态、 患者的年龄及全身健康 状况等。 较小栓子可能无任何临床症状 。当 PE 引 起肺梗死时, 临床上可出现 肺梗死三联征 !, 表现 为: 胸痛、 咯血 、 呼吸困难。 目前这种典型肺梗死三 联征已少见, 仅占 PE 的 28 % 。 小范围的 PE ( 面积 小于肺循环 50 % ) 一般没有症状或仅有气促, 以活 动后尤为明显。 当肺循环 > 50 % 突然发生栓塞时, 就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍 。 3 认为胸部 X 线检查对于诊断 PE 无帮助 X 线征象为非特异性改变, PE 引起肺动脉高压 或肺梗死时 X 线平片可有以下征象: 两侧肺对比观 ∀ 3∀
表 2 常见 LMW H 推荐用法
LMWH 依诺肝素 (克赛 ) 达肝素 (法安明 ) 那屈肝素 ( 速避凝 ) 剂量 用法
PE 死亡
( 总 84) 中国临床医生 2011 年 第 39 卷 第 2 期
6 . 2
CT 肺血管造影 ( CT PA ) 加 CT 静脉造影
此
方法为目前临床常用的方法, 可对 PE 及 DVT 作为 统一整体检查 , 可于静脉期对腹腔 、 盆腔和下肢静脉 采像 , 检测 DVT, 其准确性优于超声检查。 7 不重视对血浆 D 二聚体测定的意义 目前常用方法为酶联免疫吸附法 ( EL ISA ) , D 二聚体为交联纤维蛋白特异的降解产物 , 在血栓栓 塞时 , 因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 D 二聚体是纤维蛋白降解产物的特异性检查, 可反映 凝血酶的生成及纤溶活性 , 为目前诊断 PE 及 DVT 的常规实验室检查方法 。 D 二聚体测定还有助于判 断是否发生 DVT 复发 , 以及溶栓疗效判断的生化标 记物 。由于血浆中 2 % ~ 3 % 的血 浆纤维蛋白原转 变为血浆蛋白 , 故正常人血浆中可检测到微量 D 二 聚体 , 如 > 500 g /L 对诊断 PE 有指导意义 , D 二聚 体水平与血栓大小、 堵塞范围无明显关系。 外科手 术、 外伤和急性心肌梗死时 D 二聚体也可增高 。 8 不重视对 PE 患者进行危险分层 一些医务人员重视对 PE 进行治疗, 而 在治疗 前不 重视对 PE 患者 进行危险 分层, 这是不对 的。 因对 PE 患者进行危险分层与患者的预后和治疗方 法的选择关系密切 , 因此一旦 PE 被诊断 , 即应进行 危险分层 。 危险度分层主要 根据以下指标 进行评 价: ∃ 临床指标: 休克、 低血压 。 % 右心功能不全指 标: 超声心动图是危险分层和右心室功能不全评价 的最重要技术方法 。可见右心室扩张, 右心室 /左 心 室舒张内径比 率 > 0 . 6 , 右心室 游离壁 ( 特别 是中 段 ) 运动功 能减弱, 右心室功能下 降伴右心室后负 荷增加和右心室搏出功能下降, 多普勒估测肺动脉 压升高, 心室间隔左移, 收缩期室间隔矛盾运动, 左 心室舒张充盈障碍 ( A /E 比率 > 1) 等。 & 血清学检 查 B 型钠尿肽 ( BNP) 增高 。 ∋心肌损伤指标: 肌钙 蛋白升高 ( 表 1)。
中国临 床医生 2011 年 第 39 卷 第 2 期 ( 总 83)