丰县中小学校优秀心理咨询室评估检查表
中小学心理健康教育学校评估表
中小学心理健康教育学校评估表（建议稿）一级指标二级指标及分值创建要求自评分评估分规划管理12分机构建设4分1．有明确的心理健康教育工作机构、校级分管领导以及具体负责部门。
规划制定4分2．制定了学校心理健康教育发展规划以及分阶段实施方案，在学校年度工作计划中有心理健康教育的内容、安排和相关措施。
制度建设4分3．制定了心理健康教育工作管理制度，定期开展工作例会和学习交流活动。
4．有符合专业要求的心理辅导工作制度。
组织实施40分教师参与6分5．采取多种形式，加强全体教职员工对心理健康教育的认识、理解，动员教职工全员参与。
6．能将心理健康教育渗透教育教学活动。
课程实施6分7．学校有心理健康辅导课计划和课时安排。
8．心理辅导课质量高，体现了较强的针对性和实效性。
个别心理辅导15分9．有固定的专兼职教师定期接待来访学生；心理辅导场所每周开放时间不少于5小时。
10．建立必要的学生心理健康档案，注重档案管理，严格遵守保密制度。
11．心理辅导教师科学制定辅导方案，认真填写辅导记录并做好个案追踪，辅导有效果。
班主任工作4分12．将班级心理健康教育的工作情况纳入班主任工作考核之中，并有个案或总结反映工作成效。
课题研究3分13．专兼职心理健康教师开展了校本课题研究活动。
14．学校参与了县级以上心理健康教育课题的研究任务并取得一定的研究成果。
研讨活动3分15．定期开展校内心理健康教育研讨活动，并有记载和小结。
家校协调3分16．建立与家庭、社区的联系，每学期为家长提供专门的心理健康教育专题讲座。
氛围营造6分宣传工作2分17．校园内有关于宣传心理健康教育的板报、橱窗、宣传栏等，并进行定期宣传活动。
资料提18．订阅了专门的心理健康类科普读物，编辑了学生社供2分团小报等。
大型活动2分19．每学期围绕相关主题举行较大型心理健康教育活动，并产生一定影响。
队伍建设22分专兼职队伍8分20．学校设有专职心理辅导教师，师生比为1：1000以上。
心理辅导室等级评估表
8.专兼职教师计算相应的工作量或取得相应的工作报酬（3分）。
9.学校每学年定期派专兼职心理健康教育教师和班主任参加各类观摩、研讨或培训活动（3分）。
10.学校专兼职心理健康教育教师通过讲座或参与活动等方式指导班主任、任课教师及团队辅导员在教育教学工作中渗透心理健康教育（4分）。
六、工作成效
10
33.学校形成了心理互助的良好风气，全校师生对校园生活的满意度高（3分）。
34.专兼职教师积极参与心理健康教育课题研究，有市级以上的获奖成果（2分）。
35.学校结合本校实际创造性地开展心理健康教育工作，特色鲜明（2分）。
36.学校通过健全的心理健康教育网络能及时体察师生的心理需求，并进行及时的心理危机干预。近两年来，学校无学生自杀事件，心理危机学生得到及时干预（3分）。
评估
项目
比重（%）
评估内容及分值
一级
（90分以上）
二级（80-89分）
三级（70-79分）
三、教育教学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
20
11.学校开设心理辅导课，每班每学期开课不少于5节（3分）。
12.心理辅导课有开课记录，有教案和效果评价（4分）。
13.学校开展多种形式的心理健康教育宣传活动，包括心理健康宣传日（周、月）、专题讲座、新生适应性教育等等（3分）。
备注
1.一级辅导室要求：90分以上（含90分）。
2.二级辅导室要求：80分以上（含80分）。
3.三级辅导室要求：70分以上（含70分）。
4.自评70分以下的不予申报，评估70分以下的不授牌、不奖励。
评估意见
评估组人员签名：
小学生心理健康评定量表模板表格(可修改)
小学生心理健康评定量表
亲爱的家长：
您好！为了更全面地了解您孩子的心理健康状况，提高他们的心理素质，促进其全面发展，我们特别制定了这份针对小学生心理健康状况的评定量表。
我们深知，您的观察与了解对于评估孩子的心理健康至关重要。
因此，我们诚挚地希望您能与我们紧密合作，真实地、认真地完成这份量表。
请您在填写时，仔细阅读每一道题目，并依据您对孩子的日常观察和了解，在答案纸上对应题号下选择“经常”、“偶尔”或“没有”这三个等级中的一个。
填写完毕后，请务必检查是否有遗漏的题目。
您的参与和支持对我们至关重要，感谢您的耐心与配合！我们期待通过这份量表，更好地了解孩子的心理需求，为他们提供更有效的帮助。
再次感谢您的参与，祝您和您的孩子健康快乐！（在相应的选项划“√”）。
中小学学校心理健康教育检查表
中小学学校心理健康教育检查表
20XX—20XX学年第一学期，XX市中小学心理健康教育
视导检查表。
学校类型包括中职、完中、普高初中、中心小学、完小、九年一贯制学校。
本表格旨在检查学校的心理健康教育情况。
学校概况：本校共有学生XXX名，其中寄宿生XXX名；教职工总数XXX名，专职心理教师XXX名，兼职心理教师XXX名。
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数如下：
一年级：X节；二年级：X节；三年级：X节；四年级：
X节；五年级：X节；六年级：X节。
七年级：X节；八年级：X节；九年级：X节；高一：X 节；高二：X节；高三：X节。
专职心理教师开设心理健康活动课的平均周课时数为X 节。
学校拥有心理辅导室，使用面积为X平方米，每周开放
时间为X小时。
心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方。
学校设置了个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域，并建设了个别辅导室，充分保障学生隐私性要求。
同时，学校免费为本校师生、家长提供心理辅导，学生成长信息记录等资料严格保密。
然而，学校还需建立心理危机干预机制，并建立畅通、快速的转介渠道。
最新中小学学校心理健康教育检查表
意见和建议
§8-4情境因素与消费者行为2004年3月20日使用面积平方米功能室间每周开放时间小时
（3）年龄优势心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方□是□否
（5)资金问题设置个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域□是□否
3．www。oh/ov。com/teach//shougong/个别辅导室充分保障学生隐私性要求□是□否
大学生个性化消费增多是一种趋势。当前社会、经济飞速发展，各种新的消费品不断增多，流行文化时尚飞速变化，处于校园与社会两者之间的大学生肯定会受影响。目前在大学校园，电脑、手机、CD、MP3、录音笔被称为大学生的“五件武器”。除了实用，这也是一种表明自己生活优越的炫耀性的东西。现下很大一部分大学生中的“负债消费”表现的典型的超前享乐和及时行乐——其消费项目多半是用于奢侈浪费的非必要生活消耗。如举办生日宴会、打网球、保龄球、上舞厅跳舞、进夜总会唱“卡拉ＯＫ”等。“负债消费”使很多学生耽于物欲，发展严重者轻则引起经济纠纷，动武斗殴，影响同窗友谊，重则引发犯罪事件，于社会治安不利。心理辅导室建设与使用情况
20XX—20XX学年第一学期
XX市中小学心理健康教育视导检查表
学校分管领导(签字)填表人检查人员(签字)接受检查学校视导时间年月日
学校概况
学校类型：□中职□完中□普高初中□中心小学□完小□九年一贯制学校
学校性质：□公办□民办学生总数名，其中寄宿生数名
教职工总数名，其中专职心理教师数名，兼职心理教师数名
心理健康活动课
开设情况
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数：
一年级节二年级节三年级节四年级节五年级节六年级节
七年级节八年级节九年级节高一年节高二年节高三年节
小学心理咨询室相关表格
2022—2023学年度第二学期
小学心理健康排查表年级班班主任：
小学生心理健康标准
1.有适度的安全感，有自尊心，对自我的成就有价值观。
2.有适度的自我批评，不过分夸耀自己也不过分苛责自己。
3.在日常生活中，具有适度的主动性，不为环境所左右。
4.理智，现实，客观，与现实有良好的接触，能容忍生活中挫折的打击，无过度幻想。
5.适度的接受个人需要，并具有满足此等需要的能力。
6.有自知之明，了解自己的动机与目的，可以对自己的能力做客观的估计。
7.能保持人格的完整与和谐，个人的价值观能适应社会的标准，对自己的学习能集中
注意力。
8.有切合实际的生活目标。
9.既有从经验中学习的能力，能为了适应环境的需要而改变自己。
10.有良好的人际关系，有爱人的能力与被爱的能力。
11.在不违背社会标准的前提下，能保持自己的个性。
既不过分阿谀，也不过分寻求社
会赞许有个人独立的意见，有判断是非的标准。
小学学生心理辅导记录表
小学学生心理辅导记录表。
学校心理咨询室检查记录样表
学校心理咨询室检查记录表
受检学校检查人检查时间
一、基本情况
1、学生人数（），其中男生（）人，女生（）人；
2、教师人数（）。
二、管理机构建设情况
1、是否有校级干部分管？是（）否（）
2、是否有相应科室具体负责？是（）否（）
3、是否配有专兼职心理健康教师（）一共（）名
三、心理咨询室建设情况
1、是否设有心理咨询室？是（）否（）面积（）
2、是否配置其他功能室？是（）否（）
办公室（）咨询室（）测量室（）
心理活动室（）心理放松室（）
3、是否正常使用配置设备？是（）否（）
按摩椅（）沙盘（）测评软件（）
4、是否配置A沙发或座椅（）B茶几（）C电脑（）
5、是否在墙壁配置A挂画（）B装饰（）C制度（）
D 守则（）E规范（）F原则（）
四、档案建设情况
1、是否有学生心理档案？是（）否（）
2、是否有心理咨询室台账？是（）否（）
3、是否有团体心理辅导记录？是（）否（）
4、是否有心理咨询记录？是（）否（）
5、是否有与家长沟通记录？是（）否（）
6、是否有与教师沟通记录？是（）否（）
7、是否有高危学生情况记录？是（）否（）
备注：1、在相应的（）中打V，2、档案建设是根据学校实际情况记录。
中小学心理健康教育活动课评价量表[1]
![中小学心理健康教育活动课评价量表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7f2bedd5767f5acfa1c7cddc.png)
简评
总评
得分
小学心理健康教育活动课评价量表
学校________组织者__________课题_________评价人时间
一级指标
二级
指标
主要
观测点
评价标准
权重
得分
辅导活动设计
22%
活动
目标
7%
包含知、
情、意、
行目标
1、面向全体学生的实际心理需求
2、能够增进学生对相关主题的认知和体验
3、能够使学生形成良好心理品质
4
目标
明确具体
4、目标细化为可观察的行为特征
5、符合学生心理发展的规律和需要
6、可操作性强
3
活动
主题
15%
符合
学生心理
7、主题着眼学生心理需要或共同问题
8、主题鲜明活泼，体现学生年龄特点
5
联系
学生实际
9、内容设计适合本地区本校的情况
10、联系学生的学习和生活实际
5
环节
设计合理
11、符合心理健康教育活动课特点与主题需要
12、注重融合心理教育的原理、方法与技术
13、突动过程
40%
教师
引导
25%
辅导
理念
14、教师扮演好朋友、小组成员、心理专家或诱导者等角色到位，适度开放
5
15、对学生尊重、平等；专注、聆听。
16、对学生的发言较少进行价值判断和干预，并能适当引导。
10
辅导
氛围
17、场地布置和情景创设符合活动主题需要
23、学生能联系实际学会一定的心理调适技能
10
24、在活动中有明显的情感体验和自我探索
25、活动重点突出，学生获得感悟内化
学校心理咨询室建设情况检查登记表
学校心理咨询室建设情况检查登记表学校名称：
检查日期：
检查人员：
一、基本情况
1.心理咨询室的建设时间及地点：
2.心理咨询室的面积：
3.心理咨询室的装修情况（简要描述）：
4.心理咨询室与校园其他场所的距离及交通便利程度：
二、硬件设施
1.咨询室设施是否完整（包括办公桌、椅子、文件柜、白板/黑板等）：
2.心理测试及评估工具是否齐全：
3.咨询室是否配备必要的音视频设备：
4.咖啡/茶水等饮品供应情况：
5.咨询室是否提供私密性需求的座位安排：
三、软件资源
1.学校是否聘请专业心理咨询师（请列出人数及资质信息）：
2.咨询师的工作经验和培训情况：
3.心理咨询师的咨询人数是否适宜：
4.心理咨询服务时间及方式：
5.心理咨询师与学生的沟通方式是否多样化：
四、宣传与推广
1.学校是否开展心理咨询室宣传活动：
2.宣传活动的形式、频率及效果：
3.学校是否提供心理健康教育课程：
4.学校是否与其他部门或外部机构合作开展心理健康活动：
五、数据统计及评估
1.学校是否进行心理咨询服务的数据统计：
2.数据统计内容及方式：
3.学校是否进行对心理咨询室服务效果的评估：
4.评估方式及结果：
六、问题及建议
1.现阶段心理咨询室存在的主要问题：
2.改进心理咨询室建设的可行建议：
请结合以上检查事项，填写检查登记表并在适当的栏目注明情况。
该表将用于收集学校心理咨询室建设情况的相关数据，为学校提供改进和发展的参考依据。
学校心理咨询室建设情况检查登记表
学校心理咨询室建设情况检查登记表编号：__________学校名称：__________学校地点：__________咨询室负责人：__________检查日期：__________一、基本信息1. 咨询室装修是否符合安全、卫生要求？2. 咨询室位置是否合适和便利？3. 咨询室面积是否满足需要？4. 咨询室硬件设施是否齐全？二、咨询师队伍建设1. 咨询师数量是否满足学生需求？2. 咨询师是否具备相应的心理咨询资质和专业知识？3. 咨询师是否接受过持续的专业培训？4. 咨询师是否能够保障学生的隐私和机密？三、咨询服务质量1. 咨询师是否能够提供有效的心理支持和指导？2. 咨询师是否能够把握咨询过程中的主动权和控制权？3. 咨询师是否注重与学生之间的良好沟通和建立信任关系？4. 咨询师是否能够根据学生的需求提供个性化的咨询方案？四、咨询服务宣传和推广1. 咨询室的服务项目是否对学生和家长进行宣传？2. 咨询室的服务项目是否适应学生的实际需求？3. 咨询室是否定期开展心理健康教育活动？4. 咨询室与其他相关部门合作的情况如何？五、咨询室工作统计和评估1. 咨询室是否进行咨询工作统计？2. 咨询室是否建立了咨询服务质量评估机制？3. 咨询室的工作成果和效益如何？4. 咨询室是否将学生满意度和改善情况作为重要评估指标？六、存在的问题和改进建议1. 目前咨询室存在的主要问题是什么？2. 学生对咨询室的需求是否被满足？3. 咨询室在服务中是否存在的不足之处？4. 对于咨询室的改进和发展，有哪些建议和意见？七、其他需要补充的信息__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________八、检查人员签字：__________ 时间：__________请学校根据检查情况认真填写以上信息。
学校心理咨询室各种表格资料汇总
学校心理咨询室各种表格资料汇总班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：性别年龄班主任：备注学生姓名辅导缘由：班级初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：备注：所有成员的评价依次列在了表格上，成员共有六人。
团体成员自我评估表利用下面的句子，以1到5的尺度等级估量你自己参加团体的状况。
1代表“我绝不是这样”，5代表“我总是这样”。
1.在团体里，我是一个积极投入的成员。
2.我愿意完全投入团体，并且与大家分享目前生活的问题。
3.我认为自己愿意在团体里尝试新的行为。
4.我愿意尽力表达自己的情感，就像其他人一样。
5.在每次团体讨论之前，我总会花一些时间准备。
结束后，我也会花一些时间反省本人的介入情形。
6.我尽量以真诚的反应面对其他人。
7.在团体里，我总是不断地追求澄清我的目标。
8.我总是注意倾听别人在说什么，也会把我的感受直接地告诉他们。
9.我会与别人分享我的想法，将自己如何看他们及如何受他们的影响告诉他们。
10.在团体里，我尽量使自己做别人的模范。
11.我愿意参加团体的讲座会。
12.不必等他人开口，我就能主动帮他们。
13.在团体建立任感的过程中，我是采取主动的角色。
14.我是在没有心理防卫的心态下，坦诚地接受别人的反馈。
15.我愿意加入团体各种不同的活动16.我尽量把团体里所研究到的，应用到生活中去。
17.我会留意本人对团体带领者的反应，并说出他们是个怎样的人。
18.我会避免标定自己和团体其他的人。
19.我会避免询问别人问题和给予他们忠告。
20.我对本人在团体里的研究负责。
团体活动反馈表（一）我本日来加入这个团体是基于1.需要的1 2 3 4 5 6 7好奇的2.自愿的1 2 3 4 5 6 7被迫的3.愉快的1 2 3 4 5 6 7痛苦的4.迫切的1 2 3 4 5 6 7无奈的（二）我觉得这个团体的过程是5.参与的1 2 3 4 5 6 7个人的6.渐进的1 2 3 4 5 6 7突然的7.有条理的1 2 3 4 5 6 7散漫的8.变化的1 2 3 4 5 6 7呆板的9.有目标的1 2 3 4 5 6 7无目标的（三）我觉得团体气氛是10.温暖的1 2 3 4 5 6 7冷淡的11.友善的1 2 3 4 5 6 7敌意的12.支持的1 2 3 4 5 6 7反对的13.任的1 2 3 4 5 6 7猜疑的14.轻松的1 2 3 4 5 6 7紧张的15.恭敬的1 2 3 4 5 6 7轻蔑的16.接纳的1 2 3 4 5 6 7拒绝的17.开放的1 2 3 4 5 6 7封闭的18.安全的1 2 3 4 5 6 7危险的19.自由的1 2 3 4 5 6 7限制的（四）我对这次团体内容的感觉是20.有益的1 2 3 4 5 6 7无益的21.有趣的1 2 3 4 5 6 7无聊的22.适当的1 2 3 4 5 6 7不适当的23.有价值的1 2 3 4 5 6 7无价值的团体气氛评估表说明：回想团体其他成员互动的情形，在每一项目前的括号内写下适当的字母。
小学心理咨询师工作绩效考核表
小学心理咨询师工作绩效考核表
考核指标
1. 工作态度与职业精神
- 专业素养
- 工作热情
- 责任心
- 合作意识
2. 心理咨询服务质量
- 沟通能力
- 问题解决能力
- 专业知识运用
3. 学校合作与反馈
- 与教师的沟通与协调
- 与学生家长的沟通与合作
- 反馈工作情况及建议
4. 自我发展与反思
- 持续研究与专业提升
- 自我反思与改进能力
- 积极参与社区或行业活动
考核流程
1. 考核周期：一学年末
2. 考核方式：综合评估、个人自评、他评（学校领导、教师、学生家长）
3. 考核记录：记录考核结果并形成考核报告
4. 考核结果应由相关方一起讨论，确保公正客观
考核结果与奖惩
1. 优秀：在各项指标中表现出色，工作成效突出
2. 良好：各项指标达到要求，工作表现良好
3. 一般：部分指标达到要求，但仍有改进空间
4. 不合格：多项指标未达到要求，工作成效不佳
以上为小学心理咨询师的工作绩效考核表，希望能够帮助评估其工作表现，提供反馈和改进机会，并提高工作质量和效率。
学校心理咨询室建设情况检查登记表
学校心理咨询室建设情况检查登记表日期：__________ 学校：__________ 负责人：__________1. 心理咨询室基本信息- 心理咨询室名称：__________- 位置：__________- 面积：__________- 装修风格：__________- 设施设备：__________2. 建设目的和目标- 建设心理咨询室的目的和目标是什么？请详细描述：__________ 3. 人员配备- 心理咨询师人数：__________- 心理咨询师资质和经验要求：__________- 其他配备人员（助理、管理员等）：__________4. 工作流程- 心理咨询室的工作流程是什么？请详细描述：__________5. 心理咨询服务范围- 心理咨询室提供的服务范围是什么？请详细描述：__________6. 心理咨询室的活动和项目- 心理咨询室开展的活动和项目有哪些？请详细描述：__________7. 心理咨询室的宣传和推广- 心理咨询室的宣传和推广措施有哪些？请详细描述：__________8. 建设成效和评估- 建设心理咨询室后，对学校师生的影响和反响如何？请详细描述：__________- 学校如何评估心理咨询室的成效？请详细描述：__________9. 存在的问题与改进措施- 心理咨询室目前存在的问题有哪些？请详细描述：__________- 学校打算采取什么措施来改进心理咨询室的情况？请详细描述：__________10. 心理咨询室合作与交流- 心理咨询室与其他学校心理咨询室或相关机构有合作和交流吗？请详细描述：__________11. 对心理健康教育的影响- 心理咨询室对学校心理健康教育的影响如何？请详细描述：__________12. 其他补充信息（可选）- 本登记表中未涵盖的其他信息可在此处补充：__________以上是学校心理咨询室建设情况检查登记表，请负责人根据实际情况填写相关内容。
中小学规范化心理辅导室评估标准表
访谈
工
作
职
责
（35分）
1．定期对学生心理健康状况进行检测，建立心理健康档案。(8分)
查资料
访谈
2．通过各种途径向学生、教师和家长宣传心理健康教育知识，并为教师和家长提供服务。(5分)
查资料
访谈
3．每班每月至少开设一节心理辅导活动课。（6分）
查资料
访谈
4．对轻度适应不良的学生进行个别或团体辅导。 (5分)
查资料
2.心理辅导教师每年至少一次参加相关培训机构的专业培训或外出学习，不断提高自身的专业素质和业务水平。（3分）
查资料
访谈
3.心理辅导教师严格遵守本岗位要求，履行本岗位职责和行为规范。（4分）
4．心理辅导教师要做好咨询记录和资料保存，开展科学研究。(3分)
5．心理辅导专职教师有明确的工作量规定。（4分）
实地察看
2.《心理辅导教师工作守则》和辅导制度上墙（2分）
实地察看
3.配备一定数量的心理健康教育方面的书籍资料、心理测验量表与软件、心理档案管理记录册。 (5分)
实地察看
4.在学校公共区域显眼处公布办公室电话号码、值班表，设有心理信箱。（3分）
实地察看
岗
位
要
求
（23分）
1.人员配置：
高中和义务段寄宿制学校：心理辅导室需配备至少一名专职教师和3人以上兼职教师（3分）；专职教师原则上须具备心理学或相关专业本科学历，且持有省心理健康教育教师B级以上上岗资格证书（3分）；兼职教师须持有省心理健康教育教师c级以上上岗资格证书（3分）。义务段非寄宿制学校：心理辅导室配备3人以上专兼职教师（5分）；且都须持有省心理健康教育教师c级以上上岗资格证书（4分）。
小学生心理健康评定量表及评分标准
小学生心理健康评定量表（MHRSP）班级姓名性别年龄填表日期指导语：尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。
了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。
请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（√），填完请检查有没有漏题，谢谢！A 经常偶尔没有1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □4.计算困难 2 □ 1 □ 0 □5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □ 0 □6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □7.一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □9.不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □10.考试不及格 2 □ 1 □ 0 □B 经常偶尔没有11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □12.心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □13.食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 □ 1 □ 0 □15.害怕上学，多方逃避 2 □ 1 □ 0 □16.不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □20.受到重大刺激不激动.不流泪 2 □ 1 □ 0 □C 经常偶尔没有21.心胸狭窄，猜疑 2 □ 1 □ 0 □22.依赖他人 2 □ 1 □ 0 □23.嫉妒他人 2 □ 1 □ 0 □24.胆怯，害羞 2 □ 1 □ 0 □25.自卑，自责 2 □ 1 □ 0 □26.遇事犹豫不决 2 □ 1 □ 0 □27.固执，任性 2 □ 1 □ 0 □28.容易发火 2 □ 1 □ 0 □29.孤僻，不合群 2 □ 1 □ 0 □30.与人对立 2 □ 1 □ 0 □D 经常偶尔没有31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □E 经常偶尔没有41.骂人 2 □ 1 □ 0 □42.搞恶作剧 2 □ 1 □ 0 □43.起哄，无理取闹 2 □ 1 □ 0 □44.打架斗殴 2 □ 1 □ 0 □45.故意破坏 2 □ 1 □ 0 □46.考试作弊 2 □ 1 □ 0 □47.说谎 2 □ 1 □ 0 □48.偷盗 2 □ 1 □ 0 □49.逃学 2 □ 1 □ 0 □50.离家出走 2 □ 1 □ 0 □F 经常偶尔没有51.习惯性眨眼 2 □ 1 □ 0 □52.习惯性皱眉或皱额 2 □ 1 □ 0 □53.习惯性努嘴或嗅鼻 2 □ 1 □ 0 □54.习惯性点头或摇头 2 □ 1 □ 0 □55.习惯性吞咽或打呃 2 □ 1 □ 0 □56.习惯性咳嗽 2 □ 1 □ 0 □57.习惯性耸肩 2 □ 1 □ 0 □58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 □ 1 □ 0 □59.咬指甲 2 □ 1 □ 0 □60.吸烟或饮酒 2 □ 1 □ 0 □G 经常偶尔没有61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 □ 1 □ 0 □62.反复检查作业是否作对了 2 □ 1 □ 0 □63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 □ 1 □ 0 □64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 □ 1 □ 0 □65.注意力不集中，做事有头无尾 2 □ 1 □ 0 □66.上课时小动作多，干扰他人 2 □ 1 □ 0 □67.不合场合，特别好动 2 □ 1 □ 0 □68.做作业时边做边玩 2 □ 1 □ 0 □69.好冲动，行动鲁莽 2 □ 1 □ 0 □70.不知危险，好伤人或自伤 2 □ 1 □ 0 □H 经常偶尔没有71.尿床 2 □ 1 □ 0 □72.口吃 2 □ 1 □ 0 □73.好沉默不语，甚至长时间一言不发 2 □ 1 □ 0 □74.入睡困难 2 □ 1 □ 0 □75.睡觉不安稳，好讲梦话 2 □ 1 □ 0 □76.睡觉时好磨牙 2 □ 1 □ 0 □77.睡觉中突然哭喊，惊叫 2 □ 1 □ 0 □78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆 2 □ 1 □ 0 □79.厌食，偏食或拒食 2 □ 1 □ 0 □80.身体无病却反复呕吐 2 □ 1 □ 0 □《小学生心理健康评定量表》（MHRSP）：MHRSP量表来源自陈永胜（2000）编写的《小学生心理健康丛书──小学生心理诊断》。
学校心理咨询室建设情况检查登记表
首备 功能室
个体 咨询室
心理团 体活动室
硬件
县（市、区）属中小学校心理咨询室建设检查情况登记表
主管领导姓名 组织 机构 心理健康教育教研组成员姓名
心理健康教育是否列入学校总体计划 心理健康教师数量 运行 保障 是否有心理健康教育工作方案、计划、总结 年度用于教研活动和专业培训的经费数 心理健康教师平均咨询时间（人次/每教师） 活动课 开设 心理档 案建设 管理 本学期团体活动室利用时间（课时） 是否有系列心理团体活动课设计方案 本学期开展心理健康普查次数 学生心理电子档案是否建立
心理咨 各功能室每周开放时间（小时） 询室使用 咨询记录是否完整 心理咨询信箱或网络咨询方式 心理健康 学校网页是否增设心理健康专题版块 教育宣传 是否开设心理板报或校内期刊是否增设心理栏目 心理健康文化周（月）活动开展情况 面向学生定期开展的心理健康教育普及讲座次数 心理健康 面向班主任定期开展心理健康教育专题讲座或工作坊次数 常识普及 面向任课教师定期开展心理健康教育普及讲座或工作坊次数 面向家长定期开展的心理健康教育普及讲座或工作坊次数 学生心理社团或兴趣小组个数 心理社团 是否开展校内心理剧 班级男、女生心理委员数量
附件2：
县（市、区）属中小学校心理咨询室建设检查情况登记表
县（市、区）： A级 指标 B级 指标 C级 指标 办公 接待室 D级 指标 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 已建成的 选备功能 室情况 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 通用 设备 专业 设备 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 应有 8 2 6 3 5 4 学校： 检查结果 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 实有 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备Байду номын сангаас所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备 所缺设备
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13.辅助和指导班主任、任课老师、家长开展心理健康教育工作（6分）
刘卫东
14.有针对性地对全校学生开展心理健康普及教育，如开设心理健康教育课、选修课或专题讲座等，组织学生开展各种心理健康教育活动（6分）
许若震
15.通过各种途径向学生和教师宣传心理健康知识（6分）
许若震
16.发挥校园三级心理健康监护网络的作用，对轻度适应不良的学生进行个别或团体咨询（3分）；对特殊学生进行跟踪调查，对个别高危个体做出转介建议，并做好一些因心理障碍而引起的突发事件的应急处理，做好向上级有关部门的上报工作（3分）
6.心理健康教育教师按专业需求做好情况记录及资料保存（5分）
（刘忠民）
7.心理健康教师注重自身成长，加强学习，认真参加相关培训，不断提高自己的素质和业务水平（5分）
（刘忠民）
内部管理
25%
8.心理咨询室的工作有校级领导分工负责（3分），德育处直接领导（2分）
9.有学校心理健康教育工作计划（3分），并纳入学校德育工作计划（2分）；
许若震
人员配备
25%
（刘忠民）
4.咨询室至少配有1个专职心理健康教育教师或两个兼职心理健康教育教师（4分），都具有徐州市中小学心理健康教育教师上岗资格证书或培训证书（4分），心理咨询室工作计入教师工作量（2分）；
（刘忠民）
5.心理健康教育教师恪守职业道德规范，严格按科学态度和专业要求工作（5分）
（刘忠民）
10.心理咨询室有固定开放时间（2分），门口公示开放时间（2分），开放时间每周不少于5小时（5分，每超过两小时另加1分，加满3分为止）
11.心理咨询室制度健全，张贴心理咨询工作守则（3分），考核合理（3分）
工作状况
30%
12.定期向学校提供学生心理健康信息（3分），及时提出改进学校教育工作的意见或建议（3分）
丰县中小学校优秀心理咨询室评估检查表
学校检查时间：年月日
项目ห้องสมุดไป่ตู้
具体内容
自评扣分
原因
场地建设
20%
1.学校心理咨询室有专用场地（3分）；场地安静便捷（2分）
2.咨询室内部功能区划分合理，环境舒适、温馨、宁静（3分）；内部环境布置得当，保密安全（2分）
3.咨询室备有学生心理健康读物（3分），心理测验量表（3分），建立学生心理健康档案（3分），没有对学生产生不良影响的仪器（1分）