1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗中诱发癫痫的药学监护_孔晶

2 患者药物治疗方案
患者入院后药物治疗方案见表 1。
3 药学监护切入点
根据 2007 年慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）和 2007 年我国《COPD 诊治指南》，对于急性加重期的患者推荐的治疗 方案主要包括：评估病情、控制性氧疗、抗感染治疗、支气管舒 张治疗、糖皮质激素治疗、机械通气及其他辅助支持治疗。对 于此类患者，多病情危重且用药复杂，常涉及多学科会诊，容 易发生药物的相互作用。临床药师利用自身的专业特长，找
奥美拉唑 苯巴比妥钠注射液 卡马西平 沙美特罗氟替卡松
用法用量 2.5 g，ivgtt，tid 200 mg，ivgtt，qd 1 g，ivgtt，tid 0.5 g，ivgtt，tid 0.25 g，ivgtt，qd 0.25 g，ivgtt，qn 200 mg，ivgtt，bid 200 mg，ivgtt，qd 40 mg，ivgtt，qd 100 mg，im，bid 100 mg，po，tid 吸入 1 喷，bid
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有慢性气流受限特 征的可预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发 展，除累及肺脏外，也可引起全身（或）肺外各器官的损害。随 着病情的进展，COPD 急性加重逐渐频繁，常由环境或呼吸道 感染因素诱发，此类患者往往年龄较大，并伴有复杂的基础疾 病，病情较为严重，临床治疗药物繁多。现通过工作中对 1 例 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的药学监护， 以探讨此类患者临床药师工作的切入点。
Pharmaceutical Care for Epilepsy in a Patient with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease during the Treatment KONG Jing，GONG Lei，TIAN Ying-biao（Dept. of Pharmacy，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563000，China） ZHOU Xu-me（i School of Pharmacy，Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563000，China） ZHAO Yu，QIU Feng（Dept. of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016，China）
亚胺培南/西司他丁钠诱发癫痫的发生率为 1.5％～3％[2]， 慎用于中枢神经系统疾病患者，每日用量超过 2 g，对于有抽搐 病史或有肾功能减退的患者用药后，可出现中枢神经系统不 良反应（头昏、抽搐、肌阵挛及精神症状等）[3]。应用亚胺培南/ 西司他丁钠后发生癫痫的危重患者中，平均发作时间为给药 后第 7 天，中枢神经系统损害、既往癫痫病史、肾功能不全、老 年均为诱发癫痫的主要危险因素，给药剂量超过推荐剂量，尤 其合并肾功能不全，极易诱发癫痫 。 [4] 因此，临床在使用该药 物时，尤其对于高危患者，应加强患者不良反应的监护，并加 强对肾功能的监测，肾功能不全者根据肌酐清除率及时调整 剂量，可采用美国胸科协会的推荐剂量 0.5 g，q6h，静脉滴注。 既往有癫痫史患者不推荐使用碳青霉烯类，若病情确实需要 使用者，可给予致癫痫性较弱的美罗培南，并密切观察患者不 良反应的发生。 3.2 糖皮质激素的不良反应监护
糖皮质激素有强大的抗炎作用，AECOPD 住院患者在肺 的不同部位有大量的炎症细胞浸润并被激活释放多种炎性介 质，从而破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应，造成 固定性气腔狭窄和气道阻塞更加明显。在使用支气管舒张剂 基础上合用全身短期口服或静脉滴注糖皮质激素，可缩短恢 复时间、减少复发率和提高生活质量。使用时激素的剂量要 权衡疗效和安全性。该患者使用大剂量激素冲击治疗后，症
状缓解明显，双肺哮鸣音、湿 音减少，证明治疗有效，但糖皮 质激素除了抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用外，还能提高中枢 神经系统的兴奋性，降低大脑的电兴奋性，促使癫痫发作。对 于有癫痫病史的患者，在使用过程中需密切观察患者症状，防 止严重不良反应的发生；在治疗过程中随访电解质，防止水钠 潴留及低血钾。
对于 COPD 稳定期的患者，长期规律使用吸入性糖皮质激 素（ICS），能够明显降低急性发作率。Kardos 等研究表明，吸 入长效的沙美特罗氟替卡松粉吸入剂，能大大降低中、重度 COPD 患者病情加剧的频率（P＜0.000 1）[5，6]。临床药师指导 患者掌握吸入剂正确的使用方法，能够提高药物治疗的效果； 并在使用的过程中注意防止药品不良反应的发生，用药后漱 口可以减少药物在口咽部的沉积，以降低局部副作用如口咽 部霉菌感染、声音嘶哑以及咽喉部不适的发生率。临床药师 通过加强患者用药教育，仔细、耐心地讲解，能够细化药学服 务内容，获得患者的接受与认可。 3.3 支气管舒张剂的应用监护
ABSTRACT OBJECTIVE：To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care for epilepsy in a patient with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）during the treatment. METHODS：Taking clinical case as example，it was necessary to select the appropriate pharmaceutical care entry point，combined with the COPD guidelines. RESULTS：Clinical pharmacist regarded choice of antimicrobial drug，drug interaction and adverse drug reactions as pharmaceutical care entry point according to clinical situation. CONCLUSION：Clinical pharmacist should be concerned about the patient’s actual situation and give full play to one’s advantages，then optimize medication therapy by participating in the clinical treatment. KEY WORDS Clinical pharmacist；Epilepsy；Pharmaceutical care；Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
给药时间 第 1～2 天 第 1～2 天 第 3～6 天 第 7～10 天 第 1～10 天 第 3～5 天 第 1～2 天 第 3～4 天 第 1～4 天 第 6～10 天 第 6～10 天 出院带药
准药学监护的切入点，协同临床进行用药方案的调整、修正， 达到用药的安全、有效。现将本病例在治疗过程中的药学监 护切入点分析归纳如下。 3.1 抗感染药物的选择及不良反应的监护
1 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗中诱发癫痫的药学监护
孔 晶 1＊，龚 磊 1，周旭美 2，田应彪 1，赵 语 3，邱 峰（3 1.遵义医学院附属医院药剂科，贵州 遵义 563000；2. 遵义医学院药学院，贵州 遵义 563000；3.重庆医科大学附属第一类号 R974；R971+.6
文献标志码 C
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.34
文章编号 1001-0408（2012）02-0183-03
摘 要 目的：对 1 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者治疗过程中诱发癫痫的药学监护，探讨对此类患者临床药师 工作的切入点。方法：以临床病例为例，结合 COPD 治疗指南，选择适宜的药学监护切入点开展工作。结果：临床药师结合临床的 具体情况，可将抗菌药物的选择、药物相互作用及不良反应作为药学监护的切入点。结论：临床药师通过深入临床，参与临床治 疗，并结合患者的实际情况，发挥自身优势，协同临床优化给药方案。 关键词 临床药师；癫痫；药学监护；慢性阻塞性肺疾病急性加重期
1 病例简介
患者女性，76 岁，因“反复喘累、咳嗽、咳痰 10 余年，加重 3 余年，复发 15 d”入院。既往无癫痫、卒中史，入院时体温（T） 38.8 ℃；血象：白细胞（WBC）4.5×109·L－1，中性粒细胞百分率 （NEUT）66.8％ ；血 气 分 析 ：pH 7.358，二 氧 化 碳 分 压（PCO2） 39.5 mmHg，氧分压（PO2）83 mmHg，HCO3－ 22.2 mmol·L－1，血 氧饱和度（SO2）96％；肝肾功能无明显异常。入院前有长期抗 生素不规范治疗史，予美洛西林/舒巴坦联合依替米星抗感染、 氢化可的松琥珀酸钠抗炎平喘等对症支持治疗 2 d 后，症状改 善不明显，仍咳大量脓痰，双肺较多散在湿 音。调整抗感染 药物为亚胺培南/西司他丁 1 g，tid，第 4 天体温正常，痰量减少 为白色泡沫痰，气促明显减轻，停用糖皮质激素。呼吸道分泌
细菌感染是 COPD 急性加重的重要原因之一，选用恰当的 抗感染药物在治疗过程中具有重要地位。伴有基础疾病或有 严重并发症的 AECOPD 老年患者，革兰阴性菌为最常见的呼 吸道感染诱发菌，故经验选药时首先主要针对此类致病菌。 该患者为老年女性，加重前，COPD 严重程度为Ⅲ级重度[1]。入 院时，T 38.8 ℃，双肺闻及广泛散在湿 音及哮鸣音，有咳嗽、 咳黄脓痰症状，胸片提示存在肺部感染，考虑为由肺部感染引 起 AECOPD。经验性给予美洛西林/舒巴坦联合依替米星治疗 无缓解后，调整为对多种细菌引起的严重混合感染均有效的 碳青霉烯类抗感染药物亚胺培南/西司他丁（1 g，ivgtt，q8h）， 患者痰培养结果对亚胺培南/西司他丁敏感，治疗有效。第 6 天夜间突发抽搐，诊断为继发性癫痫，临床药师建议调整亚胺 培南/西司他丁剂量（0.5 g，ivgtt，q8h）并同时使用抗癫痫药后， 未再发癫痫。