肺栓塞诊治流程

低度或中度可能
D－二聚体 阴性 不治疗 无肺栓塞 不治疗 阳性 增强CT 有肺栓塞 治疗
高度可能
增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
治疗
• • • • • • 1.一般处理 2.呼吸与循环支持 3.抗凝 4.溶栓 5.介入治疗 6.手术
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加
具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因
缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 寻找其他病因 考虑溶栓或血栓切除
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
基本概念
• 内源性：静脉血栓栓塞症（VTE）（83%） • 肺血栓栓塞症（ PTE ） 和深静脉血栓形 成（ DVT ）是同一疾病过程中两个不同 阶段， 统称为VTE。 • 外源性：脂肪（3%），羊水（<1%）， 空气（<1%），肿瘤（13%）
静脉血栓栓塞易患因素
• • • • • • • • 强易患因素（OR>10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、房颤或房扑入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤； 3个月内发生过心肌梗死； 既往VTE; 脊髓损伤；
临床表现
• 症状：PE的症状缺乏特异性 • 呼吸困难(90％),尤以活动后明显； • 胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作； • 咯血(30％)； • 惊恐(55％)；咳嗽(50％)；晕厥(13％)及 恶心、呕吐等。 • 临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难 、胸痛及咯血)不足1／3。
静脉血栓栓塞易患因素
• • • • • • • • 弱易患因素（OR<2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）； 年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张； 注：0R=odds ratio ，相对危险度
PE与肿瘤
• 肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4 倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE 的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑 部肿瘤和胰腺癌的相对风险最高，分别 为正常对照组人群的46、20和16倍，转 移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌 和肺癌亦是高发人群。肿瘤术后最初6周 的风险较健康对照人群增高90倍以上， 仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术 后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍 。
静脉血栓栓塞易患因素
• • • • • 中等易患因素（OR2-9） 膝关节镜手术；自身免疫性疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂；
静脉血栓栓塞易患因素
• 中等易患因素（OR2-9） • 激素替代治疗；感染（尤其呼吸系统、 泌尿系统感染和HIV感染）； • 炎症性肠道疾病；癌症； • 口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉 血栓；遗传性血栓形成倾向；
预防
• 关键是消除静脉血栓形成的条件 • 1. 避免长期卧床； • 2 .下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促 进下肢血液循环； • 3. 纠正心力衰竭； • 4. 血细胞比积过高者，宜行血液稀释； • 5. 对有血栓性静脉炎病人，可预防性应 用抗凝药；
预防
• 6、保持良好体位，避免影响下肢血液回 流； • 7、避免应用下肢静脉进行输液或输血； • 8、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时， 应考虑手术治疗
临床表现
• 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征， 特别是呼吸频率增加（超过20次/分）， 心率加快（超过90次/分），血压下降及 发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE,其他呼 吸系统体征有肺部听诊湿罗音及哮鸣音， 胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音 亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂 音。
辅助检查
• 血气动脉分析；D-二聚体；心电图；超 声心动图；胸部X线片 • CT肺动脉造影 • 放射性核素肺通气灌注扫描 • 肺动脉造影（金标准） • 下肢深静脉检查
擦亮慧眼，让肺栓塞无处遁形
前言
• 急性肺栓塞症（APTE）已成为我国心血 管常见、多发疾病，其年发病率100200/10万人，具有高发病率、高死亡率、 高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检 出率、低治疗率的特点。 • 肺栓塞（PE)可以没有症状，有时偶然发 现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发 表现就是猝死。
谢谢大家
前言
• 不经治疗的PE死亡率20%～30％,诊断明 确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。 • 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 67％～79％。
前言
漏诊的原因主要是： • 医生对该病认识不足 • 缺乏必要的诊断手段
基本概念
• 肺栓塞（pulmon百度文库ry embolism,PE):是以各 种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气 栓塞等。